Immuntherapie hat sämtliche Eckpfeiler der Lungenkrebsbehandlung erschüttert

Nichtkleinzelliger Lungenkrebs lässt sich hinsichtlich seiner Behandlung je nach Krankheitsausbreitung in vier wichtige Untergruppen einteilen. Die heutigen Behandlungsstrategien bei Lungenkrebs entstanden aus Hunderten gut konzipierten randomisierten klinischen Studien über einen Zeitraum von fast mehr als 50 Jahren. Jede entwickelte sich im Lauf der Jahre durch internationale Konsensentscheidungen zu einem Eckpfeiler.

1. Bei Patienten im frühen Stadium, Stadium 1 – 3A, erfolgt eine Operation und bei anschließend hohem Rezidivrisiko eine adjuvante also vorbeugende Chemotherapie.
2. Bei lokal fortgeschrittener Erkrankung im Stadium 3B ist eine Operation nicht geeignet; bevorzugt wird die Kombination aus Chemotherapie und gleichzeitiger Bestrahlung (Chemoradiotherapie).
3. Metastasierter also im vierten Stadium befindlicher nichtkleinzelliger Lungenkrebs wird bei Patienten, die für zielgerichtete Medikamente nicht geeignet sind, in der Erstlinie mit einer platinbasierten Chemotherapie als Kombination behandelt.
4. Bei metastasierten Patienten mit Fortschreiten der Erkrankung nach der Erstlinientherapie wird die Behandlung in der zweiten Linie mit einer einzelnen Chemotherapie fortgesetzt.

Bis vor wenigen Jahren waren diese vier Ansätze die Eckpfeiler der Standardbehandlung des nichtkleinzelligen Lungenkrebses. Immuntherapien wurden dann in der Lungenkrebsbehandlung geprüft, und die auf Chemotherapie beruhenden Behandlungsstrategien begannen zu wanken:

• Zunächst wurde die Zweitlinien-Chemotherapie bei metastasierten Patienten durch Immuntherapien ersetzt.
• Das nächste Ziel war, der Chemotherapie in der Erstlinie den Rang abzulaufen. Dies gelang jedoch nur bei ausgewählten Patienten mit einemPD-L1-Spiegel von %50 oder mehr. 
• Der dritte Schritt war die Kombination mit Chemotherapie in der Erstlinie ohne Auswahl anhand von PD-L1. Diese Strategie bewährte sich beim nichtplattenepithelialen nichtkleinzelligen Lungenkrebs. 
• Auch in einer schwierigen Patientengruppe, bei lokal fortgeschrittener Erkrankung im Stadium 3B ohne Operationsmöglichkeit, verlängerte eine nach gleichzeitiger Chemoradiotherapie fortgesetzte Immuntherapie die Lebensdauer.

Erste Immuntherapieergebnisse bei Lungenkrebs im frühen Stadium

Daten für eine weitere Veränderung wurden im April 2018 im New England Journal of Medicineveröffentlicht. Sie betrafen Patienten mit sehr frühem nichtkleinzelligem Lungenkrebs im Stadium 1 – 3A, die eine neoadjuvante also vor der Operation zur Verkleinerung eingesetzte Behandlung mit 2 Zyklen des Immuntherapeutikums Nivolumab, Handelsname Opdivo, erhielten. Die Ergebnisse stammen aus einer Pilotstudie.

Den Studienergebnissen zufolge; 

• In der klinischen Untersuchung mit 21 auswertbaren Patienten mit nichtkleinzelligem Lungenkrebs im frühen Stadium wurde neben den üblichen Immuntherapienebenwirkungen keine nicht tolerierbare Nebenwirkung beobachtet. Es gab keine behandlungsbedingte Verzögerung vor der Operation und keine damit verbundenen negativen Ereignisse.
• In den vor der Operation durchgeführten CT-Untersuchungen zeigten 2 Patienten einen deutlichen radiologischen Rückgang, 18 einen stabilen Befund und 1 Patient eine Zunahme der Tumorgröße. 
• Die pathologische Stadieneinteilung nach der Operation ergab bei %45 der Patienten im Vergleich zum Ausgangsstadium ein deutliches Ansprechen auf die Immuntherapie. 
• Bei 3 Patienten wurde ein pathologisch vollständiges Ansprechen erreicht, was bei zwei Immuntherapiedosen als überraschendes Ergebnis gewertet wurde.
• In genomischen Analysen wurde die Tumormutationslast untersucht. Bei Patienten mit höherer Mutationslast zeigte sich ein stärkeres Ansprechen auf die Immuntherapie.
• Sowohl in der PD-L1-positiven als auch in der negativen Patientengruppe wurde ein Ansprechen auf die Immuntherapie erreicht.

Obwohl die Patientenzahl gering war, ebneten die wichtigen Erkenntnisse dieser Studie den Weg für neue Untersuchungen mit wesentlich mehr Patienten. Es freut uns alle zu sehen, dass bei nichtkleinzelligem Lungenkrebs im frühen Stadium selbst eine kurze Immuntherapie vor der Operation nützlich sein könnte.

Vor der Behandlung wurde bei 12 Patienten die Mutationslast im Tumorgewebe untersucht. Sie stand mit dem Ansprechen auf die Immuntherapie in Zusammenhang. Vor allem vor der Empfehlung teurer Verfahren wie Immuntherapie vorherzusagen, bei welchen Patienten sie nützlich sein könnten, ist eines der wichtigsten Ziele der modernen Medizin und der Präzisionsonkologie als Forschungsrichtung. Die Studienhinweise darauf, dass die Tumormutationslast bereits vor der Behandlung das Ansprechen anzeigen könnte, eröffneten auch einen Weg zur richtigen Behandlungsstrategie für den richtigen Patienten.

Kommentar

Die Studiendaten erschüttern zweifellos auch den letzten Eckpfeiler der Lungenkrebsbehandlung. Sie reichen jedoch nicht aus, um in der Routineversorgung bei frühem Lungenkrebs eine Immuntherapie vor der Operation zu empfehlen. Wir werden geplante und laufende Studien zur Lungenkrebsbehandlung weiter verfolgen und ihre Ergebnisse mit Ihnen teilen.

Verwandtes Thema:

- Neuerungen in der Lungenkrebsbehandlung – 2017 und 2018