Jinekolojik (Kadınlara Özgü) Kanserlerin Tedavisi – Yenilikler 2017 ve 2018

Jinekolojik (kadınlara özgü, kadın yolu) kanserler, kadınlarda en sık karşılaşılan dördüncü kanser grubu olmakla birlikte günümüzde kanser tarama yöntemlerinin artmasıyla birlikte ölüm riskinde azalma gözlenmektedir. Jinekolojik kanserlerin tedavisinde son gelişmelere bakacak olursak;

1. Bölgesel İlerlemiş Serviks (Rahim Ağzı) Kanserinde Kemoterapi ile Birlikte Radyoterapi Yeterlidir (Şubat 2018)

Rahim ağzı kanseri eğer erken evrede ise operasyon en uygun tedavi yaklaşımıdır. Erken evreyi tümör sadece rahim ağzında sınırlı ve 4 cm’den küçükse ameliyat için uygun bulunur. Ameliyat için uygun olmayan bölgesel ilerlemiş rahim ağzı kanserinde etkili tedavi yöntemi kemoterapi ile birlikte radyoterapidir.

• Rahim ağzı kanseri belirtileri ve evrelerine göre tedavisi (detaylı)

Bölgesel ilerlemiş hastalığı olanlarda ameliyatın yerini araştıran bir çalışmaya 635 rahim ağzı kanserli hasta alındı. Hastalar iki guruba ayrılarak bir gruba kemoterapi ve ışın tedavisi verilirken diğer guruba önce kemoterapi sonrasında operasyon uygulandı. 5 yıllık takip sonrası hastalıksız yaşam süresi sadece kemoterapi ve radyoterapi alanlarda daha iyi iken genel yaşam oranları her iki grupta da benzer bulunmuş (1).

Bu çalışma bizim de yaklaşımımız olan bölgesel ilerlemiş Rahim ağzı kanserinde kemoterapi eş zamanlı radoterapi kullanımının en doğru tedavi yaklaşımı olduğunu ortaya koydu.

2. Başlangıçta Ameliyata Uygun Olmayan Over Kanserinde Karın İçi Sıcak Kemoterapi (HİPEK) Etkili Bir Tedavi Yöntemidir (Ocak 2018)

Jinekolojik organların (overler, fallop tüler, rahim, rahim ağzı ve vajen) sık görülen kanserinden olan over (yumurtalık), fallop tüp (yumurta kanalı) ve karın zarı periton kanserinde en önemli tedavi yöntemi iyi bir ameliyattır. Hastalık karın içinde yaygın olduğunda öncelikle kemoterapi verip sonrasında ameliyatın uygulanması bir tedavi seçeneğidir. Bu hasta gurubunda bu tedavilere ek olarak ameliyat sırasında ısıtılmış kemoterapinin uygulamasının (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, HIPEC) katkısı araştırıldı. Yapılan çalışmaya 200’ün üstünde 3. evre over kanserli hasta alındı. Öncelikle 3 kür kemoterapi verilip sonrasında operasyona alınan hastalardan ameliyat sırasında HIPEC uygulananlarda hastalığa bağlı 5 yıllık ölüm oranının %10 daha az olduğu ve hastalıksız yaşam süresinin daha iyi olduğu görüldü (2).

Çalışmanın olumlu sonuçlarına rağmen en önemli problem klinik pratikte HIPEC yapabilecek bu alanda uzmanlaşmış, "deneyimli" ekibin ve teknik desteğin bir arada olduğu merkezlerin sayısını çok az olmasıdır.

• HİPEK çalışmasını detayları

3. Erken Evre Rahim Kanserinde Seçilmiş Hastalarda Doğurganlığın Korunması Mümkün (Aralık 2017)

Rahim (endometrium) kanseri erken dönemde yakalanıp operasyon uygulanınca yüksek oranda başarı sağlanıyor. Fakat beraberinde rahmin alınmasına bağlı doğurganlık kaybı genç hastalar içi önemli bir problem. Rahimde progesteron reseptörleri mevcuttur. Yapılan çalışmaşlarda progesteron tedavisinin etkili olduğu gösterilmişti. Erken evre rahim kanseri olan progestin tedavisi alan hastalarla ameliyat olan hastalar karşılaştırıldığında evre 1A rahim kanserinde benzer yaşam oranına sahip olduğu gözlendi.

Genç, evre 1A ve düşük dereceli rahim kanserli hastalar için doğurganlığı koruyabilmek için ameliyat yerine progesteron tedavileri tercih edilebilcek yöntem. Bu duruma uygunluk için hastaların iyi seçilmesi ve sıkı takip edilmesi gerektiği kanısındayız.

• Rahim kanserinde hastalık evreleri ve tedavisi (detaylı)

4. İmmmünterapi İlacı Pembrolizumab (Ketyruda) Gebelik İlişkili Kanser Olan Gestasyonel Trofoblastik Kanserde de Etkinliğini Gösterdi (Aralık 2017)

Gestasyonel trofoblastik hastalıklar gebelik ilişkili olarak gelişen nadir görülen bir hastalık gurubudur. Kemoterapi ilaçlarına duyarlı olan bu hastalıklarda çok nadiren (%0.5 hastada) kemoterapi ilaçlarına direnç gelişir. Bu kanser türünde immünoterapilerin etkinliği için önemli olan PD-L1 isimli protein %90’nın üstünde mevcuttur. Bundan yola çıkılarak yapılan çalısmalarda immün sistem üzerindeki freni kaldırarak etki eden pembrolizumab ilacının kemoterapiye direnç kazanmış gestasyonel trofoblastik kanserde etkili olduğu gösterildi.

5. Pembrolizumab Nüks (Tekrar) Etmiş veya Metastatik Rahim Ağzı Kanserinde Etkinliğini Gösterdi (Kasım 2017)

Tekarlamış veya metastatik rahim ağzı kanserinde tedavi seçeneklerimiz kısıtlıdır. İlk seri kemterapinin yanına hedefe yönelik anti-anjiojenik (damarlanmayı engelleyici) bevasizumab iyi bir tedavi seçeneği olmakla birlikte bu tedavi sonrası tekrarlayan hastalar verecek tedaviler yetersiz kalmaktadır. İmmün sistem üzerindeki baskıyı ortadan kaldırarak etki eden ilaçlardan olan pembrolizumabın (piyasa adı Keytruda) bu hasta gurubunda yapılan çalışması PD-L1 denilen biyobelirteci var olan hastalarda pembrolizumabdan fayda görme oranı %17 olarak belirlendi.

Pembrolizumab akciğer, malign melanoma, böbrek hücreli kanser, mide, barsak kanseri gibi pek çok kanser türünde klinik kullanıma girmiştir. Kadın yolu kanseri ile ilgili çalışmalar arttıkça burda da kullanıma girecek gibi.

6. Akıllı İlaç Bevasizumabın Kemoterapi ile Birlikte Kullanımı Rahim Ağzı Kanserinde de Etkilidir (Kasım 2017)

Rahim ağzı kanseri günümüz tarama yöntemlerinin geliştirilmesiyle erken dönemde tanı konur. Hatta bu kansere yol açan HPV infeksiyonuna karşı geliştirilen aşı sayesinde Avrupada bir çok ülkede bu kanserle karşılaşma oranı çok düşüktür, hatta aşıyı keşfeden ülke Avustralya'da rahim ağzı kanseri tamamen bitmek üzeredir.

Tanı anında rahim azğı kanserlerinin %15 kadarı metastatiktir ve kemoterapi seçenekleri kısıtlıdır. Damarlanmayı azaltarak tümörün beslenmesini engelleyen akıllı ilaçlardan bevasizumabın (piyasa adı Altuzan), rahim ağzı kanserindeki etkinliğini araştıran bir çalışmada kemoterapiye bevasizumabın eklenmesiyle ek 4 aylık bir genel yaşam süresine katkı sağlandığı gösterildi.

Bevasizumab artık vücuda sirayet etmiş veya hastalığı tekrarlamış rahim ağzı kanserinde de kemoterapi ile birlikte kullanıma girmiştir.

7. Dördüncü Evre veya Tekrarlayan Over Kanseri Tedavisinde Olaparib FDA Onayı Aldı (Ağustos 2017)

17 Ağustos 2017'de, ABD Gıda ve İlaç Dairesi FDA, daha önce platin içeren kemoterapiye tam veya kısmi yanıt vermiş, tekrarlayan over (kadın yumurtalık), fallop tüpü veya peritoneal (karın zarı) kanserli hastaların devam (idame) tedavisinde olaparib (piyasa adı Lynparza) tabletlerine onay verdi. BRCA geni DNA tamiri ile ilişkilidir.

BRCA mutasyonunda DNA tamiri yeterince olmaz ve sonuçta kanserleşmenin önünü açar. Kalıtsal BRCA genetik mutasyonu olan over kanserli hastalarda 2014’de olaparib klinik kullanıma girmişti. Bu yeni çalışmada ise BRCA genetik değişikliğini içermeyen over kanserli hastalarda kemoterapi sonrası verilen devam tedavisi olarak olaparibin hastalık tekraryana kadar geçen süreyi 2 kat uzattığı gösterildi. FDA bu çalışmaya dayanarak Over kanserinde devam tedavisinde olaparibe onay verdi.

8. Rahim Kanserinde Ameliyat Sonrası Koruyucu Tedavi Kararını Etkileyen iki Çalışma (Haziran 2017)

Rahmin iki katmanı vardır: iç katmanı endometrium olarak adlandırılırken dış katman kas tabakası olan myometrium olarak adlandırılır. Rahmin endometrium tabakasındaki hücrelerin kanserleşmesi sonucu endometrium kanseri gelişir ve bu kanser, en sık görülen kadın üreme organı kanseridir. Rahim kanseri denilince, kast edilen çoğu zaman endometrium kanseridir.

Erken dönemde tanı konulan hastalarda ilk tedavi yöntemi ameliyattır. Ameliyat sonrasında hastanın tedavi planlaması için hastalık risk grubu belirlenir. Bu risk grubu düşük, orta ve yüksek risk olarak üç grupta değerlendirilir.

Yüksek riskli hastalar: seröz veya berrak hücreli tipse, servikse, vajene (doğum yolu) ulaşmışsa veya uterus aşmışsa yüksek riskli hastalık olarak değerlendirilir. Bu hastalara koruyucu tedavide tek bir yaklaşım yok. İşte bu yüksek riskli endometrium kanserli hastalara verilecek adjuvan (koruyucu) tedavi şeklini belirlemek amacıyla yapılan iki önemli çalışma:

İlk çalışmada ameliyat olmuş gözle görünür kanseri kalmayan yüksek riskli endometrium kanserli 660 hasta değerlendirildi. Çalışmada bu kanser türünde ameliyat sonrası koruyucu yani yineleme azaltıcı amaçlı kullanılan kemoterapi ve radyoterapinin her ikisine de ihtiyaç olup oladığı sorgulandı. Bu hastalardan 330 hastaya sadece koruyucu radyoterapi verilirken 330 hastaya koruyucu radyoterapi ve kemoterapi birlikte verildi. Hastalar ortalama 60 ay takip edilerek karşılaştırıldı. Beş yıllık yaşam süresi ve hastalığın tekrarlamasına kadar geçen süre açısından radyoterapi ve radyoterapi-kemoterapiyi birlikte alan gruplar arasında bir farklılık saptanmadı. Yani radyoterapiye kemoterapi ilave etmenin ek bir yararı olmadığı gözlendi. Hastalık evresine göre tekrar değerlendirildiğinde kemoterapi ve radyoterapinin birlikte kullanımının en fazla fayda sağladığı hasta grubunun evre III hastalar (ek %11’lik katkı ile) olduğu görüldü. Yüksek riskli ve erken evre endometrium kanserli hastalarda ise kemoterapinin radyoterapiye ilave edilmesinin bir yarar sağlamadığını ortaya koydu.

İkinci çalışma ise bölgesel olarak ileri evre diyebileceğimiz, yani uzak organlara metastaz yapmamış ancak çevre lenf bezlerine sirayet etmiş endometrium kanserinde kemoterapiye radyoterapinin ilave edilmesinin yararı sorgulandı. Yapılan çalışmada sadece kemoterapi alanlar ile eş zamanlı kemoterapi ve radyoterapi uygulanım sonrası kemoterapi ile devam eden hastaların yaşam süresi ve hastalığın tekrarlamasına kadar geçen süre açısından bir farklılık saptanmadı. Radyoterapi ile birlikte kemoterapi alan grupta uzak organlara yayılım ile hastalık yenilemesi daha sık bulundu. Bu durum bize, ışın tedavisi alan hastalara kemoterapinin yeterince verilememesi ile ilişkili olabileceğini düşündürdü.

Yapılan iki çalışmanın sonucuna göre, eğer kanser rahim içine sınırlı ise, yani rahimi aşmamış ve komşu organlara yayılmamış ise tümör karekteri de göz önüne alınarak radyoterapi tek başına uygulanabilir. Ancak tümör karın içinde yayılım göstermiş ise ameliyat sonrası koruyucu tedavi olarak kemoterapinin daha etkili olabileceğini, bu hasta grubunda radyoterapinin ilave edilmesinin yararının olmayacağını gördük.

• Kadınların bilmesi gereken 10 kanser belirtisi