Четырехкомпонентное лечение увеличивает выживаемость при раке легкого с мутациями EGFR или ALK

EGFR (рецептор эпидермального фактора роста) и ALK (киназа анапластической лимфомы) — частые генетические изменения при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ). Их наличие существенно влияет на выбор терапии. Сейчас лечение распространенного рака легкого с такими мутациями начинают с таргетных препаратов. При мутациях EGFR первой линией становятся соответствующие ингибиторы тирозинкиназы (TKI), а при ALK — принимаемые внутрь ингибиторы ALK. Однако со временем может развиться устойчивость. Тогда подход определяется генетическими и клиническими характеристиками пациента, стадией заболевания и другими возможными мутациями. Постоянно исследуются новые стратегии и комбинации, призванные преодолеть устойчивость и улучшить результаты.

Обнадеживающие результаты исследования фазы III ATTLAS, представленные на Конгрессе ESMO 2023 (Мадрид, 20-24 октября), показывают потенциально новый подход для пациентов с прогрессированием вопреки TKI.

У пациентов с НМРЛ и устойчивостью к TKI исследовалась комбинация атезолизумаба, бевацизумаба и цисплатина–пеметрекседа (ABCP). Первое рандомизированное исследование фазы III такой комбинации, ATTLAS, достигло основной цели. У получавших ABCP по сравнению с одной химиотерапией значительно увеличилась медиана выживаемости без прогрессирования (PFS): 8,5 против 5,6 месяца (отношение рисков [HR] 0,62; 95% доверительный интервал 0,45-0,86; p=0,004).

ATTLAS продолжает поиск новых методов лечения пациентов с прогрессированием на TKI. Оно подтверждает предварительные данные подгруппового анализа IMpower150. В IMpower150 у пациентов с мутациями EGFR, ранее получавших TKI, сочетание ингибитора PD-L1 и ингибитора VEGF благоприятно влияло на выживаемость.

В соответствии с преимуществом PFS частота объективного ответа в ATTLAS была выше при ABCP, чем при химиотерапии (соответственно 69,5% против 41,9%; p<0,001). Дополнительных сигналов безопасности не зарегистрировано. В исследование включили 228 пациентов с мутациями EGFR или транслокациями ALK, у которых болезнь прогрессировала на предшествующей терапии TKI.

Эффект по PFS (безрецидивной выживаемости) оказался связан с экспрессией PD-L1. При экспрессии PD-L1 не менее 1%, 10% и 50% значения HR составляли соответственно 0,47, 0,41 и 0,24. Это примечательно, поскольку ранее у пациентов с драйверными мутациями прямой связи экспрессии PD-L1 с ответом на ингибиторы контрольных точек не наблюдалось. Однако для полного понимания этого наблюдения данные необходимо подтвердить в будущих исследованиях.

TKI стали стандартом лечения рака легкого с драйверными мутациями. Однако со временем у многих развивается устойчивость. ATTLAS — первое проспективное исследование, показавшее возможные преимущества этой четырехкомпонентной схемы перед химиотерапией.

Продолжаются многочисленные интересные исследования при драйверных мутациях и устойчивости к TKI: ингибиторов EGFR четвертого поколения, конъюгатов антител с лекарством против HER3 и TROP2, комбинаций с ингибиторами c-MET. Типичная частота ответа при лечении НМРЛ обычно составляет 30%-50%, поэтому ключевая задача — разработка биомаркеров для точного отбора наиболее вероятных ответчиков. Кроме того, из-за возможных нежелательных явлений следует учитывать время перехода между TKI и иммунотерапевтическими комбинациями. Для оптимальной пользы необходима тщательная оценка подходящих сроков отмены TKI.