Helicobacter pylori 2026: Niyə Klassik Üçqat Terapiya Artıq Birinci Seçim Olmur? NEJM İcmalı

Mədəni steril sayan təbabətə meydan oxuyan bakteriya: H. pylori ilə bağlı 40 ilin nailiyyətləri və yeni problemlər

Helikobakter pilori (H. pylori) dünyada yetkinlərin təxminən 44%-nin mədəsində yaşayan və mədə xərçənginin qarşısı alına bilən ən mühüm səbəbi olan bakteriyadır. Kəşfindən 40 ildən çox vaxt keçdikdən sonra, bakteriyanı aşkar edən komandanın üzvü, Nobel mükafatı laureatı Barry Marshallın da müəlliflər arasında olduğu geniş icmal 22 oktyabr 2026-cı ildə New England Journal of Medicine jurnalında dərc olundu. İcmalda vurğulanır ki, antibiotiklərə artan davamlılıq səbəbindən illərlə istifadə edilən klassik üçlü müalicə artıq empirik olaraq tövsiyə edilmir, bismutlu dördlü müalicə və güclü turşuluq azaldan preparatlarla yüksək dozalı ikili müalicə ön plana çıxır, müalicə isə mümkün olduqda antibiotikə həssaslıq testinə əsasən seçilməlidir. Bu yazıda icmalı Türkiyədəki davamlılıq məlumatları ilə birlikdə dəyərləndirdik. H. pylori müalicəsi ilə mədə xərçəngindən qorunmanı və irsi meyillilik H. pylori ilə birləşdikdə artan mədə xərçəngi riskini əvvəllər də müzakirə etmişdik.

Bu mövzu niyə vacibdir?

Dünyada hər il təxminən 968 min nəfərdə mədə xərçəngi aşkarlanır və bu xəstəlik təxminən 660 min həyat itkisinə səbəb olur; həm rastgəlmə, həm də mortallıq baxımından beşinci yerdədir (mədə xərçənginin tarixi və əhəmiyyəti). Kardiyadan kənar mədə xərçənglərinin böyük əksəriyyətinin inkişafında H. pylori rol oynayır. Siqaret və duzlu qidalanma kimi digər risk amilləri də vacibdir, lakin onların təsiri H. pylori-dən geri qalır. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı 1994-cü ildə H. pylori-ni insan üçün sübut olunmuş kanserogen (1-ci qrup) kimi təsnif etdi.

Türkiyə H. pylori-nin ən çox yayıldığı ölkələrdən biridir və mədə xərçəngi orada hələ də tez-tez rast gəlinən və əksər hallarda gec mərhələdə diaqnoz qoyulan xərçəngdir; müalicəsindəki yenilikləri ESMO-nun 2026-cı il təlimatı haqqında yazımızda nəzərdən keçirdik. Digər tərəfdən, bakteriyanı məhv etmək ildən-ilə çətinləşir: antibiotiklərə davamlılıq artdıqca köhnə müalicə sxemlərinin effektivliyi azalır, lüzumsuz antibiotik istifadəsi isə davamlılığı daha da artırır. Buna görə düzgün müalicənin seçilməsi həm xəstə, həm də ictimai sağlamlıq baxımından vacibdir.

Helikobakter pilori nədir?

Helikobakter pilori mədənin selikli qişasında yaşayan spiral formalı bakteriyadır. Adətən 10 yaşınadək, ailə daxilində yoluxur və müalicə olunmazsa, ömür boyu qalır. Yoluxmuş insanların əksəriyyətində heç bir simptom olmur; lakin xroniki qastritə, mədə və onikibarmaq bağırsaq xorasına, mədənin MALT limfomasına və mədə xərçənginə səbəb ola bilər. Nəfəs və ya nəcis testi ilə asanlıqla aşkarlanır.

40 ilin mühüm mərhələləri

Bakteriya mədədə necə yaşayır və necə xəstəlik törədir?

Mədənin turş mühiti (pH təxminən 2) mikrobların əksəriyyətinin yaşamasına imkan vermir. H. pylori isə hasil etdiyi ureaza fermenti ilə ətrafındakı turşunu neytrallaşdıraraq özünə yaşamaq üçün əlverişli sahə yaradır, qamçıları və spiral forması sayəsində qalın selik qatını keçib mədə hüceyrələrinə yapışır. İnsanla birlikdə 100 min ildən artıq müddətdə təkamül keçən bakteriya immun sistemindən gizlənmək üçün çoxsaylı mexanizmlər də formalaşdırıb: hüceyrə divarındakı lipid quruluşunu dəyişərək immun reseptorlardan yayınır, qan qrupu antigenlərini təqlid edir və T hüceyrələrinin cavabını zəiflədir.

• CagA: Bakteriyanın "iynə"yə bənzər sekresiya sistemi vasitəsilə mədə hüceyrəsinə yeritdiyi zülal. Hüceyrələrarası əlaqələri pozur, hüceyrə bölünməsini stimullaşdırır və DNT zədələnməsinə səbəb olaraq xərçəngin inkişafına töhfə verir.
• VacA: Hüceyrədə vakuollar yaradan və proqramlaşdırılmış hüceyrə ölümünü (apoptozu) işə salan toksin; immun cavabı da zəiflədir.
• ADP-heptoza və HtrA: Son illərdə müəyyən edilmiş iki amil. ADP-heptoza iltihabı və DNT zədələnməsini artırır; HtrA-nın müəyyən variantı (S171L) mədə xərçəngi riskinin artması ilə əlaqəlidir.

Hansı xəstəliklərə səbəb olur?

Yoluxmuş insanların hamısında xroniki aktiv qastrit inkişaf edir, lakin əksəriyyətində heç bir şikayət olmur. Bir hissəsində isə aşağıdakı vəziyyətlər yaranır:

• Xora: Qastrit daha çox mədənin çıxış hissəsində (antrumda) yerləşirsə, onikibarmaq bağırsaq xorası daha tez-tez rast gəlinir. Ağrıkəsicilərin (NSAID) və aspirinin istifadəsi xora riskini əlavə olaraq artırır.
• Mədə xərçəngi: Qastrit və atrofiya mədənin cisim hissəsinə yayılıbsa, mədə xərçəngi riski artır.
• Mədənin MALT limfoması: Erkən mərhələdə yalnız H. pylori müalicəsi ilə geriləyə bilən nadir limfoma növü.
• Mədədənkənar xəstəliklər: Dəmir çatışmazlığı anemiyası və immun mənşəli trombositopeniya kimi bəzi vəziyyətlərlə əlaqəsi məlumdur. Ürək-damar, nevroloji və metabolik xəstəliklərlə əlaqəsi isə mübahisəlidir.

Mədə xərçənginə aparan yol: Correa kaskadı

Bağırsaq tipli (intestinal) mədə xərçəngi, yəni mədə adenokarsinoması, H. pylori infeksiyası ilə başlayan və onilliklər davam edən mərhələli proses nəticəsində inkişaf edir. Bu mərhələlərin adları patologiya rəylərində tez-tez rast gəlinir.

H. pylori nə dərəcədə geniş yayılıb?

111 ölkədən 1.748 tədqiqatı əhatə edən 2024-cü il meta-analizinə görə, yetkinlərdə H. pylori-nin yayılması 1980–2022-ci illər arasında 52,6%-dən 43,9%-ə enib; uşaq və yeniyetmələrdə isə əhəmiyyətli azalma müşahidə edilməyib. Ən yüksək yayılma Afrika və Şərqi Aralıq dənizi regionlarında (təxminən 53%), ən aşağı isə Avropada (təxminən 40%) qeydə alınıb. Türkiyədə 2003–2004-cü illərdə 4.622 yetkində karbamid nəfəs testi ilə aparılmış milli TURHEP tədqiqatında yayılma 82,5% təşkil edib.

Bakteriya adətən uşaqlıqda, xüsusən 10 yaşınadək, ailə daxilində yoluxur. Buna görə yayılmanın yüksək olduğu regionlardan köçənlərdə risk uzun illər yüksək qalır. Mədə xərçənginin ən çox Şərqi Asiyada rast gəlinməsi qismən oradakı bakteriya ştammlarının daha aqressiv olması ilə izah edilir.

Bakteriyanın məhv edilməsi mədə xərçənginin qarşısını alırmı?

Bəli. Bu, artıq randomizə olunmuş tədqiqatlarla sübut edilmiş faktdır:

• Birinci dərəcəli qohumlar: Cənubi Koreyada mədə xərçəngi olan xəstələrin H. pylori-müsbət 1.676 birinci dərəcəli qohumunda aparılmış ikiqat kor tədqiqatda (NEJM, 2020) müalicə alanlarda median 9,2 illik müşahidə ərzində mədə xərçənginin rastgəlmə tezliyi plaseboya nisbətən iki dəfədən çox azaldı.
• Erkən mədə xərçənginin müalicəsindən sonra: Endoskopik yolla çıxarılmış erkən mədə xərçəngindən sonra H. pylori müalicəsi mədədə yeni xərçəngin inkişaf riskini azaltdı.
• Populyasiya səviyyəsində: Tayvanın Matsu adalarında kütləvi skrininq və müalicə proqramı nəticəsində H. pylori-nin yayılması 64,2%-dən 15%-ə endi, mədə xərçənginin rastgəlmə tezliyi isə 53% azaldı.

Vacib məqam: hətta müalicə qrupunda eradikasiyaya yalnız 70% xəstədə nail olundu və müalicə qrupundakı 10 xərçəng halından 5-i bakteriyası məhv edilə bilməyən xəstələrdə inkişaf etdi. Yəni fayda bakteriyanın həqiqətən aradan qaldırılmasından asılıdır; məhz buna görə müalicədən sonra nəzarət testi həlledici əhəmiyyət daşıyır. Atrofiya və intestinal metaplaziyanın geridönməz olduğu düşünülsə də, son tədqiqatlar bu irəliləmiş dəyişiklikləri olan xəstələrdə də müalicənin riski azaltdığını göstərir; lakin yaş artdıqca fayda azalır. İrsi DNT təmiri genlərində dəyişiklik daşıyanlarda H. pylori-nin mədə xərçəngi riskini çox əhəmiyyətli dərəcədə artırdığı da məlumdur.

Kim test olunmalıdır? Üç skrininq strategiyası

Hansı testlərdən istifadə olunur?

Müalicə niyə çətinləşdi?

1990-cı illərin sonunda hazırlanmış 7 günlük üçlü müalicə (mədə turşusunu azaldan proton pompası inhibitoru, PPI + klaritromisin + amoksisillin) əvvəlcə xəstələrin 90%-dən çoxunda bakteriyanı məhv edirdi və 1997–2007-ci illərdə dünya standartı idi. 2000-ci illərdən etibarən klaritromisinə davamlılığın artması ilə effektivlik azaldı; müalicə müddəti əvvəlcə 10–14 günə uzadıldı, sonra isə klaritromisinli üçlü müalicənin həssaslıq testi aparılmadan təyin edilməməsi tövsiyə olundu. 65 ölkədən 178 tədqiqatı əhatə edən 2018-ci il meta-analizinə görə, klaritromisinə, levofloksasinə və metronidazola davamlılıq demək olar ki, Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının bütün regionlarında 15%-i keçib.

Türkiyədə 2005–2020-ci illərdə aparılmış 20 tədqiqatın meta-analizi klaritromisinə davamlılığı 26,7%, levofloksasinə davamlılığı isə 19,6% olaraq müəyyən etdi. Bu göstəricilər Türkiyədə klaritromisin və ya levofloksasin tərkibli müalicə sxemlərinin həssaslıq testi olmadan ilk seçim olmamalı olduğunu göstərir. Amoksisillinə və tetrasiklinə davamlılıq isə həm Türkiyədə, həm də dünyada aşağıdır; bu iki antibiotik bu gün tövsiyə olunan müalicə sxemlərinin əsasını təşkil edir.

Müasir müalicə seçimləri

Bismutlu dördlü müalicə müalicə rejiminə əməl edən xəstələrin təxminən 90%-ində uğurlu olur və klaritromisinə və ya levofloksasinə davamlılıqdan təsirlənmir; lakin dərmanların çoxluğu və mürəkkəb qəbul qaydası rejimə əməl etməyi çətinləşdirir. Ürəkbulanma, başgicəllənmə, ağızda metal dadı və qarın ağrısı tez-tez rast gəlinir; nəcisin qaralması bismutla bağlıdır və zərərsizdir. Müalicəni dayandırmağa məcbur edən ciddi yan təsirlər isə nadirdir. Eyni vaxtlı (konkomitant), ardıcıl və hibrid müalicə sxemləri lüzumsuz antibiotik ehtiva etdiyi üçün artıq ilk seçim kimi tövsiyə olunmur.

Yüksək dozalı ikili müalicədə amoksisillin üçün adətən gündə 3 dəfə 1 q tövsiyə olunur; icmalın müəllifləri isə çəkiyə görə gündə 50 mq/kq dozanın 3–4 qəbula bölünərək verilməsini təklif edirlər. Penisilinə allergiyası olan xəstələrdə bu yaxınlarda aparılmış randomizə olunmuş tədqiqat vonoprazan + tetrasiklindən ibarət 14 günlük ikili müalicənin bismutlu dördlü müalicə qədər effektiv və daha yaxşı tolerantlıq göstərən seçim ola biləcəyini göstərdi.

Antibiotikə həssaslıq testi: ideal yanaşma

H. pylori infeksion xəstəlikdir və digər infeksiyalarda olduğu kimi, müalicə ideal halda həssaslıq testinə əsasən seçilməlidir. 2022-ci il Maastricht VI/Florence konsensusu hətta ilk müalicədən əvvəl rutin həssaslıq testini tövsiyə edir.

• Kultura: Bakteriya endoskopik biopsiyadan və ya udulan sap vasitəsilə götürülən mədə şirəsindən kultura edilir; bütün antibiotiklərə həssaslığı göstərə bilən yeganə üsuldur.
• Molekulyar testlər (PCR, sekvenləşdirmə): Kultura tələb etmir; biopsiyadan, parafin blokdan, mədə şirəsindən və ya nəcisdən aparıla bilər. Kommersiya dəstləri klaritromisinə və levofloksasinə davamlılığı 96–99% dəqiqliklə aşkarlayır.
• Praktikada: Xərc və logistika səbəblərindən hər xəstədə tətbiq oluna bilmir. İcmalda başqa səbəbdən endoskopiya ediləcək xəstələrdə biopsiyadan həssaslıq testinin aparılması tövsiyə olunur. Bismutlu dördlü müalicə seçilibsə, həssaslıq testi adətən tələb olunmur.

Gələcəkdə nələr gözlənilir?

Güclü turşuluq azaldan preparatlar (P-CAB)

Vonoprazan kimi kalium-rəqabətli turşu blokatorları klassik PPI-lərdən daha güclü və daha sürətli (bir gün ərzində) turşuluğu azaldır. Tək antibiotiklə (amoksisillin) aparılan ikili müalicənin bu qədər effektiv olması turşuluğun azaldılmasının uğurdakı rolunu göstərir. P-CAB-larla 7 günlük qısa müalicələrin 14 günlük müalicələr qədər effektiv olub-olmayacağı araşdırılır.

Yeni antibiotik: rifasutenizol

Bakteriyanın RNT polimeraza fermentini hədəfləyən yeni antibiotik olan rifasutenizol Çində aparılmış ikiqat kor 3-cü faza EVEREST-HP tədqiqatında (697 xəstə) ilk müalicədə müqayisə müalicəsindən geri qalmadığını (non-inferiority) göstərdi.

Diqqət edilməli məqam: müqayisə qolu klassik bismut-tetrasiklin-metronidazol müalicəsi deyil, bismut və klaritromisin tərkibli rejim idi və tədqiqatdakı xəstələrin 41%-ində klaritromisinə davamlılıq var idi. Dərman hələ Çindən kənarda təsdiqlənməyib.

Peyvənd, nanoterapiya və probiotiklər

• Peyvənd: Onilliklər boyu aparılan tədqiqatlara baxmayaraq, effektivliyi sübut olunmuş peyvənd yoxdur. Bakteriyanın immun sistemdən yayınma mexanizmlərini, xüsusən də dəyişdirilmiş hüceyrə divarı quruluşunu (lipopolisaxarid) hədəfləyən peyvəndlər ümidverici istiqamətdir.
• Nanoterapiyalar: Dərmanı birbaşa mədənin selikli qişasına çatdıran nanohissəciklər laboratoriya mərhələsindədir.
• Probiotiklər: Eradikasiyanın uğuruna və bağırsaq mikrobiotasına təsirləri qeyri-müəyyəndir; araşdırmalar davam edir.

İcmalı necə oxumalı?

Güclü tərəflər

• Sahənin aparıcı mütəxəssisləri tərəfindən yazılıb; tarixçəni, xəstəliyin mexanizmini, skrininqi və müalicəni müasir təlimatlarla birlikdə vahid şəkildə təqdim edir.
• Antibiotiklərin rasional idarə olunmasına ("5D": diaqnoz, dərman, doza, müddət, lazım gələrsə müalicənin daraldılması) və həssaslıq testinə güclü vurğu edir.
• Praktik, tətbiq oluna bilən müalicə alqoritmi təqdim edir.

Nəzərə alınmalı məqamlar

• Davamlılıq məlumatları regionaldır: Cədvəldəki davamlılıq göstəriciləri Asiya-Sakit okean regionuna aiddir. Türkiyədə metronidazola və levofloksasinə davamlılıq daha aşağı bildirilib; lakin Türkiyə məlumatları da əsasən tək mərkəzli və köhnədir.
• Təlimatlar arasında fərq var: Rifabutinli üçlü müalicə ABŞ-da ilk seçim, Avropada isə xilasedici müalicə kimi tövsiyə olunur; vonoprazan bir çox ölkədə (o cümlədən Türkiyədə) rutin olaraq əlçatan deyil.
• Çəkiyə görə amoksisillin dozası müəlliflərin təklifidir; təlimatlarda standart hala gəlməyib.
• Maraqlar toqquşması: Müəlliflərdən Francis Mégraud vonoprazanı ABŞ-da bazara çıxaran Phathom şirkətinə məsləhətçilik etdiyini, probiotik istehsalçısı Biocodex üçün məruzəçi olduğunu və bir şirkətin elmi məsləhət şurasının üzvü olduğunu bəyan edib. Digər iki müəllifin əczaçılıq sənayesi ilə bəyan edilmiş əlaqəsi yoxdur.

Praktikada bu nə deməkdir?

• Müsbət nəticə müalicə tələb edir: Simptomu olmasa belə, H. pylori aşkarlanan şəxs əks göstəriş yoxdursa, müalicə olunmalıdır.
• Klassik üçlü müalicə artıq ilk seçim deyil: Türkiyədə həssaslıq testi yoxdursa, bismutlu dördlü müalicəyə (və ya penisilinə allergiya yoxdursa, yüksək dozalı ikili müalicəyə) üstünlük verilməlidir; müddət 14 gün olmalıdır.
• Nəzarət testi mütləqdir: Müalicə bitdikdən ən azı 4 həftə sonra (turşuluq azaldan preparat ən azı 2 həftə dayandırıldıqdan sonra) eradikasiya nəfəs və ya nəcis testi ilə təsdiqlənməlidir.
• Eyni antibiotiki təkrarlamayın: Uğursuz müalicədən sonra, xüsusən klaritromisin və levofloksasin yalnız həssaslıq testi əsasında yenidən istifadə edilməlidir.
• Ailəni unutmayın: Mədə xərçəngi olan xəstələrin birinci dərəcəli qohumları test olunmalıdır; yoluxmuş şəxslə eyni evdə yaşayan ailə üzvləri də qiymətləndirilə bilər.
• İrəliləmiş dəyişikliklərdə müşahidə: Geniş yayılmış atrofiya və ya intestinal metaplaziya varsa, bakteriya məhv edilsə belə, müntəzəm endoskopik müşahidə tələb oluna bilər.

Xəstələr və onların yaxınları üçün praktik tövsiyələr

• H. pylori müalicəsini yarımçıq dayandırmayın; dərmanları tövsiyə olunan say və müddətdə qəbul edin. Yan təsirlər əksər hallarda yüngül və keçicidir.
• Müalicə bitdikdən ən azı 4 həftə sonra nəzarət testindən keçin; mədə dərmanlarını testdən 2 həftə əvvəl dayandırmağınız lazım ola bilər.
• Əvvəllər H. pylori üçün hansı dərmanları qəbul etdiyinizi və penisilinə allergiyanızın olub-olmadığını həkiminizə bildirin.
• Ailənizdə mədə xərçəngi varsa, test olunun; uşaqlarınıza yoluxma riskini azaltmaq üçün də infeksiyanın müalicəsi vacibdir.
• Mədə yanması üçün uzun müddət özbaşına dərman qəbul etməyin; bu dərmanlar H. pylori testinin yalançı mənfi çıxmasına səbəb ola bilər.
• Siqareti tərgitmək, duzu azaltmaq və sağlam qidalanmaq mədə xərçəngi riskini əlavə olaraq azaldır.

Tez-tez verilən suallar

Helikobakter pilori simptomsuzdursa, yenə də müalicə olunmalıdırmı?

Bəli. Müasir konsensuslara görə H. pylori yoluxucu infeksion xəstəlikdir və simptom olmasa belə, müalicəyə əks göstəriş yoxdursa, yoluxmuş hər kəs müalicə olunmalıdır. Müalicə xora və mədə xərçəngi riskini azaldır.

H. pylori müalicəsində hansı dərmanlardan istifadə olunur?

Bu gün ən çox tövsiyə olunan müalicə mədə turşusunu azaldan preparat, bismut, tetrasiklin və metronidazoldan ibarət 10–14 günlük bismutlu dördlü müalicədir. Penisilinə allergiya yoxdursa, yüksək dozada turşuluq azaldan preparat və amoksisillindən ibarət 14 günlük ikili müalicə də seçimdir. Klaritromisinli klassik üçlü müalicə yalnız həssaslıq testi ilə uyğun olduğu təsdiqlənərsə istifadə edilməlidir.

H. pylori müalicəsi mədə xərçənginin qarşısını alırmı?

Riski əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Mədə xərçəngi olan xəstələrin qohumlarında aparılmış randomizə olunmuş tədqiqatda müalicə mədə xərçənginin rastgəlmə tezliyini 2,7%-dən 1,2%-ə endirdi. Fayda müalicə atrofiya inkişaf etməzdən əvvəl və gənc yaşda aparıldıqda ən böyükdür.

Müalicədən sonra nəzarət testi lazımdırmı?

Bəli. Müalicə bitdikdən ən azı 4 həftə sonra karbamid nəfəs testi və ya nəcisdə antigen testi ilə bakteriyanın məhv olub-olmadığı yoxlanılmalıdır. Qan testi bu məqsədlə istifadə olunmur.

Lüğət

Eradikasiya

Bakteriyanın mədədə tamamilə məhv edilməsi.

PPI (proton pompası inhibitoru)

Mədə turşusunu azaldan dərmanlar (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol kimi).

P-CAB (kalium-rəqabətli turşu blokatoru)

PPI-lərdən daha sürətli və güclü turşuluq azaldan yeni dərman qrupu (vonoprazan kimi).

Bismutlu dördlü müalicə

Turşuluq azaldan preparat, bismut, tetrasiklin və metronidazoldan ibarət müalicə.

Antibiotikə həssaslıq testi

Bakteriyanın hansı antibiotiklərə davamlı olduğunu göstərən laborator test.

Atrofik qastrit

Uzunmüddətli iltihab nəticəsində mədə vəzilərinin azalması.

İntestinal metaplaziya

Mədə hüceyrələrinin yerini bağırsaq tipli hüceyrələrin tutması; mədə xərçəngindən əvvəlki dəyişiklik.

MALT limfoma

Mədənin selikli qişasındakı limfoid toxumadan inkişaf edən, tez-tez H. pylori ilə əlaqəli limfoma növü.