Behandlung gynäkologischer Krebsarten – Neuerungen 2017 und 2018

Gynäkologische Krebsarten, also Krebserkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane, bilden bei Frauen die vierthäufigste Krebsgruppe. Durch die heutige Zunahme von Krebsfrüherkennungsmaßnahmen wird jedoch ein Rückgang des Sterberisikos beobachtet. Betrachten wir die neuesten Entwicklungen in der Behandlung gynäkologischer Krebsarten:

1. Bei lokal fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs reicht eine Strahlentherapie zusammen mit Chemotherapie aus (Februar 2018)

Bei Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium ist eine Operation der am besten geeignete Behandlungsansatz. Ist der Tumor auf den Gebärmutterhals begrenzt und kleiner als 4 cm, gilt das Frühstadium als operabel. Bei lokal fortgeschrittenem, nicht operablem Gebärmutterhalskrebs ist die Kombination aus Chemo- und Strahlentherapie eine wirksame Behandlung.

• Symptome des Gebärmutterhalskrebses und stadienabhängige Behandlung (ausführlich)

Eine Studie zur Rolle der Operation bei lokal fortgeschrittener Erkrankung schloss 635 Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs ein. Sie wurden in zwei Gruppen aufgeteilt: Eine erhielt Chemo- und Strahlentherapie, die andere zunächst Chemotherapie und anschließend eine Operation. Nach 5 Jahren Nachbeobachtung war die krankheitsfreie Überlebenszeit unter alleiniger Chemo- und Strahlentherapie besser, während die Gesamtüberlebensraten in beiden Gruppen ähnlich waren (1).

Diese Studie zeigte, dass bei lokal fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs die gleichzeitige Chemo- und Strahlentherapie der richtige Behandlungsansatz ist, den auch wir verfolgen.

2. Bei zunächst nicht operablem Eierstockkrebs ist die erhitzte Chemotherapie im Bauchraum (HIPEC) wirksam (Januar 2018)

Bei Eierstock-, Eileiter- und Bauchfellkrebs, die zu den häufigen Krebserkrankungen der gynäkologischen Organe Eierstöcke, Eileiter, Gebärmutter, Gebärmutterhals und Scheide gehören, ist eine gute Operation die wichtigste Behandlung. Ist die Erkrankung im Bauchraum weit verbreitet, besteht eine Behandlungsmöglichkeit darin, zunächst eine Chemotherapie und anschließend eine Operation durchzuführen. Bei dieser Patientinnengruppe wurde der zusätzliche Nutzen einer während der Operation verabreichten erhitzten Chemotherapie (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, HIPEC) untersucht. Die Studie umfasste über 200 Patientinnen mit Eierstockkrebs im Stadium 3. Sie erhielten zunächst 3 Chemotherapiezyklen und wurden anschließend operiert. Bei Patientinnen, die während der Operation eine HIPEC erhielten, war die krankheitsbedingte Sterberate nach 5 Jahren um %10 niedriger und die krankheitsfreie Überlebenszeit besser (2).

Trotz der positiven Studienergebnisse besteht das wichtigste Problem darin, dass in der klinischen Praxis nur sehr wenige Zentren sowohl über ein auf HIPEC spezialisiertes, „erfahrenes“ Team als auch über die erforderliche technische Unterstützung verfügen.

• Einzelheiten der HIPEC-Studie

3. Bei ausgewählten Patientinnen mit Gebärmutterkrebs im Frühstadium ist ein Erhalt der Fruchtbarkeit möglich (Dezember 2017)

Wird Gebärmutterkrebs, also Endometriumkarzinom, früh erkannt und operiert, werden hohe Erfolgsraten erreicht. Der durch die Gebärmutterentfernung bedingte Verlust der Fruchtbarkeit ist jedoch ein bedeutendes Problem für junge Patientinnen. Die Gebärmutter besitzt Progesteron- Rezeptoren . Studien hatten die Wirksamkeit einer Progesteronbehandlung gezeigt. Beim Vergleich von Patientinnen mit frühem Gebärmutterkrebs unter Progestintherapie mit operierten Patientinnen zeigten sich bei Gebärmutterkrebs im Stadium 1A ähnliche Überlebensraten.

Für junge Patientinnen mit niedriggradigem Gebärmutterkrebs im Stadium 1A kann eine Progesteronbehandlung anstelle einer Operation eine bevorzugte Möglichkeit sein, um die Fruchtbarkeit zu erhalten. Unserer Ansicht nach müssen dafür geeignete Patientinnen sorgfältig ausgewählt und engmaschig überwacht werden.

• Krankheitsstadien und Behandlung bei Gebärmutterkrebs (ausführlich)

4. Das Immuntherapeutikum Pembrolizumab (Ketyruda) zeigte auch bei schwangerschaftsbedingtem gestationellem Trophoblastkrebs Wirksamkeit (Dezember 2017)

Gestationelle Trophoblasterkrankungen sind eine seltene Gruppe schwangerschaftsbedingter Erkrankungen. Sie sprechen auf Chemotherapeutika an; nur sehr selten, bei %0.5 der Patientinnen, entsteht eine Resistenz gegen diese Medikamente. Bei dieser Krebsart ist das für die Wirksamkeit von Immuntherapien wichtige Protein PD-L1 zu über %90 vorhanden. Darauf aufbauende Studien zeigten, dass Pembrolizumab, das durch Aufhebung einer Bremse des Immunsystems wirkt, bei chemotherapieresistentem gestationellem Trophoblastkrebs wirksam ist.

5. Pembrolizumab zeigte Wirksamkeit bei wiederkehrendem oder metastasiertem Gebärmutterhalskrebs (November 2017)

Bei wiederkehrendem oder metastasiertem Gebärmutterhalskrebs sind unsere Behandlungsmöglichkeiten begrenzt. Eine gute Option ist, zur Erstlinienchemotherapie das zielgerichtete antiangiogene , also die Gefäßbildung hemmende Medikament Bevacizumab hinzuzufügen. Bei Patientinnen, deren Erkrankung nach dieser Behandlung wiederkehrt, bleiben die verfügbaren Therapien jedoch unzureichend. In einer Studie mit Pembrolizumab (Handelsname Keytruda), das die Unterdrückung des Immunsystems aufhebt, wurde bei dieser Patientinnengruppe der PD-L1 genannte Biomarker untersucht. Bei Patientinnen, die ihn aufwiesen, betrug die Rate eines Nutzens durch Pembrolizumab %17.

Pembrolizumab wird bereits bei vielen Krebsarten klinisch eingesetzt, darunter Lungenkrebs, malignes Melanom, Nierenzellkarzinom sowie Magen- und Darmkrebs. Mit zunehmender Zahl von Studien zu gynäkologischen Krebsarten scheint es auch dort zum Einsatz kommen zu können.

6. Auch bei Gebärmutterhalskrebs ist die Kombination des zielgerichteten Medikaments Bevacizumab mit Chemotherapie wirksam (November 2017)

Durch die Weiterentwicklung heutiger Früherkennungsverfahren wird Gebärmutterhalskrebs früh diagnostiziert. Dank der Impfung gegen die diesen Krebs verursachende HPV-Infektion ist die Erkrankung in vielen europäischen Ländern sogar sehr selten geworden. Im Land, das den Impfstoff entdeckte, Australien, steht Gebärmutterhalskrebs kurz vor dem vollständigen Verschwinden, so ist es.

Bei der Diagnose sind etwa %15 der Gebärmutterhalskrebserkrankungen metastasiert, und die Möglichkeiten der Chemotherapie sind begrenzt. Eine Studie untersuchte bei Gebärmutterhalskrebs die Wirksamkeit des zielgerichteten Medikaments Bevacizumab (Handelsname Altuzan), das durch Verringerung der Gefäßbildung die Tumorversorgung unterbindet. Die Zugabe von Bevacizumab zur Chemotherapie verlängerte das Gesamtüberleben zusätzlich um 4 Monate.

Bevacizumab wird inzwischen auch bei in den Körper gestreutem oder wiederkehrendem Gebärmutterhalskrebs zusammen mit Chemotherapie eingesetzt.

7. Olaparib erhielt die FDA-Zulassung zur Behandlung von Eierstockkrebs im vierten Stadium oder bei einem Rückfall (August 2017)

Am 17. August 2017 erteilte die US-amerikanische Lebensmittel- und Arzneimittelbehörde FDA die Zulassung für Patientinnen, die zuvor auf eine Platin enthaltende Chemotherapie vollständig oder teilweise angesprochen hatten: Olaparib-Tabletten (Handelsname Lynparza) wurden zur Erhaltungstherapie bei wiederkehrendem Eierstock-, Eileiter- oder Bauchfellkrebs zugelassen. Das BRCA-Gen steht mit der DNA-Reparatur in Zusammenhang.

Bei einer BRCA- Mutation erfolgt die DNA-Reparatur nicht ausreichend und begünstigt dadurch die Krebsentstehung. Erbliche BRCA-Genmutationen bei Eierstockkrebs waren bereits 2014 Anlass für den klinischen Einsatz von Olaparib. In dieser neuen Studie wurde bei Patientinnen, deren Eierstockkrebs eine BRCA-Genveränderung nicht aufwies , gezeigt, dass Olaparib als Erhaltungstherapie nach der Chemotherapie die Zeit bis zum Krankheitsrückfall um den Faktor 2 verlängerte. Aufgrund dieser Studie erteilte die FDA Olaparib die Zulassung zur Erhaltungstherapie bei Eierstockkrebs.

8. Zwei Studien beeinflussen die Entscheidung über eine vorbeugende Behandlung nach einer Operation bei Gebärmutterkrebs (Juni 2017)

Die Gebärmutter hat zwei Schichten: Die innere Schicht heißt Endometrium , während die äußere Muskelschicht als Myometrium bezeichnet wird. Wenn Zellen der Endometriumschicht der Gebärmutter entarten, entsteht Endometriumkrebs . Dies ist die häufigste Krebsart der weiblichen Fortpflanzungsorgane. Wenn von Gebärmutterkrebs gesprochen wird, ist meistens Endometriumkrebs gemeint.

Bei früh diagnostizierten Patientinnen ist die Operation die erste Behandlung. Danach wird für die weitere Therapieplanung die Risikogruppe der Erkrankung bestimmt. Dabei werden drei Gruppen unterschieden: niedriges, mittleres und hohes Risiko.

Hochrisikopatientinnen: Ein seröser oder klarzelliger Typ, ein Erreichen von Gebärmutterhals oder Scheide beziehungsweise ein Überschreiten der Gebärmutter gelten als Hochrisikoerkrankung. Für diese Patientinnen gibt es keinen einheitlichen Ansatz einer vorbeugenden Behandlung. Zur Bestimmung der Behandlung bei diesen Patientinnen mit Hochrisiko-Endometriumkrebs wurden zwei wichtige Studien zur adjuvanten , also vorbeugenden Therapie durchgeführt:

Die erste Studie untersuchte 660 operierte Patientinnen mit Hochrisiko-Endometriumkrebs ohne sichtbaren verbliebenen Tumor. Gefragt wurde, ob für eine vorbeugende, rückfallverringernde Behandlung nach der Operation sowohl Chemo- als auch Strahlentherapie erforderlich sind. Von den Patientinnen erhielten 330 nur eine vorbeugende Strahlentherapie und 330 zusätzlich eine Chemotherapie. Sie wurden im Durchschnitt 60 Monate nachbeobachtet und verglichen. Zwischen alleiniger Strahlentherapie und kombinierter Chemo- und Strahlentherapie gab es weder beim Fünfjahresüberleben noch bei der Zeit bis zum Rückfall einen Unterschied. Die zusätzliche Chemotherapie brachte also keinen zusätzlichen Nutzen. Bei einer erneuten Auswertung nach Krankheitsstadium profitierten Patientinnen im Stadium III am stärksten von der Kombination, mit einem zusätzlichen Nutzen von %11. Bei Hochrisiko-Endometriumkrebs im Frühstadium brachte die zusätzliche Chemotherapie zur Bestrahlung dagegen keinen Nutzen.

Die zweite Studie untersuchte, ob eine zusätzliche Strahlentherapie zur Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenem Endometriumkrebs nützt, das noch nicht in entfernte Organe metastasiert hatte, aber auf benachbarte Lymphknoten übergegangen war. Zwischen alleiniger Chemotherapie und gleichzeitiger Chemo- und Strahlentherapie mit anschließender weiterer Chemotherapie gab es weder beim Überleben noch bei der Zeit bis zum Rückfall einen Unterschied. In der Gruppe mit kombinierter Behandlung waren Rückfälle mit Ausbreitung in entfernte Organe häufiger. Dies ließ uns vermuten, dass Patientinnen unter Bestrahlung möglicherweise nicht ausreichend Chemotherapie erhalten konnten.

Nach den Ergebnissen beider Studien kann bei auf die Gebärmutter begrenztem Krebs, der sie also nicht überschritten und sich nicht auf benachbarte Organe ausgebreitet hat, unter Berücksichtigung der Tumoreigenschaften eine Strahlentherapie allein durchgeführt werden. Hat sich der Tumor jedoch im Bauchraum ausgebreitet, kann die Chemotherapie als vorbeugende Behandlung nach der Operation wirksamer sein. Bei dieser Patientinnengruppe zeigte sich kein Nutzen durch eine zusätzliche Strahlentherapie.

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