გინეკოლოგიური (ქალებისთვის დამახასიათებელი) კიბოს მკურნალობა – სიახლეები 2017 და 2018 წლებში
გინეკოლოგიური (ქალებისთვის დამახასიათებელი, ქალის სასქესო გზების) კიბო ქალებში სიხშირით მეოთხე ადგილზეა კიბოს ჯგუფებს შორის. თუმცა დღეს კიბოს სკრინინგის მეთოდების გავრცელებასთან ერთად სიკვდილის რისკის შემცირება შეინიშნება. გინეკოლოგიური კიბოს მკურნალობის უახლესი მიღწევები ასეთია:
1. ადგილობრივად გავრცელებული საშვილოსნოს ყელის კიბოს დროს ქიმიოთერაპიასთან ერთად სხივური თერაპია საკმარისია (თებერვალი 2018)
თუ საშვილოსნოს ყელის კიბო ადრეულ სტადიაზეა, ოპერაცია მკურნალობის ყველაზე შესაფერისი მიდგომაა. ადრეულ სტადიაზე ოპერაციისთვის შესაფერისად მიიჩნევა სიმსივნე, რომელიც მხოლოდ საშვილოსნოს ყელით შემოიფარგლება და 4 cm-ზე მცირეა. ოპერაციისთვის შეუფერებელი, ადგილობრივად გავრცელებული საშვილოსნოს ყელის კიბოს ეფექტიანი მკურნალობა ქიმიოთერაპიასთან ერთად სხივური თერაპიაა.
ადგილობრივად გავრცელებული დაავადების დროს ოპერაციის როლის შემსწავლელ კვლევაში საშვილოსნოს ყელის კიბოს მქონე 635 პაციენტი ჩართეს. პაციენტები ორ ჯგუფად გაყვეს: ერთს ქიმიოთერაპია და სხივური თერაპია ჩაუტარდა, მეორეს კი ჯერ ქიმიოთერაპია, შემდეგ ოპერაცია. 5-წლიანი დაკვირვების შემდეგ დაავადების გარეშე სიცოცხლის ხანგრძლივობა უკეთესი იყო მხოლოდ ქიმიოთერაპიისა და სხივური თერაპიის ჯგუფში, საერთო გადარჩენის მაჩვენებლები კი ორივე ჯგუფში მსგავსი აღმოჩნდა (1).
ამ კვლევამ აჩვენა, რომ ადგილობრივად გავრცელებული საშვილოსნოს ყელის კიბოს დროს ყველაზე სწორი მიდგომა ქიმიოთერაპიისა და ერთდროული სხივური თერაპიის გამოყენებაა, რასაც ჩვენც მივმართავთ.
2. თავდაპირველად არაოპერაბელური საკვერცხის კიბოს დროს მუცლის ღრუში ცხელი ქიმიოთერაპია (HİPEK) ეფექტიანი მკურნალობის მეთოდია (იანვარი 2018)
საკვერცხის, ფალოპის მილისა და პერიტონეუმის, ანუ მუცლის ფარის, კიბოს დროს, რომლებიც გინეკოლოგიური ორგანოების (საკვერცხეების, ფალოპის მილების, საშვილოსნოს, საშვილოსნოს ყელისა და საშოს) ხშირი სიმსივნეებია, უმთავრესი მკურნალობა კარგად შესრულებული ოპერაციაა. მუცლის ღრუში ფართოდ გავრცელებული დაავადების დროს ერთ-ერთი არჩევანია ჯერ ქიმიოთერაპია, შემდეგ ოპერაცია. ამ ჯგუფში გამოიკვლიეს აღნიშნულ მკურნალობასთან ერთად ოპერაციისას გაცხელებული ქიმიოთერაპიის გამოყენების (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, HIPEC) დამატებითი სარგებელი. კვლევაში 200-ზე მეტი, 3. სტადიის საკვერცხის კიბოს მქონე პაციენტი ჩართეს. მათ ჯერ ქიმიოთერაპიის 3 კურსი ჩაუტარდათ, შემდეგ კი ოპერაცია. ოპერაციისას HIPEC-ის მიმღებ პაციენტებში დაავადებით გამოწვეული 5-წლიანი სიკვდილიანობა %10-ით ნაკლები და დაავადების გარეშე სიცოცხლის ხანგრძლივობა უკეთესი აღმოჩნდა (2).
კვლევის დადებითი შედეგების მიუხედავად, უმთავრესი პრობლემა ისაა, რომ კლინიკურ პრაქტიკაში ძალიან ცოტაა ცენტრი, სადაც HIPEC-ის ჩასატარებლად ერთდროულად ხელმისაწვდომია ამ სფეროში სპეციალიზებული, „გამოცდილი“ გუნდი და ტექნიკური მხარდაჭერა.
3. ადრეული სტადიის საშვილოსნოს კიბოს დროს შერჩეულ პაციენტებში შესაძლებელია ნაყოფიერების შენარჩუნება (დეკემბერი 2017)
საშვილოსნოს (ენდომეტრიუმის) კიბოს ადრეულ ეტაპზე აღმოჩენისა და ოპერაციის ჩატარებისას წარმატების მაჩვენებელი მაღალია. თუმცა საშვილოსნოს ამოღებით გამოწვეული ნაყოფიერების დაკარგვა ახალგაზრდა პაციენტებისთვის მნიშვნელოვანი პრობლემაა. საშვილოსნოში პროგესტერონის რეცეპტორები არსებობს. ჩატარებულ კვლევებში ნაჩვენები იყო პროგესტერონით მკურნალობის ეფექტიანობა. ადრეული სტადიის საშვილოსნოს კიბოს მქონე, პროგესტინით ნამკურნალები და ოპერირებული პაციენტების შედარებისას 1A სტადიის საშვილოსნოს კიბოს დროს მსგავსი გადარჩენა დაფიქსირდა.
ახალგაზრდა პაციენტებისთვის, რომლებსაც 1A სტადიის დაბალი ხარისხის საშვილოსნოს კიბო აქვთ, ნაყოფიერების შესანარჩუნებლად ოპერაციის ნაცვლად პროგესტერონით მკურნალობა შეიძლება არჩეული მეთოდი იყოს. მიგვაჩნია, რომ ამ მიდგომისთვის პაციენტები ყურადღებით უნდა შეირჩეს და მკაცრი მეთვალყურეობა უნდა განხორციელდეს.
4. იმუნოთერაპიულმა პრეპარატმა პემბროლიზუმაბმა (Ketyruda) ეფექტიანობა აჩვენა ორსულობასთან დაკავშირებული გესტაციური ტროფობლასტური კიბოს დროსაც (დეკემბერი 2017)
გესტაციური ტროფობლასტური დაავადებები იშვიათ დაავადებათა ჯგუფია, რომელიც ორსულობასთან კავშირში ვითარდება. ქიმიოთერაპიული პრეპარატების მიმართ მგრძნობიარე ამ დაავადებებში ძალიან იშვიათად (პაციენტთა %0.5-ში) ქიმიოთერაპიის მიმართ რეზისტენტობა ყალიბდება. ამ ტიპის კიბოში იმუნოთერაპიის ეფექტიანობისთვის მნიშვნელოვანი ცილა PD-L1 %90-ზე მეტ შემთხვევაში არსებობს. ამის საფუძველზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ იმუნურ სისტემაზე არსებული მუხრუჭის მოხსნით მოქმედი პრეპარატი პემბროლიზუმაბი ეფექტიანია ქიმიოთერაპიის მიმართ რეზისტენტული გესტაციური ტროფობლასტური კიბოს დროს.
5. პემბროლიზუმაბმა ეფექტიანობა აჩვენა რეციდივირებული (განმეორებული) ან მეტასტაზური საშვილოსნოს ყელის კიბოს დროს (ნოემბერი 2017)
განმეორებითი ან მეტასტაზური საშვილოსნოს ყელის კიბოს დროს მკურნალობის არჩევანი შეზღუდულია. პირველი ხაზის ქიმიოთერაპიასთან ერთად მიზნობრივი ანტიანგიოგენური (სისხლძარღვების წარმოქმნის შემაფერხებელი) ბევაციზუმაბი კარგი არჩევანია, თუმცა ამ მკურნალობის შემდეგ განმეორებითი დაავადების მქონე პაციენტებისთვის ხელმისაწვდომი მკურნალობა არასაკმარისია. იმუნურ სისტემაზე ზეწოლის მოხსნით მოქმედი პრეპარატის, პემბროლიზუმაბის (სავაჭრო სახელი Keytruda), ამ ჯგუფში ჩატარებულ კვლევაში PD-L1-ის სახელით ცნობილი ბიომარკერის მქონე პაციენტებში პემბროლიზუმაბისგან სარგებლის მიღების მაჩვენებელი %17 იყო.
პემბროლიზუმაბი კლინიკურად უკვე გამოიყენება კიბოს მრავალი სახეობის, მათ შორის ფილტვის, ავთვისებიანი მელანომის, თირკმლის უჯრედოვანი კიბოს, კუჭისა და ნაწლავის კიბოს დროს. ქალის სასქესო გზების კიბოს კვლევების ზრდასთან ერთად, როგორც ჩანს, აქაც დამკვიდრდება მისი გამოყენება.
6. ჭკვიანი პრეპარატის, ბევაციზუმაბის, ქიმიოთერაპიასთან ერთად გამოყენება საშვილოსნოს ყელის კიბოს დროსაც ეფექტიანია (ნოემბერი 2017)
დღევანდელი სკრინინგის მეთოდების განვითარების წყალობით საშვილოსნოს ყელის კიბო ადრეულ ეტაპზე დიაგნოსტირდება. მეტიც, ამ კიბოს გამომწვევი HPV ინფექციის საწინააღმდეგო ვაქცინის შემუშავების წყალობით ევროპის მრავალ ქვეყანაში ამ კიბოს სიხშირე ძალიან დაბალია; ვაქცინის აღმომჩენ ქვეყანაში კი ავსტრალიაში საშვილოსნოს ყელის კიბო სრულ გაქრობას უახლოვდებაამგვარია მდგომარეობა.
დიაგნოზის დასმისას საშვილოსნოს ყელის კიბოს დაახლოებით %15 მეტასტაზურია და ქიმიოთერაპიის არჩევანი შეზღუდულია. სიმსივნის კვების შემაფერხებელი, სისხლძარღვების წარმოქმნის შემამცირებელი ჭკვიანი პრეპარატის, ბევაციზუმაბის (სავაჭრო სახელი Altuzan), ეფექტიანობის კვლევაში საშვილოსნოს ყელის კიბოს დროს ქიმიოთერაპიაზე მისი დამატებით საერთო სიცოცხლის ხანგრძლივობა დამატებით 4 თვით გაიზარდა.
ბევაციზუმაბი ახლა ქიმიოთერაპიასთან ერთად გამოიყენება სხეულში გავრცელებული ან განმეორებითი საშვილოსნოს ყელის კიბოს დროსაც.
7. მეოთხე სტადიის ან განმეორებითი საკვერცხის კიბოს მკურნალობისთვის ოლაპარიბმა FDA-ს ნებართვა მიიღო (აგვისტო 2017)
17 აგვისტოს 2017 წელს აშშ-ის სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციამ FDA, ადრე პლატინის შემცველ ქიმიოთერაპიაზე სრული ან ნაწილობრივი პასუხის მქონე, განმეორებითი საკვერცხის, ფალოპის მილის ან პერიტონეუმის (მუცლის ფარის) კიბოს მქონე პაციენტების შემანარჩუნებელი მკურნალობისთვის ოლაპარიბის (სავაჭრო სახელი Lynparza) ტაბლეტები დაამტკიცა. BRCA გენი DNA-ის აღდგენას უკავშირდება.
BRCA მუტაციისდროს DNA-ის აღდგენა საკმარისად ვერ ხდება, რაც საბოლოოდ კიბოს განვითარებას უხსნის გზას. მემკვიდრეობითი BRCA გენეტიკური მუტაციის მქონე საკვერცხის კიბოს პაციენტებში ოლაპარიბი 2014 წელს დამკვიდრდა კლინიკურ პრაქტიკაში. ამ ახალ კვლევაში კი BRCA გენეტიკური ცვლილების არმქონე საკვერცხის კიბოს პაციენტებში ქიმიოთერაპიის შემდეგ შემანარჩუნებელმა ოლაპარიბმა დაავადების განმეორებამდე დრო 2-ჯერ გაახანგრძლივა. ამ კვლევის საფუძველზე FDA-მ ოლაპარიბი საკვერცხის კიბოს შემანარჩუნებელი მკურნალობისთვის დაამტკიცა.
8. ორი კვლევა, რომლებიც საშვილოსნოს კიბოს დროს ოპერაციისშემდგომი დამცავი მკურნალობის გადაწყვეტილებაზე მოქმედებს (ივნისი 2017)
საშვილოსნოს ორი შრე აქვს: შიდა შრეს ენდომეტრიუმი ეწოდება, ხოლო გარე, კუნთოვან შრეს მიომეტრიუმი ეწოდება. საშვილოსნოს ენდომეტრიუმის შრის უჯრედების კიბოდ გარდაქმნის შედეგად ენდომეტრიუმის კიბო ვითარდება. ეს ქალის რეპროდუქციული ორგანოების ყველაზე ხშირი კიბოა. საშვილოსნოს კიბოში უმეტესად სწორედ ენდომეტრიუმის კიბო იგულისხმება.
ადრეულ ეტაპზე დიაგნოზირებული პაციენტებისთვის პირველი მკურნალობა ოპერაციაა. ოპერაციის შემდეგ მკურნალობის დაგეგმვის მიზნით განისაზღვრება დაავადების რისკის ჯგუფი ეს რისკი სამ ჯგუფად ფასდება: დაბალი, საშუალო და მაღალი რისკი.
მაღალი რისკის პაციენტები: სეროზული ან ნათელუჯრედოვანი ტიპის, საშვილოსნოს ყელამდე ან საშომდე (სამშობიარო გზამდე) მისული ან საშვილოსნოს ფარგლებს გაცდენილი დაავადება მაღალი რისკისად მიიჩნევა. ამ პაციენტების დამცავ მკურნალობაში ერთიანი მიდგომა არ არსებობს. სწორედ ამ მაღალი რისკის ენდომეტრიუმის კიბოს მქონე პაციენტებისთვის მისაცემი ადიუვანტური (დამცავი) მკურნალობის ფორმის განსაზღვრისთვის ჩატარებული ორი მნიშვნელოვანი კვლევა ასეთია:
პირველ კვლევაში შეფასდა ოპერირებული, ხილული სიმსივნის გარეშე დარჩენილი მაღალი რისკის ენდომეტრიუმის კიბოს მქონე 660 პაციენტი. კვლევა ამოწმებდა, საჭიროა თუ არა ამ კიბოს დროს ოპერაციის შემდეგ დამცავი, ანუ რეციდივის შემამცირებელი მიზნით გამოყენებული ქიმიოთერაპიისა და სხივური თერაპიის ორივეს ჩატარება. პაციენტთაგან 330-ს მხოლოდ დამცავი სხივური თერაპია ჩაუტარდა, ხოლო 330-ს სხივური თერაპია და ქიმიოთერაპია ერთად. პაციენტები საშუალოდ 60 თვის განმავლობაში დაკვირვებით შეადარეს. ხუთწლიანი გადარჩენისა და დაავადების განმეორებამდე დროის მხრივ სხივური თერაპიისა და სხივური თერაპია-ქიმიოთერაპიის ჯგუფებს შორის განსხვავება ვერ გამოვლინდა. ანუ სხივურ თერაპიაზე ქიმიოთერაპიის დამატებას დამატებითი სარგებელი არ ჰქონდა. სტადიის მიხედვით ხელახალმა შეფასებამ აჩვენა, რომ კომბინაციით ყველაზე მეტად III სტადიის პაციენტები სარგებლობდნენ (დამატებით %11-ის წვლილით). მაღალი რისკის ადრეული სტადიის ენდომეტრიუმის კიბოს დროს კი სხივურ თერაპიაზე ქიმიოთერაპიის დამატება სასარგებლო არ აღმოჩნდა.
მეორე კვლევაში შეამოწმეს სხივური თერაპიის დამატების სარგებელი ქიმიოთერაპიაზე ადგილობრივად შორსწასული ენდომეტრიუმის კიბოს დროს, რომელიც შორეულ ორგანოებში არ მეტასტაზირებულა, მაგრამ მიმდებარე ლიმფურ კვანძებში გავრცელდა. კვლევაში მხოლოდ ქიმიოთერაპიის მიმღებთა და ერთდროული ქიმიოთერაპია-სხივური თერაპიის შემდეგ ქიმიოთერაპიის გამგრძელებელთა შორის სიცოცხლის ხანგრძლივობისა და რეციდივამდე დროის მხრივ განსხვავება ვერ გამოვლინდა. სხივურ თერაპიასთან ერთად ქიმიოთერაპიის ჯგუფში შორეულ ორგანოებში გავრცელებით რეციდივი უფრო ხშირი იყო. ამან გვაფიქრებინა, რომ მიზეზი შესაძლოა სხივური თერაპიის მიმღებებისთვის ქიმიოთერაპიის არასაკმარისი მიწოდება იყოს.
ამ ორი კვლევის შედეგების მიხედვით, თუ კიბო საშვილოსნოთი შემოიფარგლება, მის ფარგლებს არ გასცდენია და მეზობელ ორგანოებში არ გავრცელებულა, სიმსივნის თავისებურებების გათვალისწინებით სხივური თერაპია შეიძლება დამოუკიდებლად ჩატარდეს. თუმცა მუცლის ღრუში სიმსივნის გავრცელებისას ოპერაციისშემდგომ დამცავ მკურნალობად ქიმიოთერაპია შესაძლოა უფრო ეფექტიანი იყოს, ხოლო ამ ჯგუფში სხივური თერაპიის დამატება სარგებელს არ იძლეოდეს.
წყაროები
Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Radical Surgery Versus Concomitant Chemotherapy and Radiotherapy in Patients With Stage IB2, IIA, or IIB Squamous Cervical Cancer: A Randomized Controlled Trial.
J Clin Oncol. 2018.
2. van Driel WJ, Koole SN, Sikorska K et al.
Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Ovarian Cancer.
N Engl J Med. 2018.
3. Ruiz MP, Huang Y, Hou JY, et al.
All-cause mortality in young women with endometrial cancer receiving progesterone therapy.
Am J Obstet Gynecol. 2017.
4. Ghorani E, Kaur B, Fisher RA, et al.
Pembrolizumab is effective for drug-resistant gestational trophoblastic neoplasia.
Lancet. 2017.
5. Frenel JS, Le Tourneau C, O'Neil B, et al.
Safety and Efficacy of Pembrolizumab in Advanced, Programmed Death Ligand 1-Positive Cervical Cancer: Results From the Phase Ib KEYNOTE-028 Trial.
J Clin Oncol 2017.
6. Tewari KS, Sill MW, Penson RT, et al.
Bevacizumab for advanced cervical cancer: final overall survival and adverse event analysis of a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial (Gynecologic Oncology Group 240).
Lancet 2017.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.