Новшества в лечении рака лёгкого — 2017 и 2018

Рак лёгкогоостаётся самым распространённым и вызывающим больше всего смертей видом рака во всём мире. Однако после 2010 года в его лечении произошли заметные достижения. Особенно за последние два года результаты иммунотерапии и таргетных препаратов при немелкоклеточном раке лёгкого 4. стадии были для всех нас воодушевляющими..

• Мелкоклеточный и немелкоклеточный рак лёгкого — в чём различия?

1. При немелкоклеточном раке лёгкого 3. стадии вошла в применение иммунотерапия дурвалумабом (март 2018)

У %25 пациентов с немелкоклеточным раком лёгкого диагноз устанавливают на 3. стадии; у значительной части основное лечение — сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Несмотря на это двойное лечение, риск рецидива высок. Иммунотерапия снимает подавление иммунной системы и позволяет нашим защитным клеткам атаковать опухолевые. Эффективное применение иммунотерапии при распространившемся раке лёгкого 4. стадии поставило вопрос о её использовании и на 3. стадии.

При раке лёгкого стадии 3 после назначения 700 пациентам лучевой терапии и минимум двух курсов платины в составе химиотерапии часть пациентов наблюдали без лечения, а другой группе назначали ингибитор PD-L1 дурвалумаб (Imfinzi). Дурвалумаб продлил время до рецидива ещё на 12 месяцев (1).

Хотя многие исследования профилактических препаратов после основного лечения немелкоклеточного рака лёгкого 3. стадии завершились неудачей, дурвалумаб изменил стратегию лечения этой стадии. По результатам исследования при немелкоклеточном раке лёгкого 3. стадии он получил FDA одобрение и вошёл в применение.

2. Афатиниб одобрен FDA в первой линии лечения EGFR-положительного рака лёгкого (январь 2018)

При аденокарциноме немелкоклеточного рака лёгкого у %20 наблюдается мутация EGFR , против которой разработано много препаратов. Один из них — афатиниб — ранее применялся при развитии устойчивости к предыдущим таргетным препаратам или их непереносимости.

Новое применение афатиниба основано на анализе подгрупп трёх клинических исследований. В анализе доля получивших пользу от лечения составила % 66, а продолжавших получать её более 1 года — % 52. После этого в январе 2018 года Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств США FDA одобрило при EGFR-положительном немелкоклеточном раке лёгкого 4. стадии первую линию лечения таргетным препаратом афатиниб (Glotrif).

3. При раннем раке лёгкого операция или лучевая терапия? (январь 2018)

Стандарт раннего немелкоклеточного рака лёгкого — операция. Но развитие лучевой терапии и технологий интервенционной радиологии (нехирургического лечения рака)привлекло внимание к нехирургическим вариантам. Одно из новшеств лучевой терапии — стереотаксическое облучение тела (stereotactic body radiation therapy = SBRT). Рассчитанную суммарную дозу при нём вводят за один или несколько сеансов, стремясь полностью разрушить опухоль лучами, сфокусированными на ней со многих точек.

Исследование оценило 84.839 пациентов с ранним раком лёгкого из Национальной онкологической базы США. Это были пациенты без отдалённых органных метастазов , с немелкоклеточным раком лёгкого и опухолью менее 4 cm. Из них 76.623 перенесли операцию, 8.216 — SBRT. Смертность через 1 месяц и 3 месяца была выше в хирургической группе. Исследование показало SBRT как эффективную альтернативу хирургии. Хотя долгосрочных результатов нужно дождаться, для неоперабельных пациентов это можно рассматривать как вариант лечения.

4. Алектиниб одобрен FDA в первой линии распространившегося ALK-положительного рака лёгкого (ноябрь 2017)

ALK-положительность встречается при немелкоклеточном раке лёгкого с частотой %5. Препарат ранее вошёл в применение после одобрения FDA при прогрессировании на кризотинибе первой линии.

В сравнении с кризотинибом при ранее нелеченном ALK-положительном раке лёгкого исследование показало увеличение времени до прогрессирования ещё на 15 месяцев и дополнительное снижение смерти и прогрессирования на %53. На основании этого алектиниб (Alecensa) получил одобрение FDA и занял место в первой линии.

5. Дабрафениб и траметиниб показали успех при BRAF-положительном раке лёгкого 4. стадии (сентябрь 2017)

Мутация BRAF часто встречается при злокачественной меланоме кожи. Известен большой успех комбинации двух препаратов против этого генетического изменения. Оно имеется и при %1-2 случаев немелкоклеточного рака лёгкого. В исследование эффективности той же комбинации при раке лёгкого включили ранее нелеченных пациентов с распространившимся немелкоклеточным раком лёгкого с мутацией BRAF V600. Назначали ингибитор BRAF дабрафениб (Tafinlar) и ингибитор MEK траметиниб (Mekinist). Время контроля заболевания составило 10.9 месяца, а доля контроля рака — %75.

По мере обнаружения генетических изменений, вызывающих рак лёгкого, разработанные против них таргетные препараты будут вносить большой вклад в лечение наших пациентов.

6. Осимертиниб показал эффективность при EGFR-положительном раке лёгкого 4. стадии (сентябрь 2017)

Первыми вариантами при EGFR-положительном раке лёгкого были ингибиторы тирозинкиназ старого поколения эрлотиниб (Tarceva) и гефитиниб (Iressa). При устойчивости к ним проводили ещё одно генетическое исследование, и если этот генетический тест выявлял мутацию T790M гена EGFR, применяли осимертиниб (Tagrisso). Исследование показало преимущество выживаемости при осимертинибе как первом варианте по сравнению с эрлотинибом или гефитинибом.

7. Как долго продолжать иммунотерапию при раке лёгкого 4. стадии? (сентябрь 2017)

Иммунотерапия показала эффективность при немелкоклеточном раке лёгкого, но чётких данных о длительности её применения нет. В исследовании для определения этого срока у части пациентов без прогрессирования после 1 года ниволумаба (Opdivo) лечение отменили, а другие продолжили. Время до ухудшения было больше при продолжении, но общая продолжительность жизни не различалась. Пока это не подкреплено более длительным наблюдением и новыми исследованиями, мы считаем более подходящим продолжать лечение у получающих пользу от иммунотерапии.

8. FDA одобрило расширенные генетические тесты при распространённых опухолях органов (ноябрь 2017)

Более полное секвенирование ДНК нового поколения (next-generation DNA sequencing) даёт надежду выявлять пациентов с редкими, но поддающимися лечению мишенями и ускорять исследования молекулярной онкологии. Генетический тест Foundation One CDx в 324 генах, известных связью с раком, мутации может обнаруживать. Эти мутации часто встречаются прежде всего при раке лёгкого, ободочной кишки, молочной железы, яичников и меланоме кожи.

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ

• Как мне бросить курить?
• Причины рака лёгкого помимо курения
• Электронные сигареты и их влияние на здоровье
• Возможно ли раннее выявление рака лёгкого? Руководство по скринингу 2017