მეზოთელიომის (ფილტვის გარსის კიბოს) უქიმიოთერაპიო მკურნალობა ახლოსაა

ახლად დიაგნოზირებული მეზოთელიომისას ქიმიოთერაპიის თავიდან აცილების ყველაზე ძლიერი მონაცემები 2020 წლის ფილტვის კიბოს მსოფლიო ვირტუალურ კონგრესზე წარადგინეს. 8 აგვისტოს წარმოდგენილ CheckMate 743 კვლევაში ახლად დიაგნოზირებულ მეზოთელიომაში (ფილტვის გარსის კიბო) მკვლევრებმა nivolumab (Opdivo) და ipilimumab (Yervoy) იმუნოთერაპიების კომბინაციით გადარჩენის ახალი მონაცემები გამოაცხადეს.

2 ოქტომბერს 2020 წელს აშშ-ის სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციამ (FDA), nivolumab (Opdivo) პლუს ipilimumab (Yervoy) სახელწოდების ორმაგი იმუნოთერაპიის კომბინაცია ქირურგიულად მოუცილებელი ავთვისებიანი პლევრული (ფილტვის გარსის) მეზოთელიომის მქონე ზრდასრულთა პირველი ხაზის მკურნალობად დაამტკიცა.

რა არის მეზოთელიომა?

ჩვენი ფილტვები პლევრა სახელწოდების ორშრიანი გარსითაა დაფარული. შრეებს შორის მცირეოდენი სითხეა, რომელსაც მეზოთელური უჯრედები წარმოქმნის. მსგავსი ქსოვილები სხვაგანაცაა: მუცლის გარშემო პერიტონეუმი, გულის გარშემო კი პერიკარდიუმი ეწოდება. ავთვისებიანი მეზოთელიომა ამ გარსებიდან წარმოშობილი კიბოს სახელია. ავთვისებიანი მეზოთელიომის პაციენტთა %80 პლევრის გარსიდან წარმოშობილი შემთხვევებია.

რატომ ვითარდება? ავთვისებიანი მეზოთელიომის უმთავრესი მიზეზია აზბესტის ზემოქმედება. იშვიათად გენეტიკური მიზეზები და Simian 40 ვირუსიც იწვევს.

მეზოთელიომა იშვიათი კიბოა: პროფესიული აზბესტური კონტაქტის ქვეყნებში მამაკაცებში ხშირია, ხოლო ჩვენსავით გარემოდან კონტაქტის პირობებში ქალებსა და მამაკაცებში სიხშირე თანაბარია. მსოფლიოში სიხშირე 1 მილიონში 1-2-ია, თურქეთში კი წელიწადში დაახლოებით 500 ახალ დიაგნოზს სვამენ.

CheckMate 743 კვლევა

ფაზა-3 CheckMate 743 კვლევაში მანამდე უმკურნალო პლევრული მეზოთელიომის მქონე 605 პაციენტის შედეგები შეაფასეს.

ორმაგი nivo + ipi იმუნოთერაპიის კომბინაცია, საერთო გადარჩენის %26-ით გაუმჯობესებას დაუკავშირდა. 2 წლისას იმუნოთერაპიის ჯგუფის %41 ცოცხალი იყო, ქიმიოთერაპიის ჯგუფში კი %27.

ეს მეზოთელიომის პირველი ხაზის ორმაგი იმუნოთერაპიის პირველი დადებითი რანდომიზებული (შემთხვევითი ჩართვის) კვლევაა. მალე ეს ფორმა შეიძლება სტანდარტული მკურნალობა გახდეს.

კვლევას სხვა საინტერესო შედეგებიც ჰქონდა, მაგალითად ჰისტოლოგიური ქვეტიპების შესახებ. ცნობილია, რომ სტანდარტული ქიმიოთერაპია ეპითელოიდური ქვეტიპის მქონეებში არაეპითელოიდურ ქვეტიპზე უკეთ მოქმედებს. მაგრამ კვლევაში ეპითელოიდურ და არაეპითელოიდურ სიმსივნეებში საერთო გადარჩენის მედიანა შესაბამისად 18.7 და 18.1 თვე იყო და nivo + ipi-ის მოქმედება „თითქმის ერთნაირი“ აღმოჩნდა. ანუ კომბინაცია ორივე ქვეტიპში მსგავსად ეფექტიანია.

მეზოთელიომის სამი სახეობა არსებობს:

• ეპითელოიდური მეზოთელიომა ყველაზე ხშირია. სხვებზე ნელა იზრდება და ამიტომ მკურნალობაზე უკეთ შეიძლება უპასუხოს.
• სარკომატოიდური მეზოთელიომა ნაკლებად გავრცელებულია. უფრო სწრაფად პროგრესირებს და სტანდარტული ქიმიოთერაპიით უარესი შედეგია მოსალოდნელი. მას პირველადად რეზისტენტულად მიიჩნევენ.
• ბიფაზური მეზოთელიომა ასევე იშვიათია. ეპითელოიდურზე აგრესიულია, მაგრამ სარკომატოიდურზე ნელა იზრდება.

შენიშვნა: არაეპითელოიდურ მეზოთელიომას სარკომატოიდურ ტიპსაც უწოდებენ.

ამის საპირისპიროდ, ქიმიოთერაპიის ჯგუფში ეპითელოიდური სიმსივნისას საერთო გადარჩენა 16.5, არაეპითელოიდურისას კი 8.8 თვე იყო; ანუ არაეპითელოიდურში ქიმიოთერაპია იმავე ეფექტს ვერ აღწევს და სუსტია.

ეს მონაცემები ნათლად ადასტურებს, რომ nivo + ipi კომბინაცია სულ მცირე არაეპითელოიდური მეზოთელიომის სტანდარტი გახდება.

მომავალში ყველა ჰისტოლოგიის მომცველი ქიმიოთერაპიისა და იმუნოთერაპიის კომბინაციებით ან არაეპითელოიდური მეზოთელიომის შერჩევითი დამიზნებით პაციენტების სარგებელი შეიძლება კიდევ გაიზარდოს.

კვლევები მეზოთელიომაში სიცოცხლის გასახანგრძლივებლად...

სხვა მრავალი კიბოსგან განსხვავებით მეზოთელიომაში ათწლეულებია ახალი წამალი არ დამტკიცებულა. ამ ტიპისთვის ბოლო აშშ-ის სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციის (FDA) დამტკიცება 2019 წლის მაისში იყო: მოუცილებელი, ადგილობრივად გავრცელებული ან მეტასტაზური პლევრული მეზოთელიომის პირველ ხაზში პემეტრექსედი პლუს პლატინაზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიისკომბინაციით ელექტრული დენის თერაპია (tumor treating fields, TTF) NovoTTF-100L სისტემა (Novocure).

პლატინაზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპია პლუს პემეტრექსედი დღეს სტანდარტია, მაგრამ 5-წლიანი გადარჩენა „კვლავ % 10-ზე დაბალია“.

მეზოთელიომის „მეორე ხაზის“ ერთაგენტიანი იმუნოთერაპიის ადრინდელმა ფართო კვლევებმა მნიშვნელოვანი სარგებელი ვერ აჩვენა.

თუმცა nivolumab-სა და ipilimumab-ს „შემავსებელი მოქმედების მექანიზმი“ აქვთ და წინა ორი კვლევა მეორე ხაზში ეფექტიანობაზე მიანიშნებდა. ამის საფუძველზე დაიგეგმა CheckMate 743.

მანამდე უმკურნალო პლევრული მეზოთელიომის მქონე 605 პაციენტში კომბინირებული იმუნოთერაპიის (Nivolumab-Ipilimumab) ფაზა-III CheckMate-743 კვლევის შედეგები

• კვლევაში პაციენტები პროგრესირებამდე ან მიუღებელ გვერდით ეფექტამდე 2 წლამდე nivo + ipi-ის, ან პემეტრექსედისა და ცისპლატინის ან კარბოპლატინის ექვსი ციკლის მისაღებად 1:1 თანაფარდობით შემთხვევითად განაწილდნენ ორ ჯგუფში.
• პროგრესირებისას შემდგომი სხვა მკურნალობა ნებადართული იყო. ექსპერიმენტული (იმუნოთერაპიის) ჯგუფის %44-მა და ქიმიოთერაპიის ჯგუფის %44,1-მა შემდგომ სხვა მკურნალობა მიიღო.
• საერთო გადარჩენის მინიმალური დაკვირვება 22.1 თვე, მედიანა კი 29,7 თვე იყო.
• Nivo + ipi-მ სტანდარტულ ქიმიოთერაპიასთან შედარებით სიკვდილის რისკი %26-ით შეამცირა [საფრთხის თანაფარდობა 0.74 ( P = .0020)].
• საერთო გადარჩენის მედიანა იმუნოთერაპიაში 18.1 თვე, ქიმიოთერაპიაში კი 14.1 თვე იყო.
• პროგრესირების გარეშე გადარჩენაში (PFS) ჯგუფები არ განსხვავდებოდა. ქიმიოთერაპია პირველ 6 თვეში უკეთ მოქმედებდა, შემდეგ კი nivo + ipi ჯგუფში არასასურველი მოვლენები ნაკლები იყო.
• Nivo + ipi ასევე სტანდარტული ქიმიოთერაპიის 6.7 თვესთან შედარებით საშუალოდ 11.0 თვიან, უფრო ხანგრძლივ პასუხის ხანგრძლივობას დაუკავშირდა. ასევე 24. თვეზე nivo + ipi პაციენტების %32 პასუხს კვლავ ინარჩუნებდა, ქიმიოთერაპიის ჯგუფში კი მხოლოდ %8.

შედეგები PD-L1 დადებითობის მიხედვით

• იმუნოთერაპიის ეფექტის პროგნოზისთვის ხშირად გამოყენებული ბიომარკერის, PD-L1უარყოფითობამ nivo + ipi-ის მოქმედება არ შეამცირა.
• თუმცა PD-L1-ის ნებისმიერი დადებითობისას იმუნოთერაპია უკეთ მოქმედებს; PD-L1 დადებითებში საერთო გადარჩენის მედიანა იმუნოთერაპიით 18, ქიმიოთერაპიით კი 13 თვეა.

გვერდითი ეფექტები

მკურნალობის გვერდითი ეფექტები ორივე ჯგუფში მსგავსი სიხშირის იყო, თუმცა მძიმე (3. და 4. ხარისხის) ეფექტები nivo + ipi-ში მეტი იყო: 15, შედარებით 6-თან.

CheckMate 743 კვლევის კომენტარი

მეზოთელიომაში პირველი ხაზის იმუნოთერაპიის კვლევა მეორე ხაზთან შედარებით მაღალ პასუხს აჩვენებს. არაეპითელოიდური სიმსივნისას კომბინაციის სარგებელი მეტად აშკარაა. ზოგადად იმუნოთერაპიას უფრო მსუბუქი გვერდითი ეფექტები აქვს, თუმცა კვლევა კომბინაციის გვერდითი ეფექტების დაუფასებლობისგან გვაფრთხილებს. ასევე ეპითელოიდურში კვლავ ეფექტიანი ქიმიოთერაპიის იმუნოთერაპიასთან გაერთიანება კიდევ ერთი შესასწავლი არჩევანია.

პლევრული მეზოთელიომის მკურნალობის უახლესი მდგომარეობა

ამ დამტკიცებით პლევრული მეზოთელიომისთვის FDA-ს მიერ დამტკიცებული 3 მკურნალობის არჩევანი არსებობს: „ცისპლატინი + პემეტრექსედი“ ქიმიოთერაპია, მასზე ელექტრული დენის თერაპიის (NovoTTF-100L სისტემის) დამატება და nivolumab-ipilimumab კომბინაცია. ამასთან, ცისპლატინი + პემეტრექსედის ორმაგ ქიმიოთერაპიაზე ბევაციზუმაბის (Altuzan, Avastin, Mvasi) სახელწოდების ახალი სისხლძარღვების წარმოქმნის შემაფერხებელი ანტიანგიოგენური წამლის დამატებით გადარჩენის მნიშვნელოვანი ზრდა ვიცით 2015 წელს გამოცხადებული ფაზა-III MAPS კვლევიდან და პრაქტიკაში ჩვენების გარეთ ნებართვით მის დამატებას ვცდილობთ. ამ სტატიის CheckMate 743 კვლევამაც — განსაკუთრებით არაეპითელოიდურში აქამდე საუკეთესო შედეგებით —  კომბინირებული იმუნოთერაპიის მეზოთელიომაში ეფექტიანობა და უქიმიოთერაპიო მკურნალობის შესაძლებლობა აჩვენა და პლევრული მეზოთელიომის პირველი ხაზის კომბინაციას FDA-ს დამტკიცება მოუტანა.

ქვემოთ, პლევრული მეზოთელიომის FDA-დამტკიცებული მკურნალობებისა და III ფაზის კლინიკური კვლევების არაპირდაპირი შედარება შეგიძლიათ იხილოთ: