Ghid de alimentație și exercițiu fizic după tratamentul cancerului

Cancerul este distribuit inegal în lume, fiind influențat de rasă, origine etnică, statut socioeconomic și localizare geografică. Totuși, în țara noastră, în SUA și în alte țări dezvoltate este a doua cauză de deces. Statisticile americane din ultimii 30 de ani arată însă o scădere de aproximativ 32% a numărului persoanelor decedate din cauza cancerului. Statisticile mondiale despre cancer din 2020 arată că, la nivel mondial, numărul persoanelor care trăiesc după încheierea tratamentului oncologic a depășit 50 de milioane.

Factorii care îmbunătățesc rezultatele tratamentului oncologic

Mai mulți factori contribuie la depășirea cancerului:

• Îmbătrânirea populației
• Progresele recente în screeningul oncologic care permit diagnostic și tratament precoce
• Imunoterapiile și dezvoltarea altor opțiuni terapeutice mai eficiente și țintite

În plus, factori precum fumatul și obezitatea, care cresc riscul de cancer, influențează și mortalitatea oncologică. Dovezile observaționale și de laborator sugerează că factori modificabili precum activitatea fizică, alimentația și consumul de alcool pot influența recidiva cancerului și supraviețuirea globală.

De exemplu, datele observaționale arată că bărbații cu cancer de prostată reprezintă 27% dintre cazurile noi, iar femeile cu cancer mamar 31%. Supraviețuirea la 5 ani este ridicată în ambele cancere. Cercetările recente s-au concentrat astfel asupra relației dintre factorii modificabili, recidivă și supraviețuire în cancerele frecvente cu supraviețuire bună. Există însă puține asemenea studii pentru cancerele mai rare și cu supraviețuire redusă.

Ghid de viață pentru pacienții oncologici

Societatea Americană de Cancer (ACS) elaborează ghiduri pentru persoanele tratate de cancer sau care au depășit boala, familiile lor și furnizorii de îngrijiri:

• Primul ghid, publicat în 2006, urmărea același scop și se baza pe cunoștințele științifice de atunci.
• În 2012 a apărut al doilea ghid, cu dovezi mai ample și recomandări mai specifice diferitelor cancere.
• Spre deosebire de cele anterioare, noul al treilea ghid conține recomandări bazate pe dovezi și specifice cancerului, pentru reducerea recidivelor și creșterea supraviețuirii, privind parametrii antropometrici, activitatea fizică, alimentația și consumul de alcool.

Multe persoane aflate în tratament sau care au depășit cancerul întâlnesc bariere de mediu, sociale și structurale în respectarea recomandărilor de alimentație și mișcare. Printre obstacolele importante se numără inegalitățile îngrijirii: nesiguranța aprovizionării cu hrană, accesul la alimente sănătoase și imposibilitatea activității fizice. Aceste probleme afectează disproporționat persoane de rase și origini etnice diferite.

Noul ghid ACS oferă recomandări de nutriție și activitate fizică pentru prevenirea cancerului și pentru persoanele în tratament sau care au depășit boala. A fost realizat pe baza dovezilor științifice despre multiple rezultate de sănătate asociate cancerului, inclusiv anxietate, depresie, oboseală, calitatea vieții, limfedem, sănătatea osoasă și somn.

Recomandări generale de alimentație și mișcare

Atingerea și menținerea unei greutăți sănătoase sunt importante, deoarece pot îmbunătăți toleranța la tratament. Pacienții oncologici trebuie deci să acorde atenție alimentației și activității fizice în cursul tratamentelor îndelungate. Și după tratament, supraviețuitorii trebuie să consulte specialiști despre alimentație. Există studii care susțin că o viață activă fizic, alimentația sănătoasă și evitarea obezității îmbunătățesc supraviețuirea pe termen lung după tratament. Analizele despre nutriție și exercițiu au identificat relații între adipozitate, activitate fizică, alimentație, alcool și ratele de recidivă și deces la supraviețuitorii cancerului.

• Subiect conex: Cum provoacă obezitatea cancer?

Este important de subliniat că supraviețuitorii cancerului au risc și de alte boli cronice, inclusiv boli cardiovasculare (BCV), diabet și osteoporoză (pierderea masei osoase). Trebuie reținut și că unele tratamente oncologice cresc riscul bolilor cronice.

Organizații importante, precum Academy of Nutrition and Dietetics și European Society for Enteral and Parenteral Nutrition, au publicat ghiduri cu planuri de alimentație și exercițiu recomandate în timpul sau imediat după tratamentul cancerului.

Inclusiv în tratamentul neoadjuvant și adjuvant, persoanelor tratate în ambulatoriu li se recomandă pentru îngrijire optimă:

• Persoanele cu risc de malnutriție trebuie evaluate de un dietetician și trebuie realizat un program alimentar personalizat. Acesta trebuie integrat într-un plan multidisciplinar și urmărit periodic.
• Trebuie identificate și gestionate tumora sau simptomele negative care influențează alimentația.
• Supliment nutritiv oral dacă aportul zilnic nu asigură 1 g de proteine raportat la greutatea corporală a persoanei.
• Dacă malnutriția persistă, se poate trece la alimentație enterală prin sondă. Dacă aceasta este contraindicată, se poate lua în considerare suportul nutrițional parenteral.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) și Societatea Americană de Oncologie Clinică (ASCO) au oferit recent recomandări de alimentație și exercițiu pentru supraviețuitori și clinicieni:

• Aport adecvat de macro- și micronutrienți, din surse animale și vegetale
• Atenție la utilizarea excesivă sau greșită a suplimentelor în timpul și după tratamentul oncologic
• Respectarea procedurilor de siguranță alimentară pentru prevenirea bolilor transmise prin hrană
• Activitate fizică pe cât posibil

Raportul „O perspectivă globală asupra anului 2018” a concluzionat că respectarea acestor recomandări nu este dăunătoare, dacă medicul persoanei nu recomandă altceva. În general, ele includ greutate sănătoasă, mișcare, alimentație sănătoasă și evitarea alcoolului. Ghidul ACS subliniază o alimentație bogată în plante variate, precum legume, fructe, cereale integrale și leguminoase, cu limitarea cărnii roșii și procesate, cerealelor rafinate și băuturilor îndulcite.

S-a constatat că persoanele cu activitate fizică ridicată înaintea diagnosticului aveau un risc de cancer mamar cu 18% mai mic. Activitatea ridicată după diagnostic a fost asociată cu scăderi în cancerul mamar, colorectal și de prostată. Pentru alte cancere (renal, pulmonar, esofagian, limfom Hodgkin, cancer pediatric, gliom malign) există date limitate.

Recomandări de exercițiu fizic

După cum s-a menționat, există dovezi că exercițiul în timpul tratamentului oncologic ajută la gestionarea mai multor aspecte ale calității vieții. În funcție de cancer și tratament, s-au demonstrat beneficii pentru anxietate, depresie și limfedem; pentru gestionarea altor reacții adverse sunt necesare studii care să furnizeze mai multe dovezi.

Recomandările de activitate fizică includ exercițiu aerobic, de rezistență sau combinația lor. Mișcarea din timpul tratamentului îmbunătățește și toleranța. Este important ca pacienții să primească sprijin medical pentru un program potrivit. Acesta permite crearea unor programe de fitness sigure și eficiente, adaptate problemelor individuale asociate anumitor cancere sau tratamente, precum limfedemul din cancerul mamar.

Recomandări de nutriție

Aportul alimentar insuficient este frecvent din cauza diagnosticului și reacțiilor adverse ale tratamentului și influențează de obicei negativ evoluția clinică. Un plan realizat cu un dietetician specializat în oncologie poate ajuta. Planul include de regulă screening nutrițional, evaluare fizică axată pe nutriție, intervenții de terapie nutrițională medicală și supraveghere continuă.

Recomandări de alimentație și exercițiu pentru fiecare tip de cancer

Cancerul mamar

În SUA, cancerul mamar este cel mai frecvent cancer la femei și a doua cauză de deces oncologic în rândul lor. Pentru 2022 se estimează 287.850 de diagnostice la femei și 43.250 de decese din cauza acestei boli.

Există dovezi că femeile cu cancer mamar au supraviețuire mai bună dacă sunt active și consumă alimente bogate în fibre, cu soia și puține grăsimi. Studiile au arătat și că obezitatea (indicele de masă corporală (IMC) ≥30 kg/m²) înaintea, în timpul și după tratament determină creșterea recidivelor, prognostic nefavorabil și mortalitate mai mare.

Cancerul mamar și alimentația

Studiile arată că femeile cu cancer mamar și IMC ≥30 kg/m² au rate de recidivă și deces mai mari decât cele cu IMC între 18,5 – 24,9 kg/m². Totuși, alt studiu, comparând decesele după diagnostic la femeile cu cancer mamar și IMC ≥25 kg/m², nu a obținut un rezultat semnificativ. S-a raportat însă o asociere între obezitate și mortalitate crescută numai la supraviețuitoarele tratate cu ciclofosfamidă, doxorubicină și 5-fluorouracil.

Nu este încă înțeleasă relația dintre distribuția grăsimii (raport talie-șold, circumferința taliei), compoziția corporală (procent de grăsime și mușchi, indice de masă grasă) și efectele la femeile cu cancer mamar. Creșterea în greutate la maturitate este asociată cu riscul de cancer mamar, dar relația creșterii înaintea diagnosticului nu este complet elucidată, deși unele studii o susțin. Există puține dovezi despre slăbirea intenționată după diagnostic. De exemplu, o analiză la supraviețuitoarele cu cancer mamar pozitiv pentru receptorul de estrogen (ER+) a constatat că recidiva creștea cu 24% la cele care luau în greutate, iar slăbirea reducea riscul. În schimb, alte studii spun că scăderea în greutate după tratament crește mortalitatea.

Cancerul mamar și exercițiul fizic

Raportul ACSM (American College of Sports Medicine) din 2019 arată că activitatea fizică evaluată înaintea diagnosticului reduce mortalitatea specifică bolii și de orice cauză. O meta-analiză mai recentă a lui Friedenreich și colegilor susține rezultatul. Activitatea a redus mortalitatea de orice cauză la pacientele în postmenopauză, indiferent de IMC, dar nu și la cele în premenopauză. Dovezile susțin și o relație inversă doză-răspuns între mișcare și mortalitatea specifică bolii și de orice cauză: un program moderat sau mai intens reduce suplimentar riscurile.

Pentru sporirea eficacității s-a vizat activitate mai intensă. Indiferent de doză, atât activitatea recreativă (mers, alergare etc.), cât și activitatea totală (recreere, transport, muncă, gospodărie) au fost asociate cu mortalitate specifică bolii și de orice cauză mai mică.

Activitatea fizică după diagnostic reduce mortalitatea specifică bolii și de orice cauză la femeile în premenopauză și postmenopauză.

Spei și colegii au studiat relația dintre exercițiul recreativ și mortalitate. Supraviețuitoarele care urmau un program intens aveau mortalitate prin cancer mamar cu 40% mai mică și mortalitate de orice cauză cu 42% mai mică decât cele cu un program mai puțin intens.

În plus, Morishita și colegii au arătat că intervențiile de activitate fizică (aerobică, rezistență sau combinate) reduc mortalitatea de orice cauză cu 24%. Același studiu a raportat și reducerea riscului de recidivă cu 48%.

O analiză a mai multor cercetări a evaluat activitatea fizică și mortalitatea la supraviețuitoarele cancerului mamar. În general, exista o relație inversă doză-răspuns după diagnostic. Activitatea de până la aproximativ 10 ore de echivalent metabolic (MET) pe săptămână era asociată cu scăderi accentuate ale mortalității oncologice și de orice cauză. Nivelul corespundea recomandărilor de 150 de minute de exercițiu moderat sau 75 de minute intens pe săptămână. Respectarea recomandărilor era susținută de reducerea mortalității prin cancer mamar cu 21% și a celei de orice cauză cu 28%. Studiul a recomandat și depășirea recomandării actuale de 150 de minute de activitate moderată-intensă, până la 300 de minute de activitate moderată pe săptămână.

În altă meta-analiză, Wang și colegii au raportat că chiar și puțin exercițiu poate reduce mortalitatea față de absența lui.

Mai important, în 2 studii ale lui Lee și colegilor, reducerea activității fizice între perioada de dinainte și cea de după diagnostic a crescut mortalitatea de orice cauză cu 236%.

În general, activitatea recreativă și cea totală înainte și după diagnostic au oferit protecție constantă față de mortalitatea oncologică și de orice cauză. Nu există însă o concluzie generală despre exercițiul din gospodărie, transport și muncă, deoarece domeniile nu au fost analizate separat. Nu se pot face nici recomandări clare despre domeniile care ar contribui la doza de 10 ore MET săptămânal, aproximativ 3 ore de mers pe săptămână, identificată în analizele doză-răspuns.

Au fost studiate și efectele vieții sedentare. Swain și colegii nu au găsit o relație semnificativă între timpul sedentar după diagnostic și mortalitatea de orice cauză la supraviețuitori. Echipa subliniază necesitatea unor cercetări observaționale și intervenționale suplimentare pentru a afla dacă timpul sedentar crește mortalitatea prin cancer mamar și de orice cauză și dacă ar putea fi o țintă de intervenție.

Multe analize arată că mecanismele protecției oferite de mișcare împotriva mortalității prin cancer mamar pot include reducerea efectelor estrogenilor și androgenilor, efectele asupra insulinei și factorilor asociați și reducerea inflamației. Activitatea poate influența direct aceste căi sau indirect prin slăbire. Mortalitatea mai mică de orice cauză poate reflecta și beneficiile asupra riscului cardiovascular, de exemplu capacitatea de efort mai bună, și asupra altor comorbidități.

În concluzie, studiile subliniază că supraviețuitoarele cancerului mamar trebuie să facă mișcare cât pot, să își crească nivelul când este posibil și mai ales să nu reducă activitatea după diagnostic și tratament.

Cancerul pulmonar

Pentru 2022 sunt estimate 236.740 de cazuri noi de cancer pulmonar și 130.180 de decese. Este al doilea cancer ca frecvență la femei și bărbați în SUA și principala cauză de deces oncologic. În 2018 existau 517.350 de supraviețuitori în SUA. Renunțarea la fumat rămâne prioritară, dar și alți factori modificabili pot influența supraviețuirea pe termen lung.

Cancerul pulmonar și alimentația

Relația dintre greutate, IMC, compoziție corporală și supraviețuirea în cancerul pulmonar este complexă. Fumatul este factor major de risc, iar fumătorii tind să aibă IMC mai mic, ceea ce poate confunda relația IMC-supraviețuire. Cercetările despre IMC la diagnostic și prognostic sunt limitate și inconsecvente.

Un studiu la pacienți tratați cu anumite chimioterapii a găsit avantaje de supraviețuire pentru IMC mare. Într-o analiză IMC-supraviețuire, pacienții supraponderali cu cancer pulmonar non-microcelular tratați cu carboplatină și paclitaxel aveau mortalitate mai mică. La cei tratați cu cisplatină și vinorelbină, IMC mare nu era însă asociat cu mortalitatea.

În alt studiu, Petrelli și colegii au găsit mortalitate globală mai mică la pacienții obezi cu cancer pulmonar decât la cei neobezi.

Majoritatea studiilor includeau însă pacienți cu boală avansată, la care slăbirea importantă este frecventă; constatările trebuie interpretate prudent.

Cancerul pulmonar și exercițiul fizic

Există puține studii despre relația dintre activitatea fizică sau sedentarism după diagnostic și supraviețuirea în cancerul pulmonar.

Friedenreich și colegii au analizat activitatea înainte și după diagnostic în raport cu supraviețuirea specifică bolii și globală. Pacienții activi aveau o reducere de 24% a mortalității față de cei mai puțin activi.

Un alt studiu a observat reducerea mortalității prin cancer pulmonar cu 19% prin activitate fizică.

În ansamblu, există dovezi limitate despre relația dintre mișcare și supraviețuirea în cancerul pulmonar. Nu sunt disponibile în prezent date și studii solide despre rolul sedentarismului.

Cancerele tractului aerodigestiv superior

Cancerele tractului aerodigestiv superior (UADT) includ tractul gastrointestinal [GI], adică esofag, stomac, intestin subțire, colon, rect, anus și ficat, precum și vezica și căile biliare, pancreasul, cavitatea orală și faringele. Reprezintă aproximativ 21% dintre cazurile noi din SUA. Pentru 2022 sunt estimate 397.040 de cazuri noi GI și 183.150 de decese prin aceste cancere.

Cancerul colorectal este cel mai frecvent cancer UADT. La persoanele de 50 de ani sau mai mult, incidența scade cu 2% pe an, dar sub 50 de ani crește anual cu 1,5%. Aproximativ 1,5 milioane de americani au antecedente de cancer colorectal.

Majoritatea studiilor despre IMC și mortalitate în UADT vizează cancerele esofagian, colorectal, gastric, orofaringian și pancreatic. Meta-analiza lui Liu și Zhang a raportat mortalitate de orice cauză cu 3% mai mică pentru fiecare creștere de 5 unități a IMC în cancerul esofagian. Altă meta-analiză, realizată de Han și colegii, a asociat IMC mare înaintea sau la diagnostic cu mortalitate cu 23% mai mică. Și în cancerul colorectal, supraponderalitatea era asociată cu reducerea mortalității de orice cauză. Echipa lui Han a arătat însă că obezitatea era asociată cu mortalitate cu 22% mai mare, deși supraponderalitatea nu creștea riscul.

Xiao și colegii au studiat adipozitatea viscerală, care poate influența supraviețuirea oncologică, și au raportat mortalitate crescută la pacienții cu adipozitate viscerală și cancer colorectal.

Cancerele tractului aerodigestiv superior și exercițiul fizic

Persoanele active după diagnosticul de cancer colorectal au mortalitate de orice cauză mai mică după depășirea bolii. Qui și colegii au raportat la pacienții activi o reducere de 36% a mortalității prin cancer colorectal și de 37% a celei de orice cauză.

Fiecare creștere de 10 ore MET pe săptămână după diagnostic, de exemplu aproximativ 3 ore de mers alert sau 1,5 ore de ciclism, a redus mortalitatea de orice cauză cu 24%. Nu au fost stabilite beneficiile unor tipuri specifice de activitate, precum exercițiul aerobic sau de întărire musculară. Dovezile despre activitatea după diagnostic sunt încă insuficiente pentru celelalte cancere aerodigestive superioare.

Pacienții cu viață sedentară după diagnosticul de cancer colorectal au mortalitate mai mare după depășirea bolii. Sedentarismul a fost definit prin statul așezat sau culcat și include frecvent activități în fața ecranului.

Cancerele tractului aerodigestiv superior și alimentația

Legumele și fructele sunt esențiale într-o alimentație sănătoasă. Cercetările identifică 2 modele principale urmate de supraviețuitorii cancerului.

• Dieta mediteraneeană: fructe, legume, cereale, nuci, leguminoase și lactate cu puține grăsimi
• Alimentația occidentală: carne roșie și procesată, cereale rafinate, lactate grase

Este importantă o alimentație bogată în cereale integrale, legume, fructe și leguminoase.

• Subiect conex: De ce este dieta mediteraneeană cea mai bună? Cum se urmează?

Cancerele genitourinare

Sistemul genitourinar include rinichi, vezică, uretere, uretră și, la bărbați, prostată, penis și testicule. Estimările de cazuri noi în SUA pentru 2022 sunt: prostată 268.490, vezică 81.180, rinichi 79.000, testicule 9910, ureter și alte organe urinare 4010, penis 2070. Cancerul de prostată este cel mai frecvent și a doua cauză de deces oncologic. Se estimează că va provoca 11% dintre decesele bărbaților în 2022.

Cancerul de prostată și alimentația

Nu există dovezi suficiente că supraponderalitatea și obezitatea cresc mortalitatea în cancerul de prostată avansat. Greenlee și echipa Southwest Oncology Group au analizat relația dintre IMC și mortalitate în 14 cancere, folosind date din 22 de studii clinice. Spre deosebire de studiile anterioare, pacienții supraponderali sau obezi tratați prin deprivare androgenică aveau mortalitate mai mică.

Parekh și colegii au evaluat IMC înainte și după diagnostic în relație cu supraviețuirea în cancerul de prostată. Bărbații obezi aveau mortalitate semnificativ mai mare decât cei sănătoși și risc mai mare de metastaze.

În schimb, studiul CaPSURE (Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor), cu urmărire medie de aproximativ 4 ani, și Mayo Clinic Prostatectomy Registry, cu 10 ani de urmărire, nu au găsit nicio relație între IMC și mortalitatea specifică prostatei.

Interpretarea majorității rezultatelor este limitată de numărul mic de studii care controlează caracteristicile patologice tumorale.

Cancerul vezical și alimentația

În analiza lui Greenlee și colegilor, 35 de pacienți supraponderali cu cancer vezical tratați cu Bacillus Calmette-Guerin aveau mortalitate semnificativ mai mică.  

Zuniga și colegii au analizat sistematic 105 studii despre factorii modificabili și recidivă, progresie, mortalitate specifică bolii și de orice cauză în cancerul vezical non-musculo-invaziv. Dintre ele, 18 au evaluat IMC și au susținut asocierea supraponderalității sau obezității (IMC ≥25 kg/m²) cu risc crescut de recidivă. Rezultatele despre IMC și mortalitatea specifică bolii sau de orice cauză sunt încă insuficiente.

Două studii au sugerat că măsurarea adipozității și masei musculare prin CT prezice rezultatele după cistectomie mai bine decât antropometria, deoarece măsoară atât grăsimea, cât și mușchii scheletici. IMC singur nu era asociat cu sarcopenia, dar era asociat cu mortalitate crescută de orice cauză. În plus, folosirea unei singure baze de date, în acest studiu și în general, este recunoscută ca limitare a analizelor sistematice.

Cancerul renal și alimentația

În analiza observațională a lui Greenlee și colegilor, la 35 de pacienți cu cancer renal, IMC mai mare la diagnostic și tratament cu a-IFN 9 nu s-a găsit o relație între IMC inițial și mortalitate.

Într-o analiză sistematică din 2016, Xiao și echipa au evaluat adipozitatea viscerală și supraviețuirea în mai multe cancere, inclusiv 5 studii de carcinom renal. În 4 dintre cele 5, adipozitatea viscerală mai mare prezicea supraviețuire mai bună sau cea mai mică era asociată cu supraviețuire mai slabă.

Cancerul testicular și alimentația

Nu au fost raportate încă analize sistematice despre relațiile dintre adipozitate, greutate, compoziție corporală, schimbarea greutății și cancerul testicular sau alte cancere genitale masculine.

Cancerele genitourinare și exercițiul fizic

Există puține studii despre activitatea fizică sau comportamentul sedentar după diagnostic și rezultatele supraviețuirii în cancerele genitourinare.

Benke și colegii au analizat mișcarea în relație cu incidența și mortalitatea cancerului de prostată. Activitatea mai mare după diagnostic a redus mortalitatea specifică prostatei cu 31%. Activitatea evaluată includea exercițiul recreativ.

Friedenreich și colegii au analizat sistematic 136 de studii despre activitatea înainte și după diagnostic și supraviețuirea specifică bolii și globală în toate cancerele. Ca și Benke, au raportat o reducere a riscului de 30%.

În 5 studii despre activitate și mortalitate de orice cauză, supraviețuitorii cancerului de prostată foarte activi aveau un risc cu 40% mai mic decât cei inactivi.

Pentru celelalte cancere genitourinare, analiza lui Friedenreich includea un singur studiu despre activitate după diagnostic și supraviețuire în cancerul renal. La supraviețuitorii activi, mortalitatea specifică renală scădea cu 43%, iar cea de orice cauză cu 40%.

Swain și colegii au evaluat comportamentul sedentar după diagnostic și rezultatele de sănătate. Un studiu la supraviețuitorii cancerului renal a arătat mortalitate globală mai mare la cei sedentari. În final, un studiu la supraviețuitorii cancerului de prostată a raportat mortalitate globală mai mică la cei care făceau mișcare.

Cancerele ginecologice

Cancerul ginecologic desemnează orice cancer al organelor reproductive feminine, inclusiv col uterin, ovare, uter, vagin și vulvă. Pentru 2022 sunt estimate 115.130 de cazuri noi în SUA.

Cancerul endometrial, care reprezintă marea majoritate a cancerelor corpului uterin, este cea mai frecventă malignitate ginecologică din SUA. Pentru 2022 sunt estimate 65.950 de cazuri și 12.550 de decese.

Cancerul ovarian este cel mai amenințător pentru viață dintre cancerele ginecologice. În 2022 sunt estimate 29.880 de diagnostice și 12.810 decese. Cel puțin jumătate sunt diagnosticate în stadii avansate, ceea ce contribuie la prognosticul slab și la supraviețuirea globală la 5 ani de 49%.

Pentru cancerul cervical invaziv, în 2022 sunt estimate 14.100 de diagnostice și aproximativ 4280 de decese. Rolul alimentației și activității fizice în prognosticul cancerelor ginecologice este în mare parte necunoscut.

Cancerul endometrial (uterin) și alimentația

Obezitatea este factor puternic de risc pentru mai multe cancere, iar una dintre cele mai strânse relații este cu cancerul endometrial. Studiile despre rolul ei în progresia acestuia sunt însă puține.

În 2 analize sistematice, jumătate dintre studii găseau mortalitate mai mare la IMC crescut înaintea diagnosticului, iar celelalte nu raportau un rezultat. Studiile sugerează că o creștere de 10% a IMC la supraviețuitoarele cancerului endometrial este asociată cu mortalitate cu 9% mai mare.

O meta-analiză mare și recentă a lui Petrelli despre obezitate și mortalitate a găsit risc cu 20% mai mare la femeile obeze la diagnosticul cancerului endometrial decât la cele neobeze. Rolul schimbării greutății înainte și după diagnostic în supraviețuire este necunoscut.

Cancerul ovarian și alimentația

Relația dintre IMC și supraviețuirea în cancerul ovarian nu este pe deplin înțeleasă. Greenlee și colegii au raportat supraviețuire mai slabă la IMC mare, dar eșantionul era relativ mic (n = 241), iar rezultatele nu erau semnificative statistic. Petrelli și colegii nu au găsit diferențe de supraviețuire între femeile obeze și neobeze.

Cancerele ginecologice și exercițiul fizic

La elaborarea raportului ACS nu existau analize sistematice sau meta-analize despre rolul activității fizice ori sedentarismului în prognosticul cancerului endometrial, ovarian sau al altor cancere ginecologice.

O meta-analiză a lui Friedenreich și colegilor a găsit mortalitate cu 33% mai mică la femeile active după diagnostic decât la cele mai puțin active. Nu există încă analize sau meta-analize despre rolul sedentarismului în prognosticul cancerelor ginecologice.

Cancerele hematologice

Cancerele hematologice pornesc din celulele măduvei osoase și sistemului limfatic. Există 3 tipuri principale: leucemie, limfom și mielom multiplu. În 2022 sunt estimate 184.130 de cazuri noi în SUA, 9,6% dintre cancerele noi. Supraviețuirea s-a îmbunătățit în ultimele decenii: în leucemia mieloidă cronică, supraviețuirea la 5 ani a crescut de la 22% la mijlocul anilor 1970 la 71% pentru cei diagnosticați între 2011 și 2017.

Există însă diferențe importante de incidență și supraviețuire între grupurile rasiale și etnice la pacienții cu cancere hematologice.

Cunoaștem puține despre originea și factorii de risc ai acestor cancere. Legătura radiațiilor ionizante cu leucemia este bine cunoscută. Și fumatul este factor de risc cunoscut. Cercetări recente sugerează că aportul redus de fructe și legume poate crește riscul de limfom non-Hodgkin.

Studiile despre factorii modificabili în prognosticul cancerelor hematologice sunt puține. În cercetările cu mai multe cancere, acești pacienți reprezintă o mică parte din totalul analizat.

Cancerele hematologice și alimentația

Greenlee și colegii nu au găsit o relație semnificativă între IMC la diagnostic și progresia bolii la pacienții cu leucemie mieloidă acută și limfom non-Hodgkin.

Cancerele hematologice și exercițiul fizic

Fredenreich și colegii au observat efect protector al mișcării înaintea diagnosticului asupra mortalității în cancerele hematologice. Nu a existat o relație semnificativă între activitatea după diagnostic și mortalitate.

Alimentație și exercițiu fizic în cancerul pediatric

Pentru 2022 sunt estimate în SUA 10.470 de diagnostice la copii sub 15 ani și 5480 la adolescenți (15-19 ani). Recomandările nutriționale urmăresc creșterea și dezvoltarea normale în timpul și după tratament. Este necesară colaborarea strânsă cu dieteticieni și fizioterapeuți pentru adaptarea alimentației și mișcării la nevoile copilului.

Tratamentul cancerului pediatric a progresat mult în ultimii 50 de ani, îmbunătățind supraviețuirea pe termen lung. Supraviețuirea globală la 5 ani este 85% sub vârsta de 15 ani și 86% la adolescenți. Astfel, în SUA trăiesc acum peste 400.000 de supraviețuitori diagnosticați în copilărie sau adolescență.

Supraviețuitorii cancerului pediatric tind să dezvolte boli cronice mai devreme decât persoanele fără antecedente oncologice. De aceea, greutatea sănătoasă, alegerile alimentare bune și activitatea regulată sunt deosebit de importante pentru prevenirea acestor boli.

Recomandări pentru supraviețuitori și sinteza dovezilor

Supraviețuitorii pot beneficia de consiliere privind alimentația și mișcarea și după diagnostic și tratament. Tabelul următor rezumă recomandările susținute de dovezile actuale.

Tabelul 1:  Ghid de alimentație și activitate pentru supraviețuitorii cancerului, Societatea Americană de Cancer, 2022

Consilierea nutrițională poate ajuta la gestionarea grețurilor, vărsăturilor și lipsei poftei de mâncare din timpul tratamentului, prevenind astfel carențele și pierderea masei musculare.

Deși după operații majore sau transplant de celule stem pot exista restricții pe termen scurt, majoritatea supraviețuitorilor pot face exercițiu înainte, în timpul și după tratament. Mișcarea poate îmbunătăți anxietatea, simptomele depresive, oboseala, funcția fizică și calitatea vieții legată de sănătate. American College of Sports Medicine oferă îndrumări despre doze specifice de exercițiu aerobic și de rezistență pentru aceste rezultate frecvente.

Exercițiul poate necesita adaptare individuală după toleranță, siguranță, simptome și reacții adverse. Scopul final este atingerea recomandărilor actuale: 150-300 de minute de activitate moderată sau 75-150 de minute intensă săptămânal, plus întărire musculară în 2 sau mai multe zile.

Dovezile nu permit o recomandare generală despre alcool. Unele cancere au însă mortalitate mai mare asociată alcoolului. Evitarea lui face astfel parte din prevenția cancerului și este asociată cu reducerea riscului unui cancer nou la supraviețuitori.

Recomandările ACS de alimentație și activitate pentru prevenirea cancerului sunt rezumate în tabelul următor.

Tabelul 2: Ghidul ACS de alimentație și activitate fizică pentru prevenirea cancerului

Tabelul 3 rezumă dovezile despre adipozitate, activitate, alimentație și alcool după diagnosticul anumitor cancere. El evidențiază lipsa cercetărilor de calitate pentru multe cancere și nevoia unor studii suplimentare pentru îmbunătățirea recomandărilor viitoare.

Tabelul 3: Dovezi despre factorii care pot influența fiecare cancer

Efecte tardive și rezultate raportate de pacienți

Probleme care afectează exercițiul și ghidul nutrițional    

Comportamentele sănătoase de alimentație și activitate pot avea multe efecte pozitive asupra simptomelor tratamentului și calității vieții. Exercițiul poate îmbunătăți calitatea vieții și simptome precum oboseala. Programele structurate pot reprezenta o strategie de îmbunătățire a condiției cardiovasculare după tratament.                       

Unele studii au confirmat că respectarea versiunii anterioare a ghidului ACS de nutriție și activitate poate îmbunătăți calitatea vieții legată de sănătate și reduce riscul sindromului metabolic după cancer. Acesta crește și riscul altor comorbidități, inclusiv diabet și BCV, care rămân cauze importante de boală și deces la supraviețuitorii din SUA. 

Consiliere pentru îmbunătățirea sănătății după tratament și depășirea cancerului

În privința recomandărilor actuale de comportament sănătos, persoanele cu antecedente oncologice nu sunt mai obligate să respecte ghidurile de nutriție și exercițiu decât cele fără asemenea antecedente. Pot exista lacune în evaluarea și consilierea supraviețuitorilor privind alimentația, alcoolul și activitatea fizică.     

Consilierii trebuie să adapteze comunicarea și strategiile la alfabetizarea medicală și capacitatea de înțelegere numerică a persoanei, pentru accesibilitatea informațiilor. Acestea pot depinde de vârstă, educație, capacități cognitive și limbă. De exemplu, vârstnicii pot avea alfabetizare medicală mai limitată decât tinerii.

Efectele tardive și pe termen lung pot împiedica respectarea ghidului

Respectarea ghidului ACS după tratament poate fi insuficientă. Un studiu la supraviețuitoarele cancerului mamar a găsit aderență doar moderată.

Aderența redusă la recomandările nutriționale și de mișcare are cauze diverse: factori sociodemografici, timp și acces la resurse. Și efectele tardive sau pe termen lung pot împiedica adoptarea obiceiurilor sănătoase. Un studiu a găsit că acestea pot eclipsa celelalte bariere. Deficite precum neuropatia periferică, sechelele necrozei avasculare, cardiomiopatia, amputațiile parțiale sau limfedemul pot face riscante anumite activități.

Rolul rezultatelor raportate de pacienți

Cancerul și tratamentul au numeroase efecte tardive și de durată. Adoptarea alimentației sănătoase și mișcării și evaluarea barierelor necesită abordare individualizată. Rezultatele raportate de pacienți oferă o cale de evaluare sistematică în clinică și pot măsura eficacitatea intervențiilor pentru rezultate pe termen lung. Preabilitarea, o abordare prospectivă care folosește evaluări inițiale pentru ghidarea intervențiilor, oferă un exemplu bun.

Tradițional, tratamentul viza rezultate pe termen scurt, dar o analiză sistematică recentă a preabilitării a identificat potențialul și limitele intervențiilor pentru supraviețuirea pe termen lung. Împreună cu reabilitarea după tratament, poate reduce mai eficient morbiditatea și rezultatele clinice nefavorabile. Multe studii au exclus persoanele cu comorbidități, deși frecvența și diversitatea lor la pacienții oncologici subliniază necesitatea abordării individualizate.     

Organizații precum American Heart Association au publicat ghiduri pentru reabilitarea cardio-oncologică, recunoscând boala cardiovasculară atât ca efect tardiv important al tratamentului, cât și ca o comorbiditate frecventă.

Supraviețuitorii au multiple simptome, o barieră modificabilă esențială pentru comportamente sănătoase. Simptomele pot persista 10 ani sau mai mult după încheierea tratamentului. De exemplu, după chimioterapie, intensitatea durerii și oboselii era 6 pe o scală de la zero la 10 și continua în anul de după diagnostic. Această tranziție poate fi potrivită intervenției. La alții au fost documentate durere și neuropatie persistentă. Peste 60% dintre supraviețuitoarele cancerului mamar aveau oboseală și tulburări de somn, iar 67% dintre supraviețuitori au raportat simptome depresive. Între 2010 și 2013, în SUA, 2,5 milioane de supraviețuitori luau medicamente pentru depresie, anxietate sau ambele. Sunt necesare abordări care gestionează simptomele și promovează obiceiurile sănătoase, recunoscând că simptomele pot constitui o barieră.

Ce inegalități de sănătate există în timpul și după tratamentul cancerului?

Diagnosticul și tratamentul aduc dificultăți fizice, emoționale, psihosociale și financiare. Toți supraviețuitorii se confruntă cu ele, dar unele grupuri sunt afectate disproporționat. De exemplu, populațiile de culoare și amerindiene din mediul rural întâlnesc mai multă sărăcie și rasism și au adesea acces redus la îngrijiri.

Persoanele hispanice au cea mai mică acoperire prin asigurare medicală dintre grupurile rasiale și etnice. Inegalitățile rămân o problemă majoră de sănătate publică în SUA. Cercetările la supraviețuitori s-au concentrat mai ales pe populații rasiale, etnice și rurale, dar se extind la vârstă, orientare sexuală, identitate de gen, determinanți sociali (acces, limbă, alfabetizare medicală, educație), statut socioeconomic, mediu și geografie. Abordarea incluzivă subliniază importanța accesului echitabil pentru toți.

 În 2020, ASCO a publicat o declarație pentru reducerea inegalităților și îmbunătățirea echității oncologice. Aceasta viza accesul egal la îngrijire de calitate, cercetări echitabile, bariere precum diversitatea personalului, parteneriatele comunitare și discriminarea instituțională, precum și conștientizarea și acțiunea, inclusiv politici. Recomandările concrete includ finanțare sporită, solidă, sustenabilă și previzibilă pentru instituțiile și programele de reducere a inegalităților în prevenție și tratament; pași pentru diversitatea participanților la studii; sprijinirea personalului care reflectă comunitățile deservite; prioritizarea inițiativelor de control al cancerului.

Reducerea inegalităților oncologice și atingerea echității sunt obiective generale ale ACS și ACS Cancer Action Network.

Principiile lor de echitate sunt bazate pe dovezi și grupate în 3 categorii:

1. Oameni: Sunt identificate populațiile cu cele mai mari nevoi și folosite date cantitative și calitative pentru prioritizarea cercetării. Acceptarea, respectarea și valorizarea oamenilor diferiți creează un mediu de colaborare cu comunitățile afectate de inegalități.
2. Loc: Sunt abordați determinanții structurali și sociali ai sănătății: înțelegerea istoriei sociale, culturale și economice a comunității înaintea cercetărilor, evenimentelor, programelor și politicilor care o afectează și aplicarea soluțiilor comunitare durabile.
3. Relații de colaborare: Puterea voluntarilor este valorificată prin implicarea partenerilor din sectoare diferite și prevenirea efectelor nedorite în comunitățile afectate de elaborarea, evaluarea și aplicarea soluțiilor.

Abordarea determinanților sociali ai sănătății impune și considerarea insecurității alimentare, adică perturbarea aportului sau obiceiurilor alimentare din cauza lipsei banilor și altor resurse. Potrivit Economic Research Service al Departamentului Agriculturii SUA, 10,5% dintre gospodării au avut insecuritate alimentară în 2019. Frecvența la hispanici și persoanele de culoare era de două ori mai mare decât la albii non-hispanici. Dintre gospodăriile sub pragul sărăciei, 34,5% au fost afectate. Datele la supraviețuitori sunt puține. Folosind Behavioral Risk Factor Surveillance System, Charkhchi și colegii au arătat că pacienții oncologici aveau probabilitate mai mare de insecuritate alimentară decât persoanele fără boli cronice.

Datele despre insecuritatea alimentară pe grupuri sociodemografice oncologice lipsesc, dar sunt posibile inegalități deoarece aceasta depinde de venit, muncă, dizabilitate și rasă/etnie. Gany și colegii au găsit insecuritate alimentară la 41% dintre pacienții latino și de culoare, majoritatea cu venituri sub pragul sărăciei. Ca societate, trebuie să urmărim echitatea alimentară pentru ca toți supraviețuitorii să poată respecta recomandările. Eforturile și strategiile de eliminare a inegalităților trebuie prioritizate în timpul și după tratament.

Acest ghid și ghidul ACS de prevenție recomandă colaborarea cercetătorilor, clinicienilor și comunităților la nivel național, statal și local pentru politici și schimbări de mediu ce sporesc accesul la hrană nutritivă accesibilă. Trebuie luate în calcul inegalitățile întâlnite de supraviețuitori din cauza contextului sociocultural, insecurității alimentare și mediului, de exemplu siguranța cartierului. Eforturile coordonate, inclusiv politici împotriva rasismului structural și barierelor obiceiurilor sănătoase, sunt necesare pentru reducerea poverii inegalităților și asigurarea echității pe tot parcursul îngrijirii.

Influențe comunitare

Numeroase influențe comunitare și clinice modelează alimentația și activitatea populației, cu efecte similare la supraviețuitori și la populația generală. Mulți supraviețuitori caută pe internet informații despre comportamente sănătoase. Site-urile, mai ales rețelele sociale, conțin multe informații false, iar accesul online la informații nutriționale fiabile este dificil.

Serviciul de consiliere

Majoritatea supraviețuitorilor preferă informații despre alimentație, alcool, greutate și mișcare de la echipa medicală. Mulți pacienți oncologici menționează lipsa timpului ca barieră în consiliere și recunosc pregătirea și cunoștințele insuficiente despre resursele existente.    

Unii supraviețuitori spun că informațiile nutriționale online sunt adesea insuficiente sau contradictorii. Formarea despre alimentație, activitate și greutate trebuie inclusă în educația oncologică și în practica clinică.

Abordări pentru promovarea sănătății supraviețuitorilor

Există mai multe abordări de luat în considerare pentru promovarea sănătății supraviețuitorilor.

1. Specialiștii trebuie să încurajeze educația despre beneficiile intervențiilor nutriționale și de mișcare pentru supraviețuitori.
2. Echipele care îngrijesc supraviețuitori sunt încurajate să dezvolte sisteme de evaluare rutinieră a acestor comportamente și strategii clinice de reevaluare periodică.
3. Tehnologia poate coordona consilierea de nutriție și mișcare. De exemplu, dosarele electronice pot include întrebări despre exercițiu și un algoritm de îndrumare către un nivel potrivit de activitate.

Asemenea strategii pot fi utile și consilierii nutriționale.

Dincolo de clinică, pentru efect maxim

Intervențiile de nutriție și activitate în oncologie trebuie folosite nu numai în asistența primară, ci în toate mediile posibile, inclusiv în comunitate.

Concluzie

Pentru reducerea recidivelor și creșterea supraviețuirii, este necesar ca supraviețuitorii să cunoască și să aplice aceste recomandări. Mediul comunitar și clinic poate influența mult comportamentul pacientului, astfel că aplicarea recomandărilor este esențială.