İmmünoterapi, akciğer kanseri tedavisinde tüm köşe taşlarını yerinden oynattı

Küçük hücreli dışı akciğer kanseri tedavisi, hastalığın yaygınlığına göre dört önemli alt başlıkta incelenebilir. Akciğer kanserinin mevcut tedavi stratejileri, neredeyse 50 yılı aşan sürede yüzlerce iyi tasarlanmış randomize klinik araştırmanın neticesinde şekillenmiş ve her biri yıllar içinde uluslararası konsensuslar ile birer köşe taşı niteliğine ulaşmıştır.

1. Erken evre hastalarda (evre 1 – 3A) ameliyat ve sonrası nüks (yineleme) riski yüksek ise adjuvan (koruyucu) kemoterapi uygulanır.
2. Bölgesel ilerlemiş hastalıkta (evre 3B) ameliyat uygun olmaz ve kemoterapi eşzamanlı radyoterapi (kemoradyoterapi) kombinasyonu tercih edilir.
3. Metastatik yani dördüncü evre küçük hücreli olmayan akciğer kanserli hastaların tedavisinde hedefe yönelik akıllı ilaçlara uygun değil ise ilk sıra tedavide platin bazlı kemoterapi kombinasyonu kullanılır.
4. Metastatik hastalarda ilk sıra tedavi sonrası hastalık ilerlemesi gösterenlerde ikinci sıra tekli kemoterapi ile tedaviye devam edilir.

Son birkaç yıla kadar küçük hücreli dışı akciğer kanserinin standart tedavisinde bu dört yaklaşım adeta köşe taşı niteliğindeydi. İmmünoterapilerin akciğer kanseri tedavisinde test edilmeye başlanması ile kemoterapi tabanlı tedavi stratejileri sarsılmaya başlandı:

• İlk olarak metastatik hastalarda ikinci sıra kemoterapi yerini immünoterapilere bıraktı.
• Bir sonraki hedefi ilk sıra tedavide kemoterapinin tahtını almaktı, bunu ancak seçilmiş hastalarda (PD-L1 düzeyi %50 ve üzeri) başarabildi. 
• Üçüncü hamle, ilk sıra tedavide kemoterapi ile PD-L1 seçimi olmaksızın kombine kullanımıydı ve bu strateji yassı hücreli olmayan küçük hücre dışı akciğer kanserinde tuttu. 
• Yine zor bir hasta grubunda yani bölgesel ileri evre (3B), ameliyat olamaz hastalarda kemoterapi eşzamanlı radyoterapi sonrası immünoterapi ile tedavinin sürdürülmesi yaşam süresine olumlu katkı sağladı.

Erken evre akciğer kanserinde ilk immünoterapi sonuçları

Yeni bir değişimin verileri ise Nisan 2018’de New England Journal of Medicine’de yayımlanan çok erken evre (1 – 3A) küçük hücre dışı akciğer kanseri hastalarda neoadjuvan (ameliyat öncesi küçültücü) 2 kür nivolumab (piyasa adı Opdivo) adlı immünoterapi ilacının kullanıldığı pilot çalışma sonucunda ile elde edildi.

Çalışmanın sonuçlarına göre; 

• Değerlendirilebilir erken evre küçük hücreli dışı akciğer kanserli 21 hastanın dahil edildiği klinik araştırmada klasik immünoterapi yan etkileri dışında tolere edilemez bir yan etki gözlenmedi. Ameliyat öncesi tedaviye bağlı gecikme ile herhangi bir olumsuzluk saptanmadı.
• Ameliyat öncesi yapılan tomografilerde 2 hastada anlamlı düzeyde radyolojik gerileme 18 hastada stabil bulgular, 1 hastanın tomografik görüntülemesinde tümör boyut artışı saptandı. 
• Ameliyat sonrası patolojik evrelemeye göre %45 hastada başlangıç evresine göre anlamlı düzeyde immünoterapiye yanıt alındı. 
• 3 hastada patolojik tam yanıt elde edildi, ki bu iki doz immünoterapi ile şaşırtıcı bir sonuç olarak yorumlandı.
• Genomik analizlerde tümör mutasyon yükü tarandı ve mutasyon yükü fazla olan hastalarda immünoterapi yanıtının daha yüksek olduğu saptandı.
• PD-L1 pozitif ve negatif hasta gruplarının her ikisinde de immünoterapi yanıtı alındı.

Hasta sayısı az olmakla birlikte çalışmadan elde edilen önemli bilgiler yüksek sayıda hastanın dahil edileceği yeni çalışmaların önünü açmış oldu. İmmünoterapinin erken evre küçük hücre dışı akciğer kanserinde ameliyat öncesi kısa süreli kullanımının bile yararlı olabileceğini görmek hepimizi mutlu etti.

Tedavi öncesi 12 hastanın patolojilerinde tümörde mutasyon yükü çalışıldı ve tümör mutasyon yükünün, hastaların immünoterapiye yanıtı ile ilişkili olduğu saptandı. Özellikle immunoterapi gibi pahalı tedavi yöntemlerini hastalara önermeden önce hangi hastada yararlı olabileceğini tahmin edebilmek modern tıbbın ve hassas onkolojinin en önemli hedeflerindendir. Çalışmada tümör mutasyon yükünün tedavi öncesi hastalarda yanıtı gösterebileceği yönünde elde edilen veriler doğru hastaya doğru tedavi stratejisi için de bir kapı aralamıştır.

Yorum

Çalışma verileri ile akciğer kanseri tedavi stratejisinde son köşe taşının da sarsılmakta olduğu kuşkusuzdur. Ancak veriler rutin pratiğimizde erken evre akciğer kanserli hastalarda ameliyat öncesi immünoterapi önerilmesi için yeterli değildir. Akciğer kanseri tedavi alanında planlanan ve sürmekte olan çalışmaları izliyor ve sonuçları sizler ile paylaşıyor olacağız.

İlgili Konu:

- Akciğer kanseri tedavisinde yenilikler - 2017 ve 2018