درمان سرطان‌های زنان ـ تازه‌های 2017 و 2018
سرطان‌های زنان چهارمین گروه شایع سرطان در زنان هستند، اما امروزه با افزایش روش‌های غربالگری سرطان کاهش خطر مرگ مشاهده می‌شود. اگر به تازه‌ترین پیشرفت‌های درمان سرطان‌های زنان نگاه کنیم:
1. در سرطان دهانه رحم موضعی پیشرفته، پرتودرمانی همراه شیمی‌درمانی کافی است (فوریه 2018)
اگر سرطان دهانه رحم زودرس باشد، جراحی مناسب‌ترین رویکرد است. وقتی تومور فقط به دهانه رحم محدود و کوچک‌تر از 4 cm باشد، برای عمل مناسب تلقی می‌شود. در سرطان موضعی پیشرفته نامناسب برای جراحی، درمان مؤثر شیمی‌درمانی همراه پرتودرمانی است.
در مطالعه بررسی جایگاه جراحی در بیماری موضعی پیشرفته، 635 بیمار سرطان دهانه رحم وارد شدند. در دو گروه، یکی شیمی‌درمانی و پرتودرمانی و دیگری ابتدا شیمی‌درمانی و سپس جراحی گرفت. پس از 5 سال پیگیری، مدت زندگی بدون بیماری در دریافت‌کنندگان فقط شیمی‌درمانی و پرتودرمانی بهتر بود، اما بقای کلی دو گروه مشابه بود (1).
این مطالعه نشان داد شیمی‌درمانی هم‌زمان با پرتودرمانی، که رویکرد ما نیز هست، درست‌ترین درمان سرطان دهانه رحم موضعی پیشرفته است.
2. شیمی‌درمانی گرم داخل شکم (HIPEC) در سرطان تخمدانِ در ابتدا نامناسب برای جراحی، مؤثر است (ژانویه 2018)
در سرطان‌های تخمدان، لوله فالوپ و صفاق که از سرطان‌های شایع اعضای زنان (تخمدان‌ها، لوله‌های فالوپ، رحم، دهانه رحم و واژن) هستند، مهم‌ترین درمان جراحی خوب است. در بیماری گسترده داخل شکم، شیمی‌درمانی اولیه و سپس جراحی یک گزینه است. در این گروه، فایده افزودن شیمی‌درمانی گرم حین جراحی (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, HIPEC) بررسی شد. بیش از 200 بیمار سرطان تخمدان مرحله 3 وارد مطالعه شدند. ابتدا 3 دوره شیمی‌درمانی و سپس جراحی انجام شد؛ در دریافت‌کنندگان HIPEC هنگام عمل، مرگ ناشی از بیماری در 5 سال %10 کمتر و زندگی بدون بیماری بهتر بود (2).
با وجود نتایج مثبت، مهم‌ترین مشکل تعداد بسیار کم مراکز دارای تیم متخصص و «باتجربه» همراه پشتیبانی فنی برای اجرای HIPEC در کار بالینی است.
3. حفظ باروری در بیماران منتخب سرطان رحم زودرس ممکن است (دسامبر 2017)
با شناسایی زودرس سرطان رحم (آندومتر) و جراحی، موفقیت بالا حاصل می‌شود. اما از دست‌رفتن باروری بر اثر برداشتن رحم برای بیماران جوان مشکل مهمی است. در رحم، پروژسترون دارای گیرنده‌های اختصاصی است. مطالعات اثربخشی درمان پروژسترون را نشان داده بودند. مقایسه بیماران سرطان رحم زودرس دریافت‌کننده پروژستین با جراحی‌شدگان نشان داد در مرحله 1A بقای مشابه دارند.
برای بیماران جوان با سرطان رحم مرحله 1A و درجه پایین، پروژسترون به جای جراحی می‌تواند روش ترجیحی حفظ باروری باشد. معتقدیم بیماران باید با دقت انتخاب و به‌شدت پیگیری شوند.
4. داروی ایمنی‌درمانی پمبرولیزوماب (Ketyruda) در سرطان تروفوبلاستیک بارداری نیز مؤثر بود (دسامبر 2017)
بیماری‌های تروفوبلاستیک بارداری گروهی نادر مرتبط با بارداری هستند. در این بیماری‌های حساس به شیمی‌درمانی، مقاومت بسیار نادر (%0.5 بیماران) ایجاد می‌شود. در این نوع سرطان، برای اثربخشی ایمنی‌درمانی‌ها پروتئین مهم PD-L1 در بیش از %90 وجود دارد. بر همین اساس، مطالعات نشان داد پمبرولیزوماب که ترمز دستگاه ایمنی را برمی‌دارد، در سرطان تروفوبلاستیک بارداری مقاوم به شیمی‌درمانی مؤثر است.
5. پمبرولیزوماب در سرطان دهانه رحم عودکرده یا متاستاتیک مؤثر بود (نوامبر 2017)
در نوع عودکرده یا متاستاتیک سرطان دهانه رحم گزینه‌های درمان محدودند. افزودن داروی هدفمند ضدانژیوژنی (مهارکننده رگ‌زایی) بواسیزوماب به شیمی‌درمانی خط اول گزینه خوبی است، اما درمان بیماران عودکرده پس از آن ناکافی است. مطالعه پمبرولیزوماب (نام تجاری Keytruda)، داروی رفع‌کننده سرکوب دستگاه ایمنی، در این گروه برای بیماران دارای PD-L1 به‌عنوان زیست‌نشانگر نشان داد میزان سودبردن از پمبرولیزوماب در بیماران دارای این نشانگر %17 است.
پمبرولیزوماب در سرطان‌های متعددی مانند ریه، ملانوم بدخیم، سلول کلیوی، معده و روده وارد کاربرد بالینی شده است. با افزایش مطالعات سرطان زنان، ظاهراً در این زمینه نیز استفاده خواهد شد.
6. مصرف داروی هوشمند بواسیزوماب همراه شیمی‌درمانی در سرطان دهانه رحم نیز مؤثر است (نوامبر 2017)
با توسعه روش‌های غربالگری امروز، سرطان دهانه رحم زود تشخیص داده می‌شود. حتی با واکسن ساخته‌شده علیه عامل آن، یعنی عفونت HPV ، میزان این سرطان در بسیاری از کشورهای اروپا بسیار پایین است؛ در کشور کشف‌کننده واکسن، یعنی استرالیا، سرطان دهانه رحم در آستانه ریشه‌کنی کامل استدر حال حاضر.
هنگام تشخیص، حدود %15 سرطان‌های دهانه رحم متاستاتیک‌اند و گزینه‌های شیمی‌درمانی محدود است. در مطالعه بواسیزوماب (نام تجاری Altuzan)، داروی هوشمند مهارکننده تغذیه تومور با کاهش رگ‌زایی، افزودن آن به شیمی‌درمانی 4 ماه دیگر به بقای کلی کمک کرد.
بواسیزوماب اکنون همراه شیمی‌درمانی در سرطان دهانه رحم منتشرشده در بدن یا عودکرده نیز استفاده می‌شود.
7. اولاپاریب برای درمان سرطان تخمدان مرحله چهارم یا عودکرده تأییدیه FDA گرفت (اوت 2017)
در 17 اوت 2017، اداره غذا و داروی آمریکا، FDA، برای بیمارانی که قبلاً پلاتین در شیمی‌درمانی حاوی این ماده پاسخ کامل یا نسبی داده و سرطان تخمدان، لوله فالوپ یا صفاق عودکرده داشتند، قرص اولاپاریب (نام تجاری Lynparza) را برای درمان نگهدارنده تأیید کرد. ژن BRCA با ترمیم DNA مرتبط است.
BRCA جهشباعث ناکافی‌شدن ترمیم DNA و در نتیجه بازشدن راه سرطان می‌شود. ارثی بودن جهش BRCA در بیماران سرطان تخمدان، از سال 2014 کاربرد بالینی اولاپاریب را ممکن کرده بود. در مطالعه تازه، برای سرطان تخمدان که تغییر ژنتیکی BRCA را ندارد ، اولاپاریب به‌عنوان درمان نگهدارنده پس از شیمی‌درمانی، زمان تا عود را 2 برابر کرد. FDA بر اساس این مطالعه درمان نگهدارنده با اولاپاریب را تأیید کرد.
8. دو مطالعه مؤثر بر تصمیم درمان محافظتی پس از جراحی سرطان رحم (ژوئن 2017)
رحم دو لایه دارد: لایه داخلی آندومتر نام دارد و لایه بیرونی عضلانی، میومتر نامیده می‌شود. سرطانی‌شدن سلول‌های لایه آندومتر رحم موجب سرطان آندومتر می‌شود که شایع‌ترین سرطان اعضای تولیدمثلی زنان است. منظور از سرطان رحم اغلب سرطان آندومتر است.
در بیماران زودتشخیص‌داده‌شده، نخستین روش درمان جراحی است. پس از عمل برای برنامه درمان، گروه خطر بیماری مشخص و در سه گروه کم، متوسط و پرخطر ارزیابی می‌شود.
بیماران پرخطر: نوع سروزی یا سلول روشن، رسیدن به دهانه رحم یا واژن، یا عبور از رحم، بیماری پرخطر تلقی می‌شود. برای درمان محافظتی این بیماران رویکرد یگانه‌ای وجود ندارد. در این سرطان آندومتر پرخطر برای تعیین شکل درمان کمکی (محافظتی) دو مطالعه مهم انجام شد:
در نخستین مطالعه، 660 بیمار سرطان آندومتر پرخطر جراحی‌شده بدون سرطان قابل‌مشاهده ارزیابی شدند. پرسش این بود که آیا پس از جراحی، برای محافظت و کاهش عود به هر دو شیمی‌درمانی و پرتودرمانی نیاز است. از این افراد 330 نفر فقط پرتودرمانی و 330 نفر ترکیب آن با شیمی‌درمانی گرفتند. با میانگین پیگیری 60 ماه مقایسه شدند. از نظر بقای پنج‌ساله و زمان تا عود، تفاوتی میان گروه‌ها نبود؛ یعنی افزودن شیمی‌درمانی فایده اضافی نداشت. در ارزیابی بر اساس مرحله، بیشترین فایده ترکیب در مرحله III بود (با %11 کمک اضافی). در بیماران پرخطر زودرس، افزودن شیمی‌درمانی به پرتودرمانی سودی نشان نداد.
مطالعه دوم در سرطان آندومتر موضعی پیشرفته، یعنی بدون متاستاز دوردست اما با درگیری غدد لنفاوی اطراف، فایده افزودن پرتودرمانی به شیمی‌درمانی را بررسی کرد. میان دریافت‌کنندگان فقط شیمی‌درمانی و کسانی که پس از شیمی‌پرتودرمانی هم‌زمان با شیمی‌درمانی ادامه دادند، در بقا و زمان تا عود تفاوتی نبود. عود با انتشار دوردست در گروه ترکیبی بیشتر بود. این احتمال را مطرح کرد که بیماران پرتودرمانی‌شده شیمی‌درمانی کافی نگرفته باشند.
بر اساس دو مطالعه، اگر سرطان به رحم محدود و از آن خارج نشده یا به عضو مجاور گسترش نیافته باشد، با توجه به ویژگی تومور، پرتودرمانی را می‌توان به‌تنهایی داد. اما در انتشار داخل شکم، دیدیم شیمی‌درمانی ممکن است درمان محافظتی مؤثرتری پس از جراحی باشد و افزودن پرتودرمانی در این گروه فایده‌ای ندارد.
منابع
Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Radical Surgery Versus Concomitant Chemotherapy and Radiotherapy in Patients With Stage IB2, IIA, or IIB Squamous Cervical Cancer: A Randomized Controlled Trial.
J Clin Oncol. 2018.
2. van Driel WJ, Koole SN, Sikorska K et al.
Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Ovarian Cancer.
N Engl J Med. 2018.
3. Ruiz MP, Huang Y, Hou JY, et al.
All-cause mortality in young women with endometrial cancer receiving progesterone therapy.
Am J Obstet Gynecol. 2017.
4. Ghorani E, Kaur B, Fisher RA, et al.
Pembrolizumab is effective for drug-resistant gestational trophoblastic neoplasia.
Lancet. 2017.
5. Frenel JS, Le Tourneau C, O'Neil B, et al.
Safety and Efficacy of Pembrolizumab in Advanced, Programmed Death Ligand 1-Positive Cervical Cancer: Results From the Phase Ib KEYNOTE-028 Trial.
J Clin Oncol 2017.
6. Tewari KS, Sill MW, Penson RT, et al.
Bevacizumab for advanced cervical cancer: final overall survival and adverse event analysis of a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial (Gynecologic Oncology Group 240).
Lancet 2017.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.