Helicobacter pylori 2026: De ce terapia triplă clasică nu mai este prima alegere? Recenzie NEJM

Bacteria care a contrazis ideea stomacului steril: 40 de ani de progrese și noi provocări în infecția cu H. pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) este o bacterie care trăiește în stomacul a aproximativ 44% dintre adulții din lume și reprezintă cea mai importantă cauză prevenibilă a cancerului gastric. La peste 40 de ani de la descoperirea sa, pe 22 octombrie 2026 a fost publicat în New England Journal of Medicine un articol de sinteză amplu, printre ai cărui autori se numără și laureatul Nobel Barry Marshall, unul dintre cei care au descoperit bacteria. Sinteza subliniază că, din cauza rezistenței tot mai mari la antibiotice, tripla terapie standard folosită ani la rând nu mai este recomandată empiric, că terapia cvadruplă cu bismut și terapia duală în doze mari, asociată cu un inhibitor puternic al secreției acide, au devenit opțiunile principale și că, ori de câte ori este posibil, tratamentul trebuie ales pe baza testării sensibilității la antimicrobiene. În acest articol analizăm sinteza împreună cu datele de rezistență din Turcia. Am discutat anterior despre prevenirea cancerului gastric prin tratamentul H. pylori și despre riscul crescut de cancer gastric atunci când predispoziția ereditară se asociază cu H. pylori.

De ce este important acest subiect?

Cancerul gastric este diagnosticat anual la aproximativ 968.000 de persoane din întreaga lume fiind asociat cu aproximativ 660.000 de pierderi de vieți omenești; ocupă locul cinci atât ca incidență, cât și ca mortalitate (istoria și importanța cancerului gastric). H. pylori are un rol în apariția marii majorități a cancerelor gastrice non-cardiale. Alți factori de risc, precum fumatul și alimentația bogată în sare, sunt și ei importanți, dar efectul lor este mai mic decât cel al H. pylori. În 1994, Organizația Mondială a Sănătății a clasificat H. pylori drept carcinogen uman cert (grupa 1).

Turcia este una dintre țările cu cea mai mare prevalență a H. pylori, iar cancerul gastric rămâne un cancer frecvent, diagnosticat de cele mai multe ori în stadiu avansat; noutățile terapeutice sunt prezentate în articolul nostru despre ghidul ESMO 2026. Pe de altă parte, eradicarea bacteriei devine an de an mai dificilă: pe măsură ce rezistența la antibiotice crește, eficacitatea schemelor vechi scade, iar utilizarea inutilă a antibioticelor amplifică și mai mult rezistența. De aceea, alegerea tratamentului corect contează atât pentru pacient, cât și pentru sănătatea publică.

Ce este Helicobacter pylori?

Helicobacter pylori este o bacterie spiralată care trăiește în mucusul gastric. Se transmite de obicei înainte de vârsta de 10 ani, în cadrul familiei, și, netratată, persistă toată viața. Majoritatea persoanelor infectate nu au simptome; bacteria poate însă provoca gastrită cronică, ulcer gastric și duodenal, limfom MALT gastric și cancer gastric. Se depistează ușor printr-un test respirator sau un test din materii fecale.

Repere din ultimii 40 de ani

Cum supraviețuiește bacteria în stomac și cum produce boală?

Mediul acid al stomacului (pH de aproximativ 2) nu permite supraviețuirea majorității microbilor. H. pylori își creează însă un spațiu locuibil neutralizând aciditatea din jur cu ajutorul enzimei urează, iar prin flageli și forma sa spiralată traversează stratul gros de mucus și aderă la celulele gastrice. Evoluând alături de om de peste 100.000 de ani, bacteria a dezvoltat și numeroase mecanisme de a se ascunde de sistemul imunitar: își modifică structura lipidică a peretelui celular pentru a scăpa de receptorii imuni, mimează antigenele de grup sanguin și inhibă răspunsul limfocitelor T.

• CagA: Proteină pe care bacteria o injectează în celula gastrică printr-un sistem de secreție asemănător unui „ac”. Perturbă joncțiunile intercelulare, stimulează diviziunea celulară și produce leziuni ale ADN-ului, contribuind la apariția cancerului.
• VacA: Toxină care formează vacuole în celulă și declanșează apoptoza (moartea celulară programată); de asemenea, slăbește răspunsul imun.
• ADP-heptoza și HtrA: Doi factori identificați în ultimii ani. ADP-heptoza amplifică inflamația și leziunile ADN-ului; o anumită variantă a HtrA (S171L) se asociază cu un risc crescut de cancer gastric.

Ce boli provoacă?

Toate persoanele infectate dezvoltă gastrită cronică activă, însă majoritatea nu au niciun simptom. La o parte dintre ele apar însă următoarele afecțiuni:

• Ulcerul: Când gastrita afectează predominant porțiunea de ieșire a stomacului (antrul), ulcerul duodenal este mai frecvent. Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) și a aspirinei crește suplimentar riscul de ulcer.
• Cancerul gastric: Dacă gastrita și atrofia s-au extins la corpul gastric, riscul de cancer gastric crește.
• Limfomul MALT gastric: Tip rar de limfom care, în stadiu incipient, poate regresa doar prin tratamentul H. pylori.
• Boli extragastrice: Este cunoscută asocierea cu anumite afecțiuni, precum anemia feriprivă și trombocitopenia imună. Relația cu bolile cardiovasculare, neurologice și metabolice rămâne însă controversată.

Drumul spre cancerul gastric: cascada Correa

Cancerul gastric de tip intestinal, adică adenocarcinomul gastric, se dezvoltă printr-un proces în etape care începe cu infecția cu H. pylori și durează zeci de ani. Denumirile acestor etape apar frecvent în rapoartele de anatomie patologică.

Cât de răspândit este H. pylori?

Conform unei meta-analize din 2024 care a inclus 1.748 de studii din 111 țări, prevalența H. pylori la adulți a scăzut între 1980 și 2022 de la 52,6% la 43,9%; la copii și adolescenți nu s-a observat o scădere semnificativă. Prevalența cea mai mare se înregistrează în regiunile Africii și Mediteranei de Est (aproximativ 53%), iar cea mai mică în Europa (aproximativ 40%). În Turcia, studiul național TURHEP, efectuat în 2003–2004 prin test respirator cu uree la 4.622 de adulți, a constatat o prevalență de 82,5%.

Bacteria se transmite de regulă în copilărie, mai ales înainte de vârsta de 10 ani, în cadrul familiei. De aceea, la persoanele care emigrează din regiuni cu prevalență ridicată, riscul rămâne crescut mulți ani. Faptul că incidența cancerului gastric este cea mai mare în Asia de Est se explică parțial prin agresivitatea mai mare a tulpinilor bacteriene de acolo.

Previne eradicarea bacteriei cancerul gastric?

Da. Acest lucru a fost deja demonstrat prin studii randomizate:

• Rudele de gradul I: Într-un studiu dublu-orb efectuat în Coreea de Sud la 1.676 de rude de gradul I H. pylori-pozitive ale pacienților cu cancer gastric (NEJM, 2020), la cei care au primit tratament incidența cancerului gastric s-a redus cu peste jumătate față de placebo, după o urmărire mediană de 9,2 ani.
• După tratamentul cancerului gastric incipient: După rezecția endoscopică a unui cancer gastric incipient, tratamentul H. pylori a redus riscul apariției unui nou cancer în stomac.
• La nivel populațional: Pe Insulele Matsu din Taiwan, printr-un program de screening și tratament în masă, prevalența H. pylori a scăzut de la 64,2% la 15%, iar incidența cancerului gastric s-a redus cu 53%.

Un aspect important: chiar și în grupul tratat, eradicarea a fost obținută doar la 70% dintre pacienți, iar 5 dintre cele 10 cancere din grupul tratat au apărut la pacienții la care bacteria nu a putut fi eradicată. Cu alte cuvinte, beneficiul depinde de eliminarea efectivă a bacteriei; de aceea testul de control după tratament este esențial. Deși atrofia și metaplazia intestinală au fost considerate ireversibile, studiile recente arată că tratamentul reduce riscul și la pacienții cu aceste leziuni avansate; beneficiul scade însă odată cu înaintarea în vârstă. Se știe, de asemenea, că la purtătorii unor variante ereditare în genele de reparare a ADN-ului, H. pylori crește foarte marcat riscul de cancer gastric.

Cine ar trebui testat? Trei strategii de screening

Ce teste se folosesc?

De ce a devenit tratamentul mai dificil?

Tripla terapie de 7 zile dezvoltată la sfârșitul anilor 1990 (un inhibitor al pompei de protoni, PPI, care reduce aciditatea gastrică + claritromicină + amoxicilină) eradica inițial bacteria la peste 90% dintre pacienți și a fost standardul mondial între 1997 și 2007. Începând cu anii 2000, odată cu creșterea rezistenței la claritromicină, eficacitatea a scăzut; durata tratamentului a fost mai întâi prelungită la 10–14 zile, iar apoi s-a recomandat ca tripla terapie cu claritromicină să nu fie administrată fără testarea sensibilității. Potrivit unei meta-analize din 2018 care a inclus 178 de studii din 65 de țări, rezistența la claritromicină, levofloxacină și metronidazol depășește 15% în aproape toate regiunile Organizației Mondiale a Sănătății.

O meta-analiză a 20 de studii efectuate în Turcia între 2005 și 2020 a găsit o rezistență la claritromicină de 26,7% și o rezistență la levofloxacină de 19,6%. Aceste valori arată că, în Turcia, schemele care conțin claritromicină sau levofloxacină nu ar trebui să fie prima opțiune în absența testării sensibilității. Rezistența la amoxicilină și tetraciclină este însă scăzută, atât în Turcia, cât și la nivel mondial; aceste două antibiotice constituie astăzi baza tratamentelor recomandate.

Opțiunile terapeutice actuale

Terapia cvadruplă cu bismut are succes la aproximativ 90% dintre pacienții care respectă tratamentul și nu este influențată de rezistența la claritromicină sau levofloxacină; numărul mare de medicamente și schema complicată de administrare îngreunează însă aderența. Greața, amețeala, gustul metalic și durerea abdominală sunt frecvente; înnegrirea scaunului se datorează bismutului și este inofensivă. Reacțiile adverse grave care să impună oprirea tratamentului sunt rare. Terapiile concomitentă, secvențială și hibridă nu mai sunt recomandate ca primă alegere, deoarece conțin un antibiotic inutil.

În terapia duală în doze mari, pentru amoxicilină se recomandă de obicei 1 g de 3 ori pe zi; autorii sintezei propun însă o doză ajustată la greutate de 50 mg/kg/zi, împărțită în 3–4 prize. La pacienții alergici la penicilină, un studiu randomizat recent a arătat că terapia duală de 14 zile cu vonoprazan + tetraciclină poate fi o opțiune la fel de eficientă ca terapia cvadruplă cu bismut și mai bine tolerată.

Testarea sensibilității la antimicrobiene: abordarea ideală

H. pylori este o boală infecțioasă și, ca în cazul altor infecții, tratamentul ar trebui, ideal, ales pe baza testării sensibilității. Consensul Maastricht VI/Florence din 2022 recomandă testarea de rutină a sensibilității chiar înaintea primului tratament.

• Cultura: Bacteria este cultivată dintr-o biopsie endoscopică sau din sucul gastric recoltat cu ajutorul unui fir înghițit; este singura metodă care poate arăta sensibilitatea la toate antibioticele.
• Testele moleculare (PCR, secvențiere): Nu necesită cultură; pot fi efectuate din biopsie, bloc de parafină, suc gastric sau materii fecale. Kiturile comerciale detectează rezistența la claritromicină și levofloxacină cu o acuratețe de 96–99%.
• În practică: Din motive de cost și logistică, nu poate fi aplicată la fiecare pacient. Sinteza recomandă ca, la pacienții care urmează să facă endoscopie din alt motiv, testarea sensibilității să fie efectuată din biopsie. Dacă se alege terapia cvadruplă cu bismut, testarea sensibilității nu este de obicei necesară.

Ce aduce viitorul?

Inhibitori puternici ai secreției acide (P-CAB)

Blocanții acizi competitivi cu potasiul, precum vonoprazanul, inhibă secreția acidă mai puternic și mai rapid (în decurs de o zi) decât PPI-urile clasice. Faptul că terapia duală cu un singur antibiotic (amoxicilină) este atât de eficientă arată rolul supresiei acide în succesul tratamentului. Se cercetează dacă tratamentele scurte de 7 zile cu P-CAB pot fi la fel de eficiente ca cele de 14 zile.

Un antibiotic nou: rifasutenizolul

Rifasutenizolul, un antibiotic nou care țintește enzima ARN-polimerază a bacteriei, a demonstrat non-inferioritatea față de tratamentul comparator la primul tratament în studiul dublu-orb de fază 3 EVEREST-HP (697 de pacienți), efectuat în China.

Un aspect de reținut: brațul comparator nu a fost terapia clasică cu bismut-tetraciclină-metronidazol, ci o schemă care conținea bismut și claritromicină, iar 41% dintre pacienții din studiu aveau rezistență la claritromicină. Medicamentul nu este încă aprobat în afara Chinei.

Vaccin, nanoterapie și probiotice

• Vaccinul: În ciuda deceniilor de cercetare, nu există un vaccin cu eficacitate dovedită. Vaccinurile care țintesc mecanismele prin care bacteria scapă de sistemul imunitar, în special structura modificată a peretelui celular (lipopolizaharidul), reprezintă o direcție promițătoare.
• Nanoterapiile: Nanoparticulele care transportă medicamentul direct la mucoasa gastrică sunt în stadiu de laborator.
• Probioticele: Efectele asupra succesului eradicării și asupra microbiotei intestinale sunt incerte; cercetările continuă.

Cum trebuie citită această sinteză?

Puncte forte

• Este scrisă de nume de referință ale domeniului; tratează împreună istoria, mecanismele bolii, screeningul și tratamentul, în acord cu ghidurile actuale.
• Pune un accent puternic pe gestionarea rațională a antibioticelor (antimicrobial stewardship; „cei 5D”: diagnostic, medicament, doză, durată și, la nevoie, dezescaladare) și pe testarea sensibilității.
• Oferă un algoritm terapeutic practic și aplicabil.

Aspecte de luat în considerare

• Datele de rezistență sunt regionale: Ratele de rezistență din tabel provin din regiunea Asia-Pacific. În Turcia s-a raportat o rezistență mai mică la metronidazol și levofloxacină; însă și datele din Turcia sunt în mare parte unicentrice și mai vechi.
• Ghidurile diferă între ele: Tripla terapie cu rifabutină este recomandată ca primă opțiune în SUA și ca terapie de salvare în Europa; vonoprazanul nu este disponibil de rutină în multe țări (inclusiv în Turcia).
• Doza de amoxicilină ajustată la greutate este o propunere a autorilor; nu a devenit standard în ghiduri.
• Conflicte de interese: Unul dintre autori, Francis Mégraud, a declarat că a oferit consultanță companiei Phathom, care comercializează vonoprazanul în SUA, că a susținut prelegeri pentru Biocodex, producător de probiotice, și că face parte din consiliul științific consultativ al unei companii. Ceilalți doi autori nu au declarat relații cu industria farmaceutică.

Ce înseamnă acest lucru în practică?

• Un rezultat pozitiv impune tratament: Persoana la care s-a depistat H. pylori trebuie tratată, chiar dacă nu are simptome, în absența contraindicațiilor.
• Tripla terapie standard nu mai este prima opțiune: În Turcia, în lipsa testării sensibilității, trebuie preferată terapia cvadruplă cu bismut (sau, în absența alergiei la penicilină, terapia duală în doze mari); durata trebuie să fie de 14 zile.
• Testul de control este obligatoriu: La cel puțin 4 săptămâni după încheierea tratamentului (și după cel puțin 2 săptămâni de la oprirea inhibitorului secreției acide), eradicarea trebuie confirmată prin test respirator sau test din materii fecale.
• Nu repetați același antibiotic: După un tratament eșuat, în special claritromicina și levofloxacina pot fi reutilizate numai pe baza testării sensibilității.
• Gândiți-vă la familie: Rudele de gradul I ale pacienților cu cancer gastric trebuie testate; pot fi evaluați și membrii familiei care locuiesc în aceeași casă cu persoanele infectate.
• Supraveghere în leziunile avansate: În prezența atrofiei extinse sau a metaplaziei intestinale, poate fi necesară o supraveghere endoscopică regulată, chiar dacă bacteria a fost eradicată.

Recomandări practice pentru pacienți și aparținători

• Nu întrerupeți tratamentul pentru H. pylori; luați medicamentele de câte ori și cât timp vi s-a recomandat. Reacțiile adverse sunt de obicei ușoare și trecătoare.
• Faceți testul de control la cel puțin 4 săptămâni după încheierea tratamentului; este posibil să fie nevoie să opriți medicamentele pentru stomac cu 2 săptămâni înainte de test.
• Spuneți-i medicului ce medicamente ați luat anterior pentru H. pylori și dacă sunteți alergic la penicilină.
• Dacă în familie există cazuri de cancer gastric, faceți-vă testul; tratarea infecției este importantă și pentru a reduce riscul de transmitere la copii.
• Nu luați pe cont propriu, timp îndelungat, medicamente pentru arsurile gastrice; acestea pot face ca testul pentru H. pylori să iasă fals negativ.
• Renunțarea la fumat, reducerea consumului de sare și o alimentație sănătoasă scad suplimentar riscul de cancer gastric.

Întrebări frecvente

Trebuie tratat Helicobacter pylori chiar dacă nu dă simptome?

Da. Conform consensurilor actuale, H. pylori este o boală infecțioasă transmisibilă și, chiar în absența simptomelor, orice persoană infectată trebuie tratată, dacă nu există contraindicații. Tratamentul reduce riscul de ulcer și de cancer gastric.

Ce medicamente se folosesc în tratamentul H. pylori?

Astăzi, tratamentul recomandat cel mai frecvent este terapia cvadruplă cu bismut, cu durata de 10–14 zile, alcătuită dintr-un medicament care reduce aciditatea gastrică, bismut, tetraciclină și metronidazol. În absența alergiei la penicilină, o altă opțiune este terapia duală de 14 zile cu un inhibitor al secreției acide în doză mare și amoxicilină. Tripla terapie standard cu claritromicină trebuie folosită numai dacă testarea sensibilității o indică.

Previne tratamentul H. pylori cancerul gastric?

Reduce semnificativ riscul. Într-un studiu randomizat efectuat la rudele pacienților cu cancer gastric, tratamentul a scăzut incidența cancerului gastric de la 2,7% la 1,2%. Beneficiul este maxim atunci când tratamentul se face înainte de apariția atrofiei și la vârste tinere.

Este necesar un test de control după tratament?

Da. La cel puțin 4 săptămâni după încheierea tratamentului trebuie verificat, prin test respirator cu uree sau test antigenic din materii fecale, dacă bacteria a fost eliminată. Testul din sânge nu se folosește în acest scop.

Glosar

Eradicare

Eliminarea completă a bacteriei din stomac.

PPI (inhibitor al pompei de protoni)

Medicamente care reduc aciditatea gastrică (de exemplu, omeprazol, esomeprazol, pantoprazol).

P-CAB (blocant acid competitiv cu potasiul)

Clasă nouă de medicamente care inhibă secreția acidă mai rapid și mai puternic decât PPI-urile (de exemplu, vonoprazan).

Terapia cvadruplă cu bismut

Tratament alcătuit dintr-un inhibitor al secreției acide, bismut, tetraciclină și metronidazol.

Testarea sensibilității la antimicrobiene

Test de laborator care arată la ce antibiotice este rezistentă bacteria.

Gastrită atrofică

Reducerea numărului de glande gastrice ca urmare a inflamației de lungă durată.

Metaplazie intestinală

Înlocuirea celulelor gastrice cu celule de tip intestinal; o modificare precursoare a cancerului gastric.

Limfom MALT

Tip de limfom care se dezvoltă din țesutul limfoid al mucoasei gastrice și este frecvent asociat cu H. pylori.