Helicobacter pylori 2026: Почему классическая тройная терапия больше не является предпочтительным методом лечения? Обзор NEJM.

Бактерия, бросившая вызов представлению о стерильном желудке: 40 лет достижений и новые проблемы в изучении H. pylori

Хеликобактер пилори (H. pylori) — бактерия, которая обитает в желудке примерно у 44% взрослых в мире и является главной предотвратимой причиной рака желудка. Спустя более 40 лет после её открытия в New England Journal of Medicine 22 октября 2026 года вышел обширный обзор, среди авторов которого — нобелевский лауреат Барри Маршалл, один из первооткрывателей бактерии. В обзоре подчёркивается, что из-за растущей антибиотикорезистентности классическая тройная терапия, применявшаяся многие годы, больше не рекомендуется в качестве эмпирической; на первый план вышли висмутсодержащая квадротерапия и высокодозная двойная терапия с мощными кислотосупрессорами, а схему лечения по возможности следует выбирать по результатам теста на чувствительность к антибиотикам. В этой статье мы разбираем обзор вместе с данными о резистентности в Турции. Ранее мы писали о профилактике рака желудка с помощью лечения H. pylori и о повышении риска рака желудка при сочетании наследственной предрасположенности и H. pylori.

Почему это важно?

Ежегодно рак желудка диагностируют примерно у 968 тысяч человек в мире, и он уносит около 660 тысяч жизней; по заболеваемости и смертности он занимает пятое место (история и значение рака желудка). H. pylori участвует в развитии подавляющего большинства некардиальных раков желудка. Другие факторы риска, такие как курение и избыток соли в питании, тоже важны, но их вклад уступает H. pylori. В 1994 году Всемирная организация здравоохранения отнесла H. pylori к доказанным канцерогенам для человека (группа 1).

Турция — одна из стран с наиболее высокой распространённостью H. pylori, а рак желудка здесь по-прежнему встречается часто и чаще всего диагностируется на поздней стадии; новшества в его лечении мы разобрали в статье о рекомендациях ESMO 2026 года. Вместе с тем уничтожить бактерию с каждым годом становится всё труднее: по мере роста антибиотикорезистентности эффективность прежних схем падает, а необоснованное применение антибиотиков ещё больше усиливает резистентность. Поэтому правильный выбор терапии важен как для пациента, так и для общественного здоровья.

Что такое хеликобактер пилори?

Хеликобактер пилори — спиралевидная бактерия, живущая в слизи желудка. Заражение обычно происходит в семье, чаще всего до 10 лет, и без лечения инфекция сохраняется пожизненно. У большинства инфицированных симптомов нет, однако бактерия может вызывать хронический гастрит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфому желудка и рак желудка. Её легко выявить с помощью дыхательного теста или анализа кала.

Вехи за 40 лет

Как бактерия выживает в желудке и как вызывает болезнь?

Кислая среда желудка (pH около 2) губительна для большинства микробов. H. pylori же с помощью вырабатываемого ею фермента уреазы нейтрализует кислоту вокруг себя, создавая пригодную для жизни зону, а благодаря жгутикам и спиралевидной форме проникает через густой слой слизи и прикрепляется к клеткам желудка. Эволюционируя вместе с человеком более 100 тысяч лет, бактерия выработала множество способов уклоняться от иммунной системы: она изменяет липидную структуру клеточной стенки, ускользая от иммунных рецепторов, имитирует антигены групп крови и подавляет ответ T-клеток.

• CagA: белок, который бактерия впрыскивает в клетку желудка с помощью игловидной секреторной системы. Он нарушает межклеточные контакты, стимулирует деление клеток и вызывает повреждение ДНК, способствуя развитию рака.
• VacA: токсин, образующий в клетке вакуоли и запускающий программируемую клеточную гибель (апоптоз); он также ослабляет иммунный ответ.
• ADP-гептоза и HtrA: два фактора, описанных в последние годы. ADP-гептоза усиливает воспаление и повреждение ДНК; определённый вариант HtrA (S171L) связан с повышенным риском рака желудка.

Какие заболевания она вызывает?

У всех инфицированных развивается хронический активный гастрит, но большинство не испытывает никаких жалоб. У части людей возникают следующие состояния:

• Язва: если гастрит затрагивает преимущественно выходной отдел желудка (антрум), чаще развивается язва двенадцатиперстной кишки. Приём обезболивающих (НПВП) и аспирина дополнительно повышает риск язвы.
• Рак желудка: если гастрит и атрофия распространяются на тело желудка, риск рака желудка возрастает.
• MALT-лимфома желудка: редкий тип лимфомы, который на ранней стадии может регрессировать только благодаря лечению H. pylori.
• Внежелудочные заболевания: известна связь с некоторыми состояниями, например железодефицитной анемией и иммунной тромбоцитопенией. Связь с сердечно-сосудистыми, неврологическими и метаболическими заболеваниями остаётся спорной.

Путь к раку желудка: каскад Корреа

Рак желудка кишечного (интестинального) типа, то есть аденокарцинома желудка, развивается в ходе многоступенчатого процесса, который начинается с инфекции H. pylori и длится десятилетиями. Названия этих ступеней часто встречаются в заключениях патоморфолога.

Насколько распространена H. pylori?

Согласно метаанализу 2024 года, охватившему 1748 исследований из 111 стран, распространённость H. pylori среди взрослых в 1980–2022 годах снизилась с 52,6% до 43,9%; у детей и подростков значимого снижения не отмечено. Самая высокая распространённость — в Африканском и Восточно-Средиземноморском регионах (около 53%), самая низкая — в Европе (около 40%). В Турции в национальном исследовании TURHEP 2003–2004 годов, где уреазный дыхательный тест провели 4622 взрослым, распространённость составила 82,5%.

Заражение обычно происходит в детстве, особенно до 10 лет, внутри семьи. Поэтому у выходцев из регионов с высокой распространённостью риск остаётся повышенным долгие годы. То, что заболеваемость раком желудка максимальна в Восточной Азии, отчасти объясняется большей агрессивностью местных штаммов бактерии.

Предотвращает ли уничтожение бактерии рак желудка?

Да. Сегодня это факт, доказанный в рандомизированных исследованиях:

• Родственники первой степени родства: в двойном слепом исследовании в Южной Корее (NEJM, 2020) с участием 1676 H. pylori-положительных родственников первой степени родства пациентов с раком желудка у получивших лечение при медиане наблюдения 9,2 года частота рака желудка по сравнению с плацебо снизилась более чем вдвое.
• После лечения раннего рака желудка: после эндоскопического удаления раннего рака желудка лечение H. pylori снизило риск развития нового рака в желудке.
• На популяционном уровне: на островах Мацзу (Тайвань) программа массового скрининга и лечения снизила распространённость H. pylori с 64,2% до 15%, а заболеваемость раком желудка — на 53%.

Важный момент: даже в группе лечения эрадикации удалось добиться лишь у 70% пациентов, и 5 из 10 случаев рака в этой группе развились у тех, у кого бактерию уничтожить не удалось. Иными словами, польза зависит от реального очищения от бактерии, поэтому контрольный тест после лечения имеет решающее значение. Хотя атрофия и кишечная метаплазия считаются необратимыми, последние исследования показывают, что лечение снижает риск и у пациентов с такими поздними изменениями; однако с возрастом польза уменьшается. Известно также, что у носителей наследственных изменений в генах репарации ДНК H. pylori очень заметно повышает риск рака желудка.

Кого обследовать? Три стратегии скрининга

Какие тесты используются?

Почему лечение стало сложнее?

Разработанная в конце 1990-х годов 7-дневная тройная терапия (ингибитор протонной помпы, ИПП, подавляющий желудочную кислоту + кларитромицин + амоксициллин) поначалу уничтожала бактерию более чем у 90% пациентов и в 1997–2007 годах была мировым стандартом. С 2000-х годов по мере роста резистентности к кларитромицину эффективность снизилась: сначала продолжительность лечения увеличили до 10–14 дней, затем стали рекомендовать не назначать тройную терапию с кларитромицином без теста на чувствительность. Согласно метаанализу 2018 года, охватившему 178 исследований из 65 стран, резистентность к кларитромицину, левофлоксацину и метронидазолу почти во всех регионах Всемирной организации здравоохранения превышает 15%.

Метаанализ 20 исследований, проведённых в Турции в 2005–2020 годах, показал резистентность к кларитромицину на уровне 26,7%, к левофлоксацину — 19,6%. Эти показатели означают, что в Турции схемы с кларитромицином или левофлоксацином без теста на чувствительность не должны быть терапией первого выбора. Резистентность к амоксициллину и тетрациклину, напротив, остаётся низкой как в Турции, так и в мире; именно эти два антибиотика составляют основу рекомендуемых сегодня схем.

Современные варианты лечения

Висмутсодержащая квадротерапия эффективна примерно у 90% пациентов, соблюдающих режим лечения, и не зависит от резистентности к кларитромицину или левофлоксацину; однако большое число препаратов и сложная схема приёма затрудняют приверженность. Часто встречаются тошнота, головокружение, металлический привкус во рту и боль в животе; потемнение стула связано с висмутом и безвредно. Серьёзные побочные эффекты, требующие прекращения лечения, редки. Одновременная (сопутствующая), последовательная и гибридная схемы больше не рекомендуются в качестве терапии первого выбора, поскольку содержат лишний антибиотик.

При высокодозной двойной терапии амоксициллин обычно рекомендуют по 1 г 3 раза в день; авторы обзора же предлагают дозировать его по массе тела — 50 мг/кг в сутки, разделённые на 3–4 приёма. У пациентов с аллергией на пенициллин недавнее рандомизированное исследование показало, что 14-дневная двойная терапия вонопразаном и тетрациклином может быть столь же эффективной, как висмутсодержащая квадротерапия, и при этом лучше переносится.

Тест на чувствительность к антибиотикам: идеальный подход

H. pylori — инфекционное заболевание, и, как при других инфекциях, лечение в идеале следует подбирать по результатам теста на чувствительность. Консенсус Маастрихт VI/Флоренция 2022 года рекомендует рутинный тест на чувствительность даже перед первой линией терапии.

• Культуральный метод: бактерию выращивают из эндоскопического биоптата или из желудочного сока, полученного с помощью проглатываемой нити; это единственный метод, позволяющий определить чувствительность ко всем антибиотикам.
• Молекулярные тесты (ПЦР, секвенирование): не требуют культивирования; материалом могут служить биоптат, парафиновый блок, желудочный сок или кал. Коммерческие наборы выявляют резистентность к кларитромицину и левофлоксацину с точностью 96–99%.
• На практике: по соображениям стоимости и логистики тест доступен не каждому пациенту. В обзоре предлагается выполнять тест на чувствительность из биоптата у пациентов, которым эндоскопия проводится по другому поводу. Если выбрана висмутсодержащая квадротерапия, тест на чувствительность, как правило, не нужен.

Что ждёт нас в будущем?

Мощные кислотосупрессоры (P-CAB)

Калий-конкурентные блокаторы кислотной секреции, такие как вонопразан, подавляют кислоту сильнее и быстрее (в течение суток), чем классические ИПП. То, что двойная терапия всего с одним антибиотиком (амоксициллином) настолько эффективна, показывает роль кислотосупрессии в успехе лечения. Изучается, могут ли короткие 7-дневные схемы с P-CAB быть столь же эффективными, как 14-дневные.

Новый антибиотик: рифасутенизол

Рифасутенизол — новый антибиотик, мишенью которого служит РНК-полимераза бактерии, — в двойном слепом исследовании 3-й фазы EVEREST-HP в Китае (697 пациентов) в первой линии терапии продемонстрировал не меньшую эффективность по сравнению со схемой сравнения (non-inferiority).

На что следует обратить внимание: в группе сравнения применялась не классическая схема висмут-тетрациклин-метронидазол, а схема с висмутом и кларитромицином, причём у 41% участников исследования была резистентность к кларитромицину. За пределами Китая препарат пока не одобрен.

Вакцина, нанотерапия и пробиотики

• Вакцина: несмотря на десятилетия исследований, вакцины с доказанной эффективностью нет. Перспективным направлением считаются вакцины, нацеленные на механизмы уклонения бактерии от иммунитета, особенно на изменённую структуру клеточной стенки (липополисахарид).
• Нанотерапия: наночастицы, доставляющие препарат непосредственно к слизистой желудка, находятся на стадии лабораторных исследований.
• Пробиотики: их влияние на успех эрадикации и на кишечную микробиоту не определено; исследования продолжаются.

Как оценивать этот обзор?

Сильные стороны

• Написан ведущими специалистами в этой области; освещает историю, механизмы болезни, скрининг и лечение в единой картине с учётом актуальных рекомендаций.
• Делает сильный акцент на рациональном управлении применением антибиотиков («5D»: диагноз, препарат, доза, длительность и при необходимости деэскалация) и на тесте на чувствительность.
• Предлагает практичный, применимый алгоритм лечения.

Что нужно учитывать

• Данные о резистентности региональны: показатели резистентности в таблице относятся к Азиатско-Тихоокеанскому региону. В Турции резистентность к метронидазолу и левофлоксацину ниже; однако и турецкие данные в основном одноцентровые и устаревшие.
• Рекомендации расходятся: тройная терапия с рифабутином в США рекомендуется как схема первого выбора, а в Европе — как терапия спасения; вонопразан во многих странах (включая Турцию) не входит в рутинную практику.
• Дозирование амоксициллина по массе тела — предложение авторов; в рекомендациях оно пока не стало стандартом.
• Конфликт интересов: один из авторов, Francis Mégraud, сообщил, что консультировал компанию Phathom, продвигающую вонопразан в США, выступал с докладами для производителя пробиотиков Biocodex и входит в научный консультативный совет одной из компаний. У двух других авторов заявленных связей с фармацевтической индустрией нет.

Что это значит на практике?

• Положительный результат требует лечения: человека с выявленной H. pylori следует лечить даже при отсутствии симптомов, если нет противопоказаний.
• Классическая тройная терапия больше не терапия первого выбора: в Турции при отсутствии теста на чувствительность следует отдавать предпочтение висмутсодержащей квадротерапии (или высокодозной двойной терапии при отсутствии аллергии на пенициллин); продолжительность — 14 дней.
• Контрольный тест обязателен: не ранее чем через 4 недели после окончания лечения (и не менее чем через 2 недели после отмены кислотосупрессора) эрадикацию нужно подтвердить дыхательным тестом или анализом кала.
• Не повторяйте тот же антибиотик: после неудачного лечения кларитромицин и левофлоксацин в особенности можно применять повторно только по результатам теста на чувствительность.
• Подумайте о семье: родственников первой степени родства пациентов с раком желудка следует обследовать; можно обследовать и членов семьи, живущих вместе с инфицированными.
• Наблюдение при поздних изменениях: при распространённой атрофии или кишечной метаплазии даже после уничтожения бактерии может потребоваться регулярное эндоскопическое наблюдение.

Практические советы для пациентов и их близких

• Не прерывайте лечение H. pylori; принимайте препараты в рекомендованном количестве и в течение всего срока. Побочные эффекты обычно лёгкие и преходящие.
• Сдайте контрольный тест не ранее чем через 4 недели после окончания лечения; возможно, желудочные препараты придётся отменить за 2 недели до теста.
• Сообщите врачу, какие препараты вы ранее принимали от H. pylori и есть ли у вас аллергия на пенициллин.
• Если в семье есть случаи рака желудка, пройдите обследование; лечение инфекции важно и для снижения риска заражения ваших детей.
• Не принимайте долго препараты от изжоги самостоятельно: они могут дать ложноотрицательный результат теста на H. pylori.
• Отказ от курения, ограничение соли и здоровое питание дополнительно снижают риск рака желудка.

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли лечить хеликобактер пилори, если нет симптомов?

Да. Согласно современным консенсусам, H. pylori — заразное инфекционное заболевание, и каждого инфицированного следует лечить даже при отсутствии симптомов, если нет противопоказаний. Лечение снижает риск язвы и рака желудка.

Какие препараты используют для лечения H. pylori?

Сегодня чаще всего рекомендуют 10–14-дневную висмутсодержащую квадротерапию: препарат, подавляющий желудочную кислоту, висмут, тетрациклин и метронидазол. При отсутствии аллергии на пенициллин вариантом также служит 14-дневная двойная терапия высокой дозой кислотосупрессора и амоксициллином. Классическую тройную терапию с кларитромицином следует применять, только если тест на чувствительность подтвердил её уместность.

Предотвращает ли лечение H. pylori рак желудка?

Оно заметно снижает риск. В рандомизированном исследовании у родственников пациентов с раком желудка лечение снизило частоту рака желудка с 2,7% до 1,2%. Польза максимальна, если лечение проведено в молодом возрасте и до развития атрофии.

Нужен ли контрольный тест после лечения?

Да. Не ранее чем через 4 недели после окончания лечения нужно проверить, уничтожена ли бактерия, с помощью уреазного дыхательного теста или теста на антиген в кале. Анализ крови для этой цели не используется.

Словарь терминов

Эрадикация

Полное уничтожение бактерии в желудке.

ИПП (ингибитор протонной помпы)

Препараты, подавляющие желудочную кислоту (например, омепразол, эзомепразол, пантопразол).

P-CAB (калий-конкурентный блокатор кислотной секреции)

Новый класс препаратов, подавляющих кислоту быстрее и сильнее, чем ИПП (например, вонопразан).

Висмутсодержащая квадротерапия

Схема, включающая кислотосупрессор, висмут, тетрациклин и метронидазол.

Тест на чувствительность к антибиотикам

Лабораторный тест, показывающий, к каким антибиотикам устойчива бактерия.

Атрофический гастрит

Уменьшение числа желёз желудка вследствие длительного воспаления.

Кишечная метаплазия

Замещение клеток желудка клетками кишечного типа; предраковое изменение при раке желудка.

MALT-лимфома

Тип лимфомы, развивающийся из лимфоидной ткани слизистой желудка и часто связанный с H. pylori.