Neuerungen in der Lungenkrebsbehandlung - 2017 und 2018

Lungenkrebs ist weltweit weiterhin die häufigste Krebsart und die mit den meisten Todesfällen. Nach 2010 gab es jedoch sichtbare Fortschritte in der Behandlung. Besonders in den letzten beiden Jahren waren die Ergebnisse von Immuntherapien und zielgerichteten Medikamenten bei nicht kleinzelligem Lungenkrebs im Stadium 4 für uns alle aufregend..

• Kleinzelliger und nicht kleinzelliger Lungenkrebs – was unterscheidet sie?

1. Durvalumab wurde als Immuntherapie bei nicht kleinzelligem Lungenkrebs im Stadium 3 eingeführt (März 2018)

Bei %25 der Patienten mit nicht kleinzelligem Lungenkrebs erfolgt die Diagnose im Stadium 3. Für einen großen Teil bildet die Kombination von Chemotherapie und Strahlentherapie die Hauptbehandlung. Trotzdem ist das Rückfallrisiko hoch. Immuntherapien heben die Unterdrückung des Immunsystems auf und ermöglichen körpereigenen Abwehrzellen, Tumorzellen anzugreifen. Ihr wirksamer Einsatz bei gestreutem Lungenkrebs im Stadium 4 führte zur Überlegung, sie auch im Stadium 3 zu verwenden.

Bei nicht kleinzelligem Lungenkrebs im Stadium 3 erhielten 700 Patienten Bestrahlung und mindestens zwei Zyklen einer Platin enthaltenden Chemotherapie. Anschließend wurde ein Teil ohne weitere Behandlung überwacht, während die andere Gruppe den PD-L1-Hemmer Durvalumab (Imfinzi) erhielt. Durvalumab verlängerte die Zeit bis zum Rückfall um zusätzliche 12 Monate (1).

Während viele Studien zu vorbeugenden Medikamenten nach der Hauptbehandlung im Stadium 3 erfolglos waren, veränderte Durvalumab die Strategie. Mit dieser Studie erhielt es für nicht kleinzelligen Lungenkrebs im Stadium 3 die FDA -Zulassung und wurde klinisch eingeführt.

2. Afatinib erhielt die FDA-Zulassung zur Erstlinienbehandlung bei EGFR-positivem Lungenkrebs (Januar 2018)

Für die bei %20 der nicht kleinzelligen Lungenadenokarzinome beobachtete EGFR-Mutation wurden zahlreiche Medikamente entwickelt. Afatinib konnte zuvor eingesetzt werden, wenn gegen frühere zielgerichtete Medikamente eine Resistenz entstand oder diese nicht vertragen wurden.

Die neue Anwendung von Afatinib beruht auf Untergruppenanalysen von drei klinischen Studien. In der Analyse profitierten % 66 von der Behandlung; länger als 1 Jahr profitierten % 52. Danach genehmigte die US-amerikanische Lebensmittel- und Arzneimittelbehörde FDA im Januar 2018 für EGFR-mutationspositiven nicht kleinzelligen Lungenkrebs im Stadium 4 die Erstlinien -Behandlung mit dem zielgerichteten Medikament Afatinib (Glotrif).

3. Operation oder Bestrahlung bei frühem Lungenkrebs? (Januar 2018)

Die Standardbehandlung bei frühem nicht kleinzelligem Lungenkrebs ist eine Operation. In den letzten Jahren eröffneten Fortschritte der Strahlentherapie und der interventionellen Radiologie (nichtoperative Krebsbehandlungen) jedoch nichtoperative Alternativen. Eine technische Neuerung ist die stereotaktische Körperbestrahlung (stereotactic body radiation therapy = SBRT). Dabei wird die errechnete Gesamtdosis in einer oder wenigen Sitzungen gegeben. Aus vielen Richtungen auf den Tumor konzentrierte Strahlen sollen ihn vollständig zerstören.

Die Studie untersuchte 84.839 Patienten mit frühem Lungenkrebs aus der US-amerikanischen National Cancer Database. Sie hatten keine entfernten Metastasen , nicht kleinzelligen Lungenkrebs und Tumoren unter 4 cm. Von ihnen wurden 76.623 operiert und 8.216 mit SBRT behandelt. Die Sterberaten nach 1 Monat und 3 Monaten waren in der Operationsgruppe höher. SBRT erwies sich als wirksame Alternative zur Operation. Langzeitergebnisse müssen zwar abgewartet werden, bei nicht operablen Patienten kann sie aber eine Behandlungsoption sein.

4. Alectinib erhielt die FDA-Zulassung zur Erstlinienbehandlung von metastasiertem ALK-positivem Lungenkrebs (November 2017)

ALK-Positivität liegt bei %5 der nicht kleinzelligen Lungenkrebserkrankungen vor. Das Medikament war zuvor nach FDA-Zulassung bei Progression unter Crizotinib in der Erstlinie eingeführt worden.

In einer Vergleichsstudie mit Crizotinib bei zuvor unbehandeltem ALK-positivem Lungenkrebs verlängerte es die Zeit bis zum Fortschreiten um zusätzliche 15 Monate und verringerte Tod oder Progression zusätzlich um %53. Daraufhin erhielt Alectinib (Alecensa) die FDA-Zulassung und seinen Platz in der Erstlinie.

5. Dabrafenib und Trametinib zeigten Erfolg bei BRAF-positivem Lungenkrebs im Stadium 4 (September 2017)

BRAF-Mutation ist beim malignen Melanom häufig. Die gemeinsame Anwendung zweier gegen diese Veränderung entwickelter Medikamente erzielt bekanntermaßen große Erfolge. Dieselbe Veränderung liegt auch bei %1-2 der nicht kleinzelligen Lungenkrebserkrankungen vor. Eine Studie zur Wirksamkeit dieser Kombination bei Lungenkrebs schloss zuvor unbehandelte Patienten mit metastasiertem nicht kleinzelligem Lungenkrebs und BRAF-V600-Mutation ein. Sie erhielten den BRAF-Hemmer Dabrafenib (Tafinlar) und den MEK-Hemmer Trametinib (Mekinist). Die Krankheitskontrolldauer betrug 10.9 Monate, die Rate der Krebsbeherrschung %75.

Mit der Entdeckung weiterer genetischer Lungenkrebsveränderungen werden dagegen entwickelte zielgerichtete Medikamente die Behandlung unserer Patienten wesentlich unterstützen.

6. Osimertinib zeigte Wirksamkeit bei EGFR-positivem Lungenkrebs im Stadium 4 (September 2017)

Die erste Wahl bei EGFR-positivem Lungenkrebs waren ältere Tyrosinkinasehemmer Erlotinib (Tarceva) und Gefitinib (Iressa). Bei Resistenz wurde ein weiterer Gentest durchgeführt. Ergab dieser Gentest die T790M-Mutation im EGFR-Gen, wurde Osimertinib (Tagrisso) eingesetzt. In einer Studie zeigte Osimertinib als erste Behandlung einen Überlebensvorteil gegenüber Erlotinib oder Gefitinib.

7. Wie lange sollten Immuntherapien bei Lungenkrebs im Stadium 4 fortgeführt werden? (September 2017)

Immuntherapien haben ihre Wirksamkeit bei nicht kleinzelligem Lungenkrebs gezeigt, doch zur notwendigen Dauer fehlen klare Daten. Eine Studie setzte nach 1 Jahr Nivolumab (Opdivo) bei einem Teil der Patienten ohne Progression die Behandlung ab und führte sie bei den anderen fort. Unter Fortführung war die Zeit bis zur Verschlechterung länger, das Gesamtüberleben unterschied sich jedoch nicht. Solange längere Nachbeobachtung und neue Studien fehlen, halten wir eine Fortführung bei Patienten mit Nutzen für angemessener.

8. FDA-Zulassung für umfassende Gentests bei fortgeschrittenen Organtumoren (November 2017)

Umfassendere DNA-Sequenzierung neuer Generation (next-generation DNA sequencing) weckt Hoffnung, Patienten mit seltenen, aber behandelbaren Zielstrukturen zu finden und die molekulare Onkologieforschung zu beschleunigen. Der Gentest Foundation One CDx kann in 324 bekanntermaßen krebsbezogenen Genen Mutationen nachweisen. Diese finden sich besonders häufig bei Lungen-, Darm-, Brust-, Eierstockkrebs und malignem Melanom.

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