Helicobacter pylori 2026: Warum die klassische Tripeltherapie nicht mehr die erste Wahl ist? – Ein NEJM-Überblicksartikel

Das Bakterium, das die Lehre vom sterilen Magen widerlegte: 40 Jahre H. pylori – Erfolge und neue Herausforderungen

Helicobacter pylori (H. pylori) ist ein Bakterium, das im Magen von etwa 44 % aller Erwachsenen weltweit lebt und die wichtigste vermeidbare Ursache für Magenkrebs darstellt. Mehr als 40 Jahre nach seiner Entdeckung wurde am 22. Oktober 2026 im New England Journal of Medicine eine umfassende Übersichtsarbeit veröffentlicht, zu deren Autoren auch Nobelpreisträger Barry Marshall gehört, der das Bakterium mitentdeckt hat. Die Arbeit betont: Wegen zunehmender Antibiotikaresistenzen wird die jahrzehntelang eingesetzte klassische Tripeltherapie nicht mehr empirisch empfohlen; im Vordergrund stehen die Bismut-Quadrupeltherapie und die hochdosierte Dualtherapie mit starken Säureblockern, und die Therapie sollte möglichst anhand einer antimikrobiellen Resistenztestung ausgewählt werden. In diesem Beitrag ordnen wir die Übersichtsarbeit zusammen mit den Resistenzdaten aus der Türkei ein. Die Vorbeugung von Magenkrebs durch die H.-pylori-Therapie und das erhöhte Magenkrebsrisiko bei erblicher Veranlagung und gleichzeitiger H.-pylori-Infektion haben wir bereits an anderer Stelle behandelt.

Warum ist das Thema wichtig?

Magenkrebs tritt weltweit jährlich bei rund 968.000 Menschen auf und ist für den Verlust von etwa 660.000 Menschenleben verantwortlich; sowohl bei der Inzidenz als auch bei der Mortalität steht er an fünfter Stelle (Geschichte und Bedeutung des Magenkrebses). An der Entstehung der allermeisten Nicht-Kardia-Magenkarzinome ist H. pylori beteiligt. Andere Risikofaktoren wie Rauchen und eine salzreiche Ernährung sind ebenfalls bedeutsam, ihr Einfluss bleibt jedoch hinter dem von H. pylori zurück. Die Weltgesundheitsorganisation stufte H. pylori 1994 als gesichertes Humankarzinogen (Gruppe 1) ein.

Die Türkei gehört zu den Ländern mit der höchsten H.-pylori-Prävalenz, und Magenkrebs ist dort nach wie vor häufig und wird meist erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert; die Neuerungen in seiner Behandlung haben wir in unserem Beitrag zur ESMO-Leitlinie 2026 beschrieben. Gleichzeitig wird es von Jahr zu Jahr schwieriger, das Bakterium zu eradizieren: Mit steigender Antibiotikaresistenz sinkt der Erfolg älterer Therapien, und unnötiger Antibiotikaeinsatz verstärkt die Resistenz weiter. Die Wahl der richtigen Therapie ist daher sowohl für die einzelne Patientin bzw. den einzelnen Patienten als auch für die öffentliche Gesundheit von Bedeutung.

Was ist Helicobacter pylori?

Helicobacter pylori ist ein spiralförmiges Bakterium, das im Magenschleim lebt. Es wird meist vor dem 10. Lebensjahr innerhalb der Familie übertragen und bleibt ohne Behandlung lebenslang bestehen. Die meisten Infizierten haben keine Beschwerden; das Bakterium kann jedoch eine chronische Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, ein MALT-Lymphom des Magens und Magenkrebs verursachen. Es lässt sich einfach mit einem Atem- oder Stuhltest nachweisen.

Meilensteine aus 40 Jahren

Wie überlebt das Bakterium im Magen und wie macht es krank?

Das saure Milieu des Magens (pH etwa 2) lässt die meisten Mikroorganismen nicht überleben. H. pylori dagegen neutralisiert mit dem von ihm gebildeten Enzym Urease die umgebende Säure und schafft sich so einen bewohnbaren Raum; mit seinen Geißeln und seiner Spiralform durchdringt es die zähe Schleimschicht und heftet sich an die Magenzellen. Das Bakterium, das sich seit mehr als 100.000 Jahren gemeinsam mit dem Menschen entwickelt, hat zudem zahlreiche Strategien entwickelt, um sich dem Immunsystem zu entziehen: Es verändert die Lipidstruktur seiner Zellwand, um Immunrezeptoren zu umgehen, ahmt Blutgruppenantigene nach und unterdrückt die T-Zell-Antwort.

• CagA: Ein Protein, das das Bakterium über ein „nadelartiges“ Sekretionssystem in die Magenzelle injiziert. Es stört die Zell-Zell-Verbindungen, regt die Zellteilung an und trägt über DNA-Schäden zur Krebsentstehung bei.
• VacA: Ein Toxin, das in der Zelle Vakuolen bildet und den programmierten Zelltod (Apoptose) auslöst; es schwächt außerdem die Immunantwort.
• ADP-Heptose und HtrA: Zwei in den letzten Jahren beschriebene Faktoren. ADP-Heptose verstärkt Entzündung und DNA-Schäden; eine bestimmte HtrA-Variante (S171L) ist mit einem erhöhten Magenkrebsrisiko verbunden.

Welche Erkrankungen verursacht es?

Bei allen Infizierten entsteht eine chronisch-aktive Gastritis, die meisten haben jedoch keinerlei Beschwerden. Bei einem Teil entwickeln sich folgende Krankheitsbilder:

• Ulkus: Betrifft die Gastritis vor allem den Magenausgang (Antrum), ist das Zwölffingerdarmgeschwür häufiger. Schmerzmittel (NSAR) und Acetylsalicylsäure erhöhen das Ulkusrisiko zusätzlich.
• Magenkrebs: Haben sich Gastritis und Atrophie auf den Magenkörper (Korpus) ausgebreitet, steigt das Magenkrebsrisiko.
• MALT-Lymphom des Magens: Eine seltene Lymphomform, die sich im Frühstadium allein durch die H.-pylori-Therapie zurückbilden kann.
• Extragastrale Erkrankungen: Ein Zusammenhang mit Eisenmangelanämie und Immunthrombozytopenie ist bekannt. Ein Zusammenhang mit Herz-Kreislauf-, neurologischen und Stoffwechselerkrankungen ist dagegen umstritten.

Der Weg zum Magenkrebs: die Correa-Kaskade

Der Magenkrebs vom intestinalen Typ, also das Adenokarzinom des Magens, entsteht in einem stufenweisen Prozess, der mit der H.-pylori-Infektion beginnt und sich über Jahrzehnte erstreckt. Die Bezeichnungen dieser Stufen tauchen häufig in Pathologieberichten auf.

Wie häufig ist H. pylori?

Laut einer Metaanalyse von 2024, die 1.748 Studien aus 111 Ländern auswertete, sank die H.-pylori-Prävalenz bei Erwachsenen zwischen 1980 und 2022 von 52,6 % auf 43,9 %; bei Kindern und Jugendlichen zeigte sich kein signifikanter Rückgang. Am höchsten ist die Prävalenz in Afrika und im östlichen Mittelmeerraum (etwa 53 %), am niedrigsten in Europa (etwa 40 %). In der Türkei ergab die nationale TURHEP-Studie 2003–2004 mit Harnstoff-Atemtest bei 4.622 Erwachsenen eine Prävalenz von 82,5 %.

Das Bakterium wird meist in der Kindheit, vor allem vor dem 10. Lebensjahr, innerhalb der Familie übertragen. Deshalb bleibt das Risiko bei Menschen, die aus Regionen mit hoher Prävalenz eingewandert sind, über viele Jahre erhöht. Dass die Magenkrebsinzidenz in Ostasien am höchsten ist, wird zum Teil mit den dort verbreiteten, virulenteren Bakterienstämmen erklärt.

Beugt die Eradikation des Bakteriums Magenkrebs vor?

Ja. Das ist inzwischen durch randomisierte Studien belegt:

• Erstgradig Verwandte: In einer doppelblinden Studie aus Südkorea (NEJM, 2020) an 1.676 H.-pylori-positiven erstgradig Verwandten von Magenkrebspatienten sank die Magenkrebsinzidenz bei den Behandelten nach einer medianen Nachbeobachtung von 9,2 Jahren im Vergleich zu Placebo um mehr als die Hälfte.
• Nach Therapie eines Magenfrühkarzinoms: Nach endoskopischer Entfernung eines Magenfrühkarzinoms senkte die H.-pylori-Therapie das Risiko für einen neuen Tumor im Magen.
• Auf Bevölkerungsebene: Auf den taiwanischen Matsu-Inseln sank die H.-pylori-Prävalenz durch ein bevölkerungsweites Screen-and-Treat-Programm von 64,2 % auf 15 %, und die Magenkrebsinzidenz ging um 53 % zurück.

Ein wichtiger Punkt: Selbst in der Therapiegruppe gelang die Eradikation nur bei 70 % der Teilnehmenden, und 5 der 10 Karzinome in der Therapiegruppe traten bei Personen auf, bei denen das Bakterium nicht eradiziert worden war. Der Nutzen hängt also davon ab, dass das Bakterium tatsächlich beseitigt wird – deshalb ist der Kontrolltest nach der Therapie so entscheidend. Obwohl Atrophie und intestinale Metaplasie als irreversibel gelten, zeigen neuere Studien, dass die Therapie das Risiko auch bei Patientinnen und Patienten mit diesen fortgeschrittenen Läsionen senkt; der Nutzen nimmt jedoch mit dem Alter ab. Bekannt ist zudem, dass H. pylori das Magenkrebsrisiko bei Trägerinnen und Trägern erblicher Veränderungen in DNA-Reparaturgenen sehr deutlich erhöht.

Wer sollte getestet werden? Drei Screening-Strategien

Welche Tests werden eingesetzt?

Warum ist die Therapie schwieriger geworden?

Die Ende der 1990er-Jahre entwickelte 7-tägige Tripeltherapie (ein Protonenpumpenhemmer, PPI, zur Unterdrückung der Magensäure + Clarithromycin + Amoxicillin) eradizierte das Bakterium anfangs bei über 90 % der Behandelten und war von 1997 bis 2007 weltweiter Standard. Mit der zunehmenden Clarithromycin-Resistenz ab den 2000er-Jahren sank der Erfolg; die Therapiedauer wurde zunächst auf 10–14 Tage verlängert, später wurde empfohlen, die clarithromycinhaltige Tripeltherapie nicht ohne Resistenztestung einzusetzen. Laut einer Metaanalyse von 2018, die 178 Studien aus 65 Ländern auswertete, liegt die Resistenz gegen Clarithromycin, Levofloxacin und Metronidazol in nahezu allen WHO-Regionen über 15 %.

Eine Metaanalyse von 20 Studien aus der Türkei (2005–2020) ergab eine Clarithromycin-Resistenz von 26,7 % und eine Levofloxacin-Resistenz von 19,6 %. Diese Raten zeigen, dass clarithromycin- oder levofloxacinhaltige Therapien in der Türkei ohne Resistenztestung nicht die erste Wahl sein sollten. Die Resistenz gegen Amoxicillin und Tetracyclin ist dagegen sowohl in der Türkei als auch weltweit niedrig; diese beiden Antibiotika bilden heute die Grundlage der empfohlenen Therapien.

Aktuelle Therapieoptionen

Die Bismut-Quadrupeltherapie ist bei etwa 90 % der therapietreuen Patientinnen und Patienten erfolgreich und wird durch Clarithromycin- oder Levofloxacin-Resistenz nicht beeinträchtigt; die vielen Tabletten und das komplizierte Einnahmeschema erschweren jedoch die Adhärenz. Übelkeit, Schwindel, metallischer Geschmack und Bauchschmerzen sind häufig; die Schwarzfärbung des Stuhls ist durch Bismut bedingt und harmlos. Schwere Nebenwirkungen, die zum Therapieabbruch führen, sind selten. Konkomitante, sequenzielle und Hybridtherapien werden nicht mehr als erste Wahl empfohlen, da sie ein unnötiges Antibiotikum enthalten.

Bei der hochdosierten Dualtherapie wird für Amoxicillin meist 3-mal täglich 1 g empfohlen; die Autoren der Übersichtsarbeit schlagen dagegen eine gewichtsadaptierte Dosis von 50 mg/kg pro Tag, aufgeteilt auf 3–4 Einzelgaben, vor. Für Patientinnen und Patienten mit Penicillinallergie zeigte eine aktuelle randomisierte Studie, dass eine 14-tägige Dualtherapie aus Vonoprazan + Tetracyclin ebenso wirksam wie die Bismut-Quadrupeltherapie und dabei besser verträglich sein könnte.

Antimikrobielle Resistenztestung: das ideale Vorgehen

H. pylori ist eine Infektionskrankheit, und wie bei anderen Infektionen sollte die Therapie idealerweise anhand einer Resistenztestung ausgewählt werden. Der Maastricht-VI/Florenz-Konsens von 2022 empfiehlt eine routinemäßige Resistenztestung bereits vor der Erstlinientherapie.

• Kultur: Das Bakterium wird aus einer endoskopischen Biopsie oder aus Magensaft angezüchtet, der mit einem geschluckten Faden gewonnen wird; die einzige Methode, die die Empfindlichkeit gegenüber allen Antibiotika zeigen kann.
• Molekulare Tests (PCR, Sequenzierung): Benötigen keine Kultur; sie sind aus Biopsie, Paraffinblock, Magensaft oder Stuhl möglich. Kommerzielle Kits erkennen Clarithromycin- und Levofloxacin-Resistenzen mit einer Genauigkeit von 96–99 %.
• In der Praxis: Aus Kosten- und logistischen Gründen ist die Testung nicht bei allen Patientinnen und Patienten möglich. Die Übersichtsarbeit empfiehlt, bei einer aus anderem Grund geplanten Endoskopie eine Resistenztestung aus der Biopsie durchzuführen. Wird die Bismut-Quadrupeltherapie gewählt, ist eine Resistenztestung in der Regel nicht nötig.

Was bringt die Zukunft?

Starke Säureblocker (P-CAB)

Kaliumkompetitive Säureblocker wie Vonoprazan hemmen die Säure stärker und schneller (innerhalb eines Tages) als herkömmliche PPI. Dass eine Dualtherapie mit nur einem Antibiotikum (Amoxicillin) so wirksam ist, zeigt, welche Rolle die Säuresuppression für den Therapieerfolg spielt. Ob kurze 7-tägige Therapien mit P-CAB ebenso wirksam sein können wie 14-tägige, wird derzeit untersucht.

Neues Antibiotikum: Rifasutenizol

Rifasutenizol, ein neues Antibiotikum, das an der RNA-Polymerase des Bakteriums angreift, erwies sich in der doppelblinden Phase-3-Studie EVEREST-HP aus China (697 Patientinnen und Patienten) in der Erstlinientherapie als nicht unterlegen (Nichtunterlegenheit) gegenüber der Vergleichstherapie.

Zu beachten ist: Der Vergleichsarm war nicht die klassische Therapie aus Bismut, Tetracyclin und Metronidazol, sondern ein Regime mit Bismut und Clarithromycin, und 41 % der Studienteilnehmenden hatten eine Clarithromycin-Resistenz. Das Medikament ist außerhalb Chinas noch nicht zugelassen.

Impfstoffe, Nanotherapie und Probiotika

• Impfstoff: Trotz jahrzehntelanger Forschung gibt es keinen Impfstoff mit nachgewiesener Wirksamkeit. Vielversprechend sind Impfstoffe, die an den Strategien des Bakteriums zur Immunevasion ansetzen, insbesondere an seiner veränderten Zellwandstruktur (Lipopolysaccharid).
• Nanotherapien: Nanopartikel, die den Wirkstoff direkt zur Magenschleimhaut transportieren, befinden sich im Laborstadium.
• Probiotika: Ihr Einfluss auf den Eradikationserfolg und auf die Darmmikrobiota ist unklar und wird weiter untersucht.

Wie ist die Übersichtsarbeit einzuordnen?

Stärken

• Von führenden Fachleuten des Gebiets verfasst; behandelt Geschichte, Krankheitsmechanismen, Screening und Therapie gemeinsam und im Licht aktueller Leitlinien.
• Legt großen Wert auf Antimicrobial Stewardship („5D“: Diagnose, Medikament, Dosis, Dauer, ggf. Deeskalation) und auf die Resistenztestung.
• Bietet einen praktischen, gut umsetzbaren Therapiealgorithmus.

Einschränkungen

• Resistenzdaten sind regional: Die Resistenzraten in der Tabelle stammen aus dem asiatisch-pazifischen Raum. Für die Türkei wurden niedrigere Resistenzen gegen Metronidazol und Levofloxacin berichtet; allerdings stammen auch die türkischen Daten überwiegend aus einzelnen Zentren und sind älter.
• Die Leitlinien unterscheiden sich: Die Rifabutin-Tripeltherapie wird in den USA als Erstlinien-, in Europa als Rescue-Therapie empfohlen; Vonoprazan ist in vielen Ländern (einschließlich der Türkei) nicht routinemäßig verfügbar.
• Die gewichtsadaptierte Amoxicillin-Dosis ist ein Vorschlag der Autoren und noch kein Leitlinienstandard.
• Interessenkonflikte: Der Autor Francis Mégraud gab an, für die Firma Phathom, die Vonoprazan in den USA vermarktet, beratend und für den Probiotikahersteller Biocodex als Referent tätig gewesen zu sein sowie dem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens anzugehören. Die beiden anderen Autoren gaben keine Verbindungen zur pharmazeutischen Industrie an.

Was bedeutet das für die Praxis?

• Ein positives Ergebnis erfordert eine Therapie: Auch ohne Beschwerden sollte jede Person mit nachgewiesener H.-pylori-Infektion behandelt werden, sofern keine Gegenanzeigen bestehen.
• Die klassische Tripeltherapie ist nicht mehr erste Wahl: Ohne Resistenztestung sollte in der Türkei die Bismut-Quadrupeltherapie (oder, bei fehlender Penicillinallergie, die hochdosierte Dualtherapie) bevorzugt werden; die Dauer sollte 14 Tage betragen.
• Ein Kontrolltest ist unerlässlich: Frühestens 4 Wochen nach Therapieende (und mindestens 2 Wochen nach Absetzen der Säureblocker) sollte der Eradikationserfolg mit einem Atem- oder Stuhltest bestätigt werden.
• Dasselbe Antibiotikum nicht wiederholen: Nach einer erfolglosen Therapie sollten insbesondere Clarithromycin und Levofloxacin nur nach Resistenztestung erneut eingesetzt werden.
• An die Familie denken: Erstgradig Verwandte von Magenkrebspatienten sollten getestet werden; auch im selben Haushalt lebende Angehörige von Infizierten können untersucht werden.
• Überwachung bei fortgeschrittenen Läsionen: Bei ausgedehnter Atrophie oder intestinaler Metaplasie kann auch nach erfolgreicher Eradikation eine regelmäßige endoskopische Überwachung erforderlich sein.

Praktische Hinweise für Patientinnen, Patienten und Angehörige

• Brechen Sie die H.-pylori-Therapie nicht vorzeitig ab; nehmen Sie die Medikamente in der empfohlenen Anzahl und Dauer ein. Nebenwirkungen sind meist leicht und vorübergehend.
• Lassen Sie frühestens 4 Wochen nach Therapieende einen Kontrolltest durchführen; Magenmittel müssen Sie gegebenenfalls 2 Wochen vor dem Test absetzen.
• Teilen Sie Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt mit, welche Medikamente Sie bereits gegen H. pylori eingenommen haben und ob Sie eine Penicillinallergie haben.
• Wenn in Ihrer Familie Magenkrebs aufgetreten ist, lassen Sie sich testen; die Behandlung der Infektion ist auch wichtig, um das Übertragungsrisiko für Ihre Kinder zu senken.
• Nehmen Sie bei Sodbrennen nicht über längere Zeit eigenständig Medikamente ein; diese können den H.-pylori-Test falsch negativ ausfallen lassen.
• Mit dem Rauchen aufzuhören, weniger Salz zu verwenden und sich gesund zu ernähren, senkt das Magenkrebsrisiko zusätzlich.

Häufig gestellte Fragen

Muss Helicobacter pylori auch ohne Beschwerden behandelt werden?

Ja. Nach den aktuellen Konsensempfehlungen ist H. pylori eine übertragbare Infektionskrankheit, und jede infizierte Person sollte auch ohne Beschwerden behandelt werden, sofern keine Gegenanzeigen bestehen. Die Therapie senkt das Risiko für Ulkus und Magenkrebs.

Welche Medikamente werden zur H.-pylori-Therapie eingesetzt?

Heute am häufigsten empfohlen ist die 10- bis 14-tägige Bismut-Quadrupeltherapie aus einem Säureblocker, Bismut, Tetracyclin und Metronidazol. Liegt keine Penicillinallergie vor, ist auch eine 14-tägige Dualtherapie aus hochdosiertem Säureblocker und Amoxicillin eine Option. Die klassische Tripeltherapie mit Clarithromycin sollte nur eingesetzt werden, wenn eine Resistenztestung sie als geeignet ausweist.

Beugt die H.-pylori-Therapie Magenkrebs vor?

Sie senkt das Risiko deutlich. In einer randomisierten Studie an Angehörigen von Magenkrebspatienten senkte die Therapie die Magenkrebsinzidenz von 2,7 % auf 1,2 %. Der Nutzen ist am größten, wenn vor Entstehung einer Atrophie und in jüngerem Alter behandelt wird.

Ist nach der Therapie ein Kontrolltest notwendig?

Ja. Frühestens 4 Wochen nach Therapieende sollte mit einem Harnstoff-Atemtest oder einem Stuhl-Antigentest geprüft werden, ob das Bakterium beseitigt ist. Ein Bluttest ist dafür nicht geeignet.

Glossar

Eradikation

Vollständige Beseitigung des Bakteriums aus dem Magen.

PPI (Protonenpumpenhemmer)

Medikamente, die die Magensäure unterdrücken (z. B. Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol).

P-CAB (kaliumkompetitiver Säureblocker)

Neue Wirkstoffklasse, die die Säure schneller und stärker hemmt als PPI (z. B. Vonoprazan).

Bismut-Quadrupeltherapie

Therapie aus Säureblocker, Bismut, Tetracyclin und Metronidazol.

Antimikrobielle Resistenztestung

Labortest, der zeigt, gegen welche Antibiotika das Bakterium resistent ist.

Atrophische Gastritis

Rückgang der Magendrüsen infolge einer langjährigen Entzündung.

Intestinale Metaplasie

Ersatz von Magenzellen durch darmtypische Zellen; eine Vorläuferveränderung des Magenkrebses.

MALT-Lymphom

Lymphomform, die vom lymphatischen Gewebe der Magenschleimhaut ausgeht und häufig mit H. pylori zusammenhängt.