Питание и физические упражнения после лечения рака: руководство

Рак распространен в мире неравномерно, поскольку на него влияют раса, этническое происхождение, социально-экономическое положение и география. Однако в нашей стране, США и других развитых странах он является второй причиной смерти. Тем не менее, согласно статистике США, за последние 30 лет число умерших от рака сократилось примерно на 32%. Согласно Мировой статистике рака за 2020 год, во всем мире число людей, продолжающих жить после завершенного лечения рака, превысило 50 миллионов.

Факторы, улучшающие результаты лечения рака

Ряд факторов помогает людям пережить онкологическое заболевание:

• Старение населения
• Последние достижения в скрининге рака, открывающие возможности для ранней диагностики и лечения
• Иммунотерапия и разработка других более эффективных и целенаправленных методов лечения

Кроме того, факторы, повышающие риск рака, например курение и ожирение, влияют и на смертность от него. По данным наблюдательных и лабораторных исследований, изменяемые факторы — физическая активность, питание и употребление алкоголя — также могут влиять на рецидив рака и общую выживаемость.

Например, по данным наблюдательных исследований, 27% новых случаев рака приходятся на мужчин с диагнозом рака предстательной железы, а 31% — на женщин с диагнозом рака молочной железы. Показатели 5-летней выживаемости при обоих видах рака относятся к высоким. Поэтому в последнее время внимание сосредоточено на связи изменяемых факторов с вероятностью рецидива и выживаемостью при распространенных опухолях с высокой выживаемостью. При менее распространенных видах рака с более низкой выживаемостью подобных исследований немного.

Руководство по жизни для онкологических пациентов

Американское онкологическое общество (AKD) разрабатывает рекомендации для людей, проходящих лечение рака или перенесших его, их семей и медицинских работников:

• Первое руководство, опубликованное в 2006 году, было подготовлено с той же целью на основе научных знаний того времени.
• В 2012 году вышло второе руководство с более широкой доказательной базой и более конкретными рекомендациями для отдельных видов рака.
• Недавно опубликованное третье руководство, в отличие от предыдущих, содержит рекомендации, направленные на снижение риска рецидива и повышение выживаемости: доказательные рекомендации, специфичные для видов рака и касающиеся антропометрических параметров, физической активности, питания и употребления алкоголя.

Многие люди, проходящие лечение рака или перенесшие его, сталкиваются с экологическими, социальными и структурными препятствиями при соблюдении рекомендаций по питанию и упражнениям. Одно из главных препятствий — неравенство в помощи: ненадежность продовольственного обеспечения, доступ к здоровой пище и невозможность вести физически активный образ жизни. Многие из этих проблем также непропорционально затрагивают людей разных расовых и этнических групп.

Новое руководство AKD включает рекомендации по питанию и физической активности для профилактики рака, людей, проходящих лечение, и перенесших заболевание. Оно разработано на основе научных доказательств и рассматривает многочисленные связанные с раком последствия для здоровья, включая тревогу, депрессию, утомляемость, качество жизни, связанное со здоровьем, лимфедему, здоровье костей и сон.

Общие рекомендации по питанию и упражнениям

Важно достичь здоровой массы тела и поддерживать ее, поскольку это может улучшить переносимость лечения. Поэтому при длительном лечении онкологическим пациентам необходимо следить за питанием и физической активностью. Людям, перенесшим рак, также следует консультироваться со специалистами по питанию после лечения. Исследования дают основания полагать, что физически активный образ жизни, здоровое питание и предотвращение ожирения улучшают долгосрочную выживаемость после лечения рака. В обзорах по питанию и упражнениям обнаружены связи жировой массы, физической активности, питания и алкоголя с рецидивами и смертностью у перенесших рак.

• По теме: Как ожирение вызывает рак?

Важно подчеркнуть, что перенесшие рак находятся в группе риска других хронических заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, диабет и остеопороз, то есть снижение плотности костной ткани. Не следует забывать и о том, что некоторые методы лечения рака повышают риск хронических заболеваний.

Крупные организации, например Академия питания и диетологии и Европейское общество энтерального и парентерального питания, опубликовали руководства с планами питания и упражнений, рекомендуемыми во время лечения рака или непосредственно после него.

Неоадъювантная и адъювантная терапия входят в амбулаторное лечение. Рекомендации для обеспечения оптимальной помощи получающим его пациентам включают:

• Людей с риском недостаточного питания должен оценить диетолог и составить индивидуальную программу питания. Она должна быть частью междисциплинарного плана помощи и регулярно контролироваться.
• Необходимо выявлять и контролировать опухоль или неблагоприятные симптомы, влияющие на питание.
• Пероральные питательные добавки, если ежедневное поступление белка не достигает 1 g на единицу массы тела.
• Если недостаточное питание сохраняется, можно перейти к энтеральному питанию через зонд. Если оно противопоказано, можно рассмотреть парентеральную нутритивную поддержку.

Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть США (UKKA) и Американское общество клинической онкологии (ASCO) также недавно предложили рекомендации по питанию и упражнениям для перенесших рак и клиницистов:

• Обеспечивать достаточное количество макро- и микронутриентов как из животных, так и из растительных источников.
• Остерегаться чрезмерного и неправильного применения пищевых добавок во время лечения рака и после него.
• Соблюдать правила безопасности пищевых продуктов для предотвращения заболеваний, передающихся с пищей.
• По возможности оставаться физически активными.

В опубликованном по этим вопросам докладе «Глобальный взгляд на 2018 год» сделан вывод, что выполнение всех этих рекомендаций не причиняет вреда, если врач не посоветовал иное. В целом они включают здоровую массу тела, физическую активность, здоровое питание и отказ от употребления алкоголя. Руководство AKD также подчеркивает важность разнообразной растительной пищи: овощей, фруктов, цельных злаков и бобовых, с ограничением красного и переработанного мяса, рафинированных злаков и сладких напитков.

У людей с высокой физической активностью до постановки диагноза риск рака молочной железы был на 18% ниже. Высокая активность после диагноза была связана со снижением показателей рака молочной железы, колоректального рака и рака предстательной железы. Для других видов рака — почки, легкого, пищевода, лимфомы Ходжкина, детских опухолей и злокачественной глиомы — данных немного.

Рекомендации по упражнениям

Как отмечалось выше, существуют доказательства того, что упражнения во время лечения рака помогают управлять разными аспектами качества жизни. В зависимости от вида рака и лечения показана польза упражнений при тревоге, депрессии и лимфедеме. Для других побочных эффектов нужны дополнительные исследования, которые дадут больше доказательств.

Рекомендации по физической активности в этом контексте включают аэробные упражнения, силовые упражнения или их сочетание. Упражнения во время лечения также улучшают его переносимость. Онкологическим пациентам важно получить медицинскую помощь в подборе подходящей программы. Такая поддержка позволяет создавать безопасные и эффективные программы физической подготовки с учетом индивидуальных проблем, связанных с определенными опухолями или лечением, например лимфедемы при раке молочной железы.

Рекомендации по питанию

Недостаточное питание из-за диагноза рака и побочных эффектов последующего лечения встречается часто и обычно отрицательно влияет на клиническое течение заболевания. План, составленный с диетологом, специализирующимся на онкологическом питании, поможет справиться с этой проблемой. Он обычно включает скрининг питания, физикальную оценку с акцентом на питание, мероприятия лечебного питания и дальнейшее наблюдение.

Рекомендации по питанию и упражнениям при отдельных видах рака

Рак молочной железы

В США рак молочной железы — самый распространенный вид рака у женщин и вторая причина онкологической смертности среди них. На 2022 год прогнозировалось 287850 новых диагнозов и 43250 смертей от этого заболевания.

Существуют доказательства более высокой выживаемости женщин с раком молочной железы, ведущих физически активный образ жизни и употребляющих богатую клетчаткой, содержащую сою и нежирную пищу. Исследования также показали, что ожирение — индекс массы тела (ИМТ) ≥30 kg/m²— до диагноза, во время лечения и после него приводит к увеличению частоты рецидивов, ухудшению прогноза и росту смертности.

Рак молочной железы и питание

Исследования показали, что у женщин с раком молочной железы и ИМТ ≥30 kg/m² частота рецидивов и смертность выше, чем у женщин с ИМТ 18,5–24,9 kg/m² . Однако другое исследование не выявило значимого результата при сравнении смертности после диагноза у женщин с раком молочной железы и ИМТ ≥25 kg/m² . При этом сообщалось, что ожирение связано с повышением смертности только среди женщин, перенесших рак молочной железы и получавших циклофосфамид, доксорубин и 5-фторурацил.

В то же время влияние распределения жира, например соотношения талии и бедер и окружности талии, и состава тела, например доли жировой и мышечной массы и индекса жировой массы, на женщин с раком молочной железы пока неясно. Хотя набор веса во взрослом возрасте связан с риском этого рака, наличие такой связи для набора веса до диагноза еще не полностью установлено. Некоторые исследования ее подтверждают. Доказательств по намеренному снижению веса после диагноза также немного. Например, в обзоре женщин, перенесших эстроген-рецептор-положительный (ER+) рак молочной железы, у набравших вес частота рецидивов увеличилась на 24%, а снижение веса уменьшало этот риск. В отличие от этой работы, другие исследования сообщали, что потеря веса после лечения рака молочной железы повышает смертность.

Рак молочной железы и упражнения

Согласно опубликованному в 2019 году докладу ACSM (American College of Sports Medicine), физическая активность, оцененная до диагноза, снижает риск смерти от рака молочной железы и от всех причин. Это подтверждает более поздний метаанализ Friedenreich и коллег. В нем активность снижала общую смертность независимо от ИМТ у женщин с раком молочной железы после менопаузы, но не до нее. Доказательства также поддерживают обратную зависимость доза–ответ между физической активностью и смертностью от рака молочной железы и от всех причин. В частности, программа умеренной или более высокой интенсивности сильнее снижает эти риски.

При этом для повышения эффективности изучалась более интенсивная физическая активность. Независимо от дозы и досуговая активность, например ходьба и бег, и общий уровень активности, включающий досуг, транспорт, работу и домашние дела, были связаны с меньшей смертностью от рака молочной железы и от всех причин.

Физическая активность после диагноза снижает смертность от рака молочной железы и от всех причин у женщин как до, так и после менопаузы.

В исследовании Spei и коллег, изучавшем связь досуговых упражнений со смертностью, у перенесших рак молочной железы женщин, выполнявших интенсивную программу, смертность от этого рака была на 40%, а от всех причин — на 42% ниже, чем при менее интенсивной программе.

Кроме того, исследование Morishita и коллег показало, что вмешательства с физической активностью — аэробной, силовой или комбинированной — снижали общую смертность на 24%. В той же работе сообщалось о снижении риска рецидива на 48%.

В обзоре результатов нескольких исследований оценили физическую активность и смертность у женщин, перенесших рак молочной железы. В целом между активностью после диагноза и смертностью наблюдалась обратная зависимость доза–ответ. Активность примерно до 10 часов метаболического эквивалента (MET) в неделю была связана с резким снижением смертности от рака и от всех причин. Этот уровень включал рекомендации о 150 минутах умеренных или 75 минутах интенсивных упражнений в неделю. Исследование подтверждает пользу соблюдения этих рекомендаций: смертность от рака молочной железы снижалась на 21%, а от всех причин — на 28%. Кроме того, авторы предложили, чтобы объем и интенсивность активности при раке молочной железы превышали действующие рекомендации о 150 минутах умеренной или высокой активности в неделю, а умеренную активность увеличивали до 300 минут в неделю.

В другом метаанализе Wang и коллеги сообщили, что упражнения даже в небольшом объеме могут снижать смертность по сравнению с их отсутствием.

Особенно важно, что в 2 исследованиях Lee и коллег снижение физической активности между периодом до диагноза и после него было связано с увеличением общей смертности на 236%.

В целом как досуговая, так и общая активность до и после диагноза обеспечивали устойчивую защиту от смертности, связанной с раком, и от всех причин. Однако из-за отсутствия раздельного анализа упражнений дома, в транспорте и на работе общего вывода по этим сферам нет. Аналогично нельзя дать четкие рекомендации о том, какие виды активности могли бы составлять выявленную при анализе доза–ответ нагрузку 10 MET-часов в неделю, то есть около 3 часов ходьбы в неделю.

Помимо физической активности изучается влияние малоподвижного образа жизни на здоровье. Swain и коллеги не обнаружили значимой связи между временем сидячего поведения после диагноза и общей смертностью у перенесших рак. Они также подчеркнули необходимость дальнейших наблюдательных и интервенционных исследований, чтобы понять, повышает ли сидячее время смертность от рака молочной железы и от всех причин и может ли оно стать мишенью вмешательства для перенесших это заболевание.

Как отмечено во многих обзорах, защитное действие физической активности в отношении смертности от рака молочной железы может включать уменьшение влияния эстрогенов и андрогенов, воздействие на инсулин и связанные с ним факторы и снижение воспаления. Активность может влиять на эти пути прямо или косвенно через снижение массы тела. Более низкая общая смертность может быть связана и с другими преимуществами активности: уменьшением сердечно-сосудистого риска, например за счет повышения переносимости нагрузки, и риска сопутствующих заболеваний.

В итоге все исследования подчеркивают: людям, перенесшим рак молочной железы, важно быть физически активными настолько, насколько возможно, по возможности повышать активность и особенно не снижать ее после постановки диагноза и лечения.

Рак легких

В 2022 году ожидалось 236740 новых диагнозов рака легких и 130180 смертей от него. Это второй по распространенности вид рака среди мужчин и женщин в США и ведущая причина онкологической смертности. По состоянию на 2018 год в США жили 517350 человек, перенесших рак легких. Отказ от курения остается главным приоритетом, но другие изменяемые факторы риска также могут влиять на долгосрочную выживаемость.

Рак легких и питание

Связь массы тела, ИМТ, состава тела и выживаемости при раке легких довольно сложна. Курение — важный фактор риска заболевания, а курящие обычно имеют более низкий ИМТ, что может искажать связь ИМТ с выживаемостью. Исследования ИМТ на момент диагноза и прогноза рака легких ограничены и противоречивы.

В исследовании пациентов, получавших определенные химиопрепараты, более высокий ИМТ сопровождался преимуществом в выживаемости. В работе о связи ИМТ с выживаемостью у пациентов с немелкоклеточным раком легких и избыточной массой тела, получавших карбоплатин и паклитаксел, риск смерти был ниже. Однако при лечении цисплатином и винорельбином высокий ИМТ не был связан со смертностью.

В другой работе Petrelli и коллеги обнаружили более низкую общую смертность у пациентов с раком легких и ожирением по сравнению с пациентами без ожирения.

Однако большинство исследований включало пациентов с поздними стадиями рака легких, у которых часто бывает значительная потеря веса. Поэтому результаты следует интерпретировать осторожно.

Рак легких и упражнения

Исследований связи физической активности или малоподвижного образа жизни после диагноза с выживаемостью при раке легких немного.

В исследовании Friedenreich и коллег о связи активности до и после диагноза с онкоспецифической и общей выживаемостью риск смерти у физически активных пациентов был на 24% ниже, чем у менее активных.

В другом исследовании физическая активность сопровождалась снижением смертности от рака легких на 19%.

В целом доказательств связи физической активности с выживаемостью при раке легких немного. Надежных данных и исследований о роли малоподвижного образа жизни в этой выживаемости пока нет.

Рак верхних дыхательных путей и пищеварительной системы

Рак верхних дыхательных путей и пищеварительной системы (UADT) включает опухоли желудочно-кишечного тракта (GI): пищевода, желудка, тонкой кишки, толстой кишки, прямой кишки, ануса и печени, а также желчного пузыря, желчных путей, поджелудочной железы, полости рта и глотки. На эти опухоли приходится около 21% новых случаев рака в США. На 2022 год прогнозировались 397040 новых случаев рака GI и 183150 смертей от этих опухолей.

Колоректальный рак — самый распространенный вид рака UADT. Среди людей 50 лет и старше его частота снижается на 2% в год, а у людей моложе 50 лет ежегодно растет на 1,5%. По оценкам, около 1,5 миллиона американцев ранее перенесли колоректальный рак.

Большинство исследований ИМТ и смертности при раке UADT сосредоточено на опухолях пищевода, толстой и прямой кишки, желудка, ротоглотки и поджелудочной железы. В метаанализе Liu и Zhang по раку пищевода каждое повышение ИМТ на 5 единиц сопровождалось снижением общей смертности еще на 3%. В другом метаанализе Han и коллег высокий ИМТ до диагноза или на момент его постановки был связан с общей смертностью на 23% ниже. При колоректальном раке у пациентов с избыточной массой тела также отмечалось снижение общей смертности. Одновременно Han и коллеги показали: хотя избыточный вес не увеличивал риск, ожирение было связано с ростом смертности на 22%.

Кроме того, Xiao и коллеги изучили висцеральное ожирение, потенциально влияющее на выживаемость при раке, и сообщили о повышении риска смерти у пациентов с колоректальным раком и висцеральным ожирением.

Рак верхних дыхательных путей и пищеварительной системы и упражнения

У физически активных после диагноза людей, перенесших колоректальный рак, общая смертность ниже. В исследовании Qui и коллег у физически активных пациентов смертность от колоректального рака снизилась на 36%, а от всех причин — на 37%.

Каждое увеличение активности после диагноза на 10 MET-часов в неделю, например около 3 часов быстрой ходьбы или 1.5 часа езды на велосипеде в неделю, снижало общую смертность на 24%. Преимущества конкретных видов активности, например аэробных или мышечно-укрепляющих упражнений, не установлены. Для других видов рака верхних дыхательных путей и пищеварительной системы доказательств влияния активности после диагноза пока недостаточно.

У пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни после диагноза колоректального рака, риск смерти после перенесенного заболевания выше. Малоподвижный образ жизни определялся как сидение или лежание и обычно включал занятия перед экраном.

Рак верхних дыхательных путей и пищеварительной системы и питание

Овощи и фрукты — обязательная часть здорового питания. Исследования выделяют 2 основных типа питания у людей, перенесших рак.

• Средиземноморская диета: фрукты, овощи, злаки, орехи, бобовые и нежирные молочные продукты.
• Западный тип питания: красное и переработанное мясо, рафинированные злаки и жирные молочные продукты.

Важно питание, богатое цельными злаками, овощами, фруктами и бобовыми.

• По теме: Почему средиземноморская диета считается лучшей и как ее соблюдать?

Опухоли мочеполовой системы

Мочеполовая система включает почки, мочевой пузырь, мочеточники, уретру, а у мужчин — предстательную железу, половой член и яички. Ожидаемое число новых случаев рака этих органов в США в 2022 году составляло: предстательная железа 268490, мочевой пузырь 81180, почки 79000, яички 9910, мочеточники и другие мочевые органы 4010, половой член 2070. Рак предстательной железы является самым распространенным видом рака и занимает второе место по онкологической смертности. Предполагалось, что в 2022 году он станет причиной 11% смертей мужчин.

Рак предстательной железы и питание

Недостаточно доказательств того, что избыточный вес и ожирение повышают смертность при распространенном раке предстательной железы. Greenlee и коллеги из Southwest Oncology Group проанализировали связь ИМТ со смертностью при 14 видах рака по данным 22 клинических исследований. В отличие от предыдущих работ, в этих данных у пациентов с раком предстательной железы и избыточным весом или ожирением, получавших андрогендепривационную терапию, риск смерти был ниже.

Parekh и коллеги в своем обзоре оценили связь ИМТ до и после диагноза с выживаемостью при раке предстательной железы. У мужчин с ожирением риск смерти был значительно выше, чем у здоровых мужчин. Риск метастазирования у них также был выше.

Однако, в отличие от этих результатов, ни исследование CaPSURE (Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor) со средним наблюдением около 4 лет, ни регистр простатэктомий клиники Mayo с 10-летним наблюдением не обнаружили связи ИМТ с онкоспецифической смертностью при раке предстательной железы.

Интерпретация большинства результатов ограничена небольшим числом исследований рака предстательной железы с контролем патологических характеристик опухоли.

Рак мочевого пузыря и питание

В анализе Greenlee и коллег у 35 пациентов с раком мочевого пузыря и избыточным весом, получавших Bacillus Calmette-Guerin, риск смерти был значительно ниже.  

Кроме того, в систематическом обзоре Zuniga и коллег, включавшем 105 исследований, изучались изменяемые факторы риска и рецидивы, прогрессирование, онкоспецифическая и общая смертность при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря. Из этих исследований 18 оценивали связь ИМТ с раком мочевого пузыря и поддерживали предположение, что избыточный вес или ожирение — ИМТ ≥25 kg/m²— связаны с повышенным риском рецидива при этом заболевании. Данных о связи ИМТ с онкоспецифической и общей смертностью пока недостаточно.

Два исследования предположили, что измерение жировой и мышечной массы по компьютерной томографии (КТ) позволяет лучше прогнозировать клинические исходы после цистэктомии, чем антропометрия, поскольку оценивает и жир, и скелетную мускулатуру. Сам по себе ИМТ не был связан с саркопенией, но был связан с повышением общей смертности. Кроме того, как отмечено в этой работе и признают исследователи в целом, использование единственной базы данных ограничивает систематические обзоры.

Рак почки и питание

В наблюдательном анализе Greenlee и коллег у 35 пациентов с раком почки, имевших более высокий ИМТ при постановке диагноза и получавших a-IFN 9, не обнаружили связи исходного ИМТ с риском смерти.

В систематическом обзоре Xiao и коллег за 2016 год оценивались висцеральная жировая масса и выживаемость при разных опухолях, включая 5 исследований почечно-клеточного рака. В 4 из этих 5 работ либо более высокая висцеральная жировая масса предсказывала лучшую выживаемость, либо меньшая масса была связана с худшей выживаемостью.

Рак яичка и питание

Систематических обзоров связи жировой массы, массы тела, состава тела и изменений веса с раком яичка или других мужских половых органов пока не опубликовано.

Опухоли мочеполовой системы и упражнения

Исследований активности или малоподвижного поведения после диагноза в связи с выживаемостью при опухолях мочеполовой системы немного.

Benke и коллеги изучили связь активности с заболеваемостью и смертностью от рака предстательной железы. Анализ активности после диагноза и онкоспецифической смертности показал снижение последней на 31% при более высокой активности. Оценивались упражнения в свободное время.

Friedenreich и коллеги провели систематический обзор 136 исследований связи активности до и после диагноза с онкоспецифической и общей выживаемостью при всех видах рака. Как и Benke с коллегами, они сообщили о снижении риска на 30%.

В 5 исследованиях физической активности и общей смертности у перенесших рак предстательной железы людей риск у очень активных был на 40% ниже, чем у физически неактивных.

Что касается других опухолей мочеполовой системы, у Friedenreich и коллег имеется лишь одно исследование активности после диагноза и выживаемости при раке почки. Оно показало, что у физически активных перенесших рак почки людей онкоспецифическая смертность снижалась на 43%, а общая — на 40%.

Swain и коллеги рассмотрели связь малоподвижного поведения после диагноза с исходами у перенесших рак. Одно исследование рака почки показало более высокую общую смертность при малоподвижном образе жизни. Наконец, в исследовании перенесших рак предстательной железы сообщалось о снижении общей смертности у физически активных.

Гинекологические опухоли

Гинекологический рак — это любые опухоли женских репродуктивных органов, включая шейку матки, яичники, матку, влагалище и вульву. В США в 2022 году ожидалось 115130 новых случаев гинекологического рака.

Рак эндометрия, составляющий подавляющее большинство опухолей тела матки, — самая распространенная гинекологическая злокачественная опухоль в США. На 2022 год прогнозировались 65950 новых диагнозов и 12550 смертей от него.

Рак яичников представляет наибольшую угрозу жизни среди гинекологических опухолей. По прогнозам на 2022 год, диагноз должны были получить 29880 женщин, а умереть от заболевания — 12810. Поскольку не менее половины случаев диагностируется на поздних стадиях, прогноз неблагоприятен, и общая 5-летняя выживаемость в том числе по этой причине составляет 49%.

Для инвазивного рака шейки матки на 2022 год ожидалось 14100 новых диагнозов и около 4280 смертей. Роль питания и активности в прогнозе гинекологических опухолей в значительной степени неизвестна.

Рак эндометрия, или матки, и питание

Ожирение — установленный сильный фактор риска разных опухолей, и одна из самых выраженных связей наблюдается с раком эндометрия. Однако исследований его роли в прогрессировании этого рака немного.

В 2 систематических обзорах половина исследований обнаружила повышенную смертность при высоком ИМТ до диагноза, а вторая половина не представила вывода по этой связи. Исследования показывают: повышение ИМТ на 10% у перенесших рак эндометрия связано с увеличением смертности на 9%.

Недавний крупный метаанализ Petrelli и коллег о связи ожирения со смертностью показал: у женщин с раком эндометрия, имевших ожирение при постановке диагноза, риск смерти на 20% выше, чем у женщин без ожирения. Роль изменения веса до и после диагноза в выживаемости неизвестна.

Рак яичников и питание

Связь ИМТ с выживаемостью при раке яичников не полностью ясна. Greenlee и коллеги сообщили о худшей выживаемости у женщин с высоким ИМТ, но выборка была относительно небольшой (n = 241), а результаты статистически незначимыми. Petrelli и коллеги не обнаружили различий в выживаемости между женщинами с ожирением и без него.

Гинекологические опухоли и упражнения

На момент подготовки рекомендаций AKD систематических обзоров или метаанализов роли активности либо малоподвижного образа жизни в прогнозе рака эндометрия, яичников и других гинекологических опухолей не было.

В метаанализе Friedenreich и коллег у физически активных после диагноза женщин риск смерти оказался на 33% ниже, чем у менее активных. Обзоров или метаанализов роли малоподвижного поведения в прогнозе гинекологических опухолей пока нет.

Гематологические опухоли

Гематологические опухоли — группа злокачественных заболеваний, происходящих из клеток костного мозга и лимфатической системы. Выделяют 3 основных вида: лейкемию, лимфому и множественную миелому. В 2022 году в США ожидалось 184130 новых случаев, составляющих 9,6% всех новых опухолей. Выживаемость при кроветворных и лимфоидных опухолях в последние десятилетия улучшается: например, при хроническом миелоидном лейкозе 5-летняя выживаемость выросла с 22% в середине 1970-х годов до 71% среди получивших диагноз с 2011 по 2017 год.

Однако заболеваемость и выживаемость при гематологических опухолях значительно различаются между расовыми и этническими группами.

О происхождении этих опухолей и их факторах риска известно немного. Связь облучения ионизирующей радиацией с лейкемией хорошо известна. Курение также является известным фактором риска. Недавние исследования дают основания полагать, что недостаточное употребление овощей и фруктов может повышать риск неходжкинской лимфомы.

Исследований роли изменяемых факторов риска в прогнозе гематологических опухолей тоже немного. В работах, включавших несколько видов рака, такие пациенты составляли небольшую часть общей анализируемой группы.

Гематологические опухоли и питание

В исследовании Greenlee и коллег не обнаружили значимой связи ИМТ при постановке онкологического диагноза с прогрессированием заболевания у пациентов с острым миелоидным лейкозом и неходжкинской лимфомой.

Гематологические опухоли и упражнения

В работе Fredenreich и коллег о физической активности и смертности при гематологических опухолях отмечен защитный эффект активности до диагноза. Значимой связи уровня активности после диагноза со смертностью не обнаружено.

Питание и упражнения при детском раке

В США в 2022 году ожидались диагнозы рака у 10470 детей младше 15 лет и 5480 подростков в возрасте 15–19 лет. Рекомендации по питанию для детей, проходящих лечение рака, направлены на поддержание нормального роста и развития во время лечения и после него. Необходимо тесно работать с диетологами и физиотерапевтами, адаптируя питание и активность к особым потребностям ребенка.

За последние 50 лет лечение детского рака значительно продвинулось, существенно улучшив долгосрочную выживаемость. Общая 5-летняя выживаемость составляет 85% у детей младше 15 лет и 86% у подростков. В итоге сейчас в США живут более 400000 человек, перенесших рак, диагностированный в детстве или подростковом возрасте.

У перенесших детский рак хронические заболевания обычно развиваются раньше, чем у людей без онкологического анамнеза. Поэтому для них особенно важно предотвращать такие состояния, поддерживая здоровую массу тела, выбирая здоровую пищу и регулярно занимаясь физической активностью.

Краткое изложение рекомендаций и доказательств для перенесших рак

Людям, перенесшим рак, консультации по питанию и активности могут помогать и после диагностики и лечения. В таблице ниже обобщены рекомендации, поддерживаемые существующими научными доказательствами.

Таблица 1:  Руководство по питанию и активности для перенесших рак, Американское онкологическое общество, 2022

Консультирование по питанию может помочь справиться с тошнотой, рвотой и потерей аппетита, вызванными лечением, и тем самым предотвратить обусловленные ими дефицит нутриентов и потерю мышечной массы.

Хотя после крупных операций или трансплантации стволовых клеток возможны краткосрочные ограничения, большинство перенесших рак могут заниматься упражнениями до лечения, во время и после него. Активность во время лечения и после него может улучшать показатели тревоги, депрессивных симптомов, утомляемости, физических функций и качества жизни, связанного со здоровьем. Американский институт спортивной медицины дает рекомендации по определенным дозам аэробной и силовой нагрузки, способным улучшать эти распространенные онкологические исходы.

Упражнения может потребоваться индивидуально адаптировать с учетом переносимости, безопасности, симптомов и побочных эффектов лечения. Конечная цель — достичь рекомендуемой активности: 150-300 минут умеренной или 75-150 минут интенсивной активности в неделю и упражнения для укрепления мышц 2 или более дней в неделю.

Для общей рекомендации об употреблении алкоголя доказательств недостаточно. При этом для некоторых видов рака употребление алкоголя сопровождается повышенной смертностью. Поэтому отказ от него входит в рекомендации по профилактике рака и связан со снижением риска нового рака у перенесших заболевание.

Рекомендации Американского онкологического общества по питанию и активности для профилактики рака обобщены в следующей таблице.

Таблица 2: Руководство Американского онкологического общества по питанию и активности для профилактики рака

В таблице 3 обобщены доказательства, касающиеся жировой массы, активности, питания и алкоголя после диагноза отдельных видов рака. Она обращает внимание на недостаток качественных исследований для многих опухолей и необходимость дополнительных работ для улучшения будущих рекомендаций.

Таблица 3: Доказательства по факторам, способным влиять на отдельные виды рака

Поздние эффекты и результаты, сообщаемые пациентами

Проблемы, влияющие на упражнения и рекомендации по питанию    

Здоровые пищевые привычки и физическая активность могут положительно влиять на симптомы, связанные с лечением рака, и качество жизни. Например, упражнения могут улучшать качество жизни и отдельные симптомы, такие как утомляемость. Структурированные программы упражнений могут стать способом улучшения сердечно-сосудистой подготовленности после лечения рака.                       

Некоторые исследования специально подтвердили, что соблюдение прежней версии руководства AKD по активности и питанию для людей после лечения рака может улучшать качество жизни, связанное со здоровьем, и снижать риск метаболического синдрома. Последний также повышает риск других сопутствующих заболеваний, включая диабет и сердечно-сосудистые болезни. Они по-прежнему остаются ведущими причинами заболеваемости и смертности среди перенесших рак в США. 

Консультирование для улучшения здоровья людей после лечения рака

В отношении выполнения существующих рекомендаций по здоровому поведению люди с онкологическим анамнезом не обязаны соблюдать рекомендации по питанию и упражнениям больше, чем их сверстники без рака в анамнезе. В оценке и консультировании перенесших рак по питанию, алкоголю и активности могут существовать пробелы.     

Консультантам следует адаптировать общение и стратегии к медицинской грамотности и числовым навыкам человека, чтобы сделать информацию доступнее. На медицинскую грамотность влияют возраст, образование, когнитивные способности и язык. Например, у пожилых она может быть более ограниченной, чем у молодых.

Поздние и долгосрочные эффекты могут мешать соблюдению рекомендаций

Соблюдение рекомендаций AKD у людей после лечения рака может быть недостаточным. В исследовании перенесших рак молочной железы наблюдалась лишь умеренная приверженность.

Недостаточная приверженность рекомендациям по питанию и активности объясняется разными причинами, включая социально-демографические факторы, время и доступ к ресурсам. Кроме того, поздние и долгосрочные эффекты рака могут мешать здоровому поведению. Одно исследование показало, что эти эффекты лечения способны затмевать другие препятствия. Функциональные нарушения — периферическая нейропатия, последствия аваскулярного некроза, кардиомиопатия, частичные ампутации конечностей и лимфедема — могут создавать риск при определенных видах активности.

Роль результатов, сообщаемых пациентами

Рак и его лечение имеют многочисленные поздние и долгосрочные последствия. Для принятия здорового питания и физической активности и оценки возможных препятствий необходим индивидуальный подход. Результаты, сообщаемые пациентами, позволяют систематически делать это в клинической практике и оценивать эффективность вмешательств, направленных на улучшение долгосрочных онкологических исходов. Хороший пример — преабилитация в онкологической помощи: упреждающий подход, использующий исходную оценку для выбора вмешательств, улучшающих результаты лечения.

Хотя традиционно лечение рака было направлено на улучшение краткосрочных исходов, недавний систематический обзор программ преабилитации определил потенциал и ограничения существующих вмешательств для влияния на долгосрочные результаты выживания. В сочетании с реабилитацией после лечения преабилитация может эффективнее уменьшать заболеваемость и неблагоприятные клинические исходы. Важно, что людей с сопутствующими заболеваниями исключали из многих исследований этих программ. Однако высокая распространенность и разнообразие таких состояний у онкологических пациентов дополнительно подчеркивают необходимость индивидуального подхода.     

Признавая сердечно-сосудистые заболевания важным поздним эффектом лечения рака и распространенным сопутствующим состоянием, такие организации, как Американская кардиологическая ассоциация, опубликовали руководства по кардиоонкологической реабилитации для улучшения результатов онкологических пациентов.

Люди после лечения рака испытывают множество симптомов — важное изменяемое препятствие для здорового поведения. Многие симптомы сохраняются после лечения и могут продолжаться 10 лет и более. Например, у завершивших химиотерапию выраженность боли и утомляемости составляла 6 по шкале от нуля до 10. Эти симптомы сохраняются в течение года после диагноза. Такой переходный период может быть подходящим временем для вмешательства. В других исследованиях документированы стойкая боль и периферическая нейропатия. Более 60% перенесших рак молочной железы испытывали утомляемость и проблемы со сном. Депрессивные симптомы отмечали 67% перенесших рак. С 2010 по 2013 год в США всего 2,5 миллиона перенесших рак принимали лекарства от депрессии, тревоги или обоих состояний. Поскольку симптомы могут препятствовать здоровому поведению, нужны подходы, одновременно управляющие симптомами и поддерживающие здоровое поведение для оптимизации долгосрочных исходов.

Каково неравенство в здоровье во время лечения рака и после него?

После диагноза и лечения рака люди сталкиваются с физическими, эмоциональными, психосоциальными и финансовыми трудностями. Хотя сложности испытывают все, некоторые группы затронуты непропорционально сильно. Например, чернокожие и коренные американцы в сельской местности чаще сталкиваются с бедностью и расизмом и нередко лишены доступа к медицинской помощи.

Среди всех расовых и этнических групп у латиноамериканцев самая низкая распространенность медицинского страхования. Неравный доступ к здоровью остается важной проблемой общественного здравоохранения США. До сих пор исследования онкологического неравенства у перенесших рак были в основном посвящены расовым, этническим и сельским группам. Теперь они охватывают различия по возрасту, сексуальной ориентации и гендерной идентичности, социальным детерминантам здоровья, включая доступ к помощи, язык, медицинскую грамотность и образование, социально-экономическому положению, окружающей среде и географии. Такой инклюзивный подход подчеркивает важность справедливого доступа к здоровью для всех.

 В 2020 году ASCO опубликовало заявление в поддержку уменьшения неравенства и повышения справедливости в онкологической помощи. Оно касалось равного доступа к качественной помощи, справедливых исследований, устранения препятствий, включая разнообразие кадров, партнерство с сообществами и противодействие институциональной дискриминации, а также повышения осведомленности и действий, например политических решений. Доклад дал конкретные рекомендации для улучшения доступа: устойчиво, надежно и предсказуемо увеличивать финансирование организаций и программ по снижению неравенства в профилактике и лечении рака; обеспечивать разнообразный состав участников клинических исследований; поддерживать программы, чтобы медицинские кадры отражали разнообразие обслуживаемых сообществ; отдавать приоритет инициативам по контролю рака.

Снижение онкологического неравенства и достижение справедливости в здоровье — общая цель AKD и Сети действий против рака AKD.

Принципы справедливости в здоровье AKD и ее Сети действий против рака основаны на доказательствах и рассматриваются в 3 направлениях:

1. Люди: Определяются группы с наибольшими потребностями; количественные и качественные данные помогают расставить исследовательские приоритеты. Это создает среду принятия, уважения и признания ценности разных людей и сотрудничества с сообществами, затронутыми неравенством в здоровье.
2. Место: Подход включает работу со структурными и социальными детерминантами здоровья, понимание исторического, социального, культурного и экономического прошлого сообществ до организации влияющих на них исследований, мероприятий, программ и политик, а также внедрение устойчивых решений для сообществ.
3. Партнер ства: Используется потенциал волонтеров и вовлекаются партнеры из разных секторов, чтобы предотвращать непредвиденные последствия в сообществах, затронутых разработкой, оценкой и внедрением решений.

При работе с социальными детерминантами здоровья важно учитывать продовольственную необеспеченность — нарушение питания или пищевых привычек из-за нехватки денег и других ресурсов. По данным Службы экономических исследований Министерства сельского хозяйства США, в 2019 году продовольственную необеспеченность испытывали 10,5% всех домохозяйств страны. Среди латиноамериканцев и чернокожих она вдвое выше, чем среди белых нелатиноамериканцев. Кроме того, с ней сталкивались 34,5% домохозяйств с доходами ниже черты бедности. Данных о продовольственной обеспеченности перенесших рак немного. В исследовании Charkhchi и коллег по данным Системы наблюдения за поведенческими факторами риска у онкологических пациентов вероятность такой необеспеченности была выше, чем у людей без хронических заболеваний.

Хотя данных об уровне продовольственной необеспеченности у онкологических пациентов разных социально-демографических групп недостаточно, неравенство возможно, поскольку на нее влияют доход, занятость, инвалидность, раса и этническое происхождение. Например, Gany и коллеги показали: 41% латиноамериканских и чернокожих онкологических пациентов, большинство которых имели доход ниже черты бедности, испытывали продовольственную необеспеченность. Поэтому общество должно признать продовольственную справедливость целью для всех перенесших рак, чтобы обеспечить выполнение рекомендаций по питанию. Приоритет следует отдавать борьбе с продовольственной необеспеченностью во время и после лечения рака и стратегиям устранения неравенства.

Это руководство и рекомендации AKD по профилактике рака предлагают исследователям, клиницистам и сообществам сотрудничать на национальном, региональном и местном уровнях, разрабатывая и внедряя политику и изменения среды, расширяющие доступ к недорогой питательной пище. Необходимо учитывать многочисленные причины неравенства после рака, включая социально-культурный контекст, продовольственную необеспеченность и среду, например безопасность района. В итоге нужны скоординированные усилия, в том числе изменения политики против структурного расизма и препятствий здоровому поведению, чтобы уменьшить онкологическое неравенство и обеспечить справедливость на всем протяжении помощи.

Влияние общества

Многочисленные факторы в обществе и клинической среде влияют на питание и активность населения и сходным образом определяют здоровое поведение как перенесших рак, так и остальных людей. За информацией о здоровом поведении после лечения многие обращаются в интернет. На сайтах и особенно в социальных сетях много неверной информации; хорошо известны трудности поиска надежных сведений о питании онлайн.

Консультирование

Большинство перенесших рак предпочитают получать сведения о питании, алкоголе, контроле веса и активности от своей медицинской команды. Многие онкологические пациенты также называют нехватку времени препятствием для консультирования по этим вопросам и признают недостаточную подготовку и осведомленность об имеющихся ресурсах.    

Некоторые перенесшие рак отмечают, что сведения о питании из интернета часто недостаточны или противоречивы. Обучение знаниям и навыкам питания, активности и контроля веса необходимо включать в онкологическое образование и делать частью клинической работы.

Подходы к укреплению здоровья перенесших рак

Для укрепления здоровья перенесших рак следует учитывать несколько подходов.

1. Специалистов необходимо поощрять к обучению пользе вмешательств по питанию и упражнениям для перенесших рак.
2. Командам помощи перенесшим рак рекомендовано разрабатывать системы рутинной оценки этих привычек у онкологических пациентов, регулярно повторять оценку и создавать применимые в клинике стратегии.
3. Технологии могут содействовать координации консультирования по питанию и упражнениям. Например, электронные медицинские записи позволяют применять стратегии с вопросами пациентам об упражнениях и алгоритмом направления к подходящему уровню активности.

Такие стратегии могут быть полезны и для консультирования по питанию.

Выход за пределы клиники для максимального эффекта

Вмешательства по питанию и активности в онкологии следует применять не только в первичной медицинской помощи, но и во всех доступных условиях, включая общественную среду.

Вывод

По мере развития здравоохранения осведомленность перенесших рак об этих рекомендациях и их выполнение необходимы для снижения риска рецидива и повышения выживаемости. Общественная и клиническая среда существенно влияют на поведение пациента, поэтому внедрение рекомендаций критически важно.