Какая диета лучше всего при подагре?
Настройки чтения
Источники
В этой статье
Реальное значение диеты при подагре
Самая частая фраза при подагре: «Следите за питанием». Совет не совсем неверен, но смещает центр тяжести болезни не туда. Влияние питания на мочевую кислоту крови уже измерено, и результат удивляет: все продукты вместе объясняют около %4 изменчивости мочевой кислоты, а генетика — около %24. Статья объясняет, что диета действительно меняет, чего не меняет и что является основным лечением.
Что изменено и добавлено в обновлении:
- Шпинат, грибы, цветную капусту, горох и бобовые ограничивать не нужно. В исследовании 47.150 мужчин за 12 лет связи богатых пуринами овощей с риском подагры не обнаружено (RR 0,96). Раньше мы смягчили это до «безопасно в умеренном количестве»; ограничения вообще не нужны.
- Добавка витамина C не рекомендуется. Руководство Американского колледжа ревматологии 2020 прямо не рекомендуетеё: в рандомизированной работе эффект на мочевую кислоту клинически незначим. Прежняя статья рекомендовала C.
- Утверждение «щелочные продукты предотвращают кристаллизацию» не подтверждается. Ощелачивание мочи при уратных камнях почек — обоснованное лечение, но не при суставной подагре.
- Пересмотр лекарств полезнее диеты и отсутствовал в старой статье: тиазиды, низкие дозы аспирина и некоторые лекарства заметно повышают мочевую кислоту.
- Добавлен онкологический раздел: синдром лизиса опухоли, расбуриказа и дефицит G6PD, а также взаимодействие аллопуринола с азатиоприном — последнее жизненно важно.
Что такое подагра? Краткое напоминание
Подагра — воспалительная болезнь суставов из-за накопленной в крови мочевой кислоты , образующей в суставах кристаллы моноурата натрия . Мочевая кислота — продукт распада клеточных строительных компонентов, пуринов . У них два источника:
| Источник | Доля |
|---|---|
| Распад собственных клеток организма (эндогенный) | Большая часть |
| Пурины пищи (экзогенные) | Малая часть |
Но главный фактор уровня мочевой кислоты — не производство, а выведение почками , во многом зависящее от генетически определённых белков-переносчиков (особенно SLC2A9 и ABCG2). У большинства проблема не в избытке пуринов, а в недостаточном выведении мочевой кислоты.
Насколько диета меняет мочевую кислоту?
Ответ дан в опубликованной в 2018 году в BMJ работе, объединившей пять крупных популяционных когорт, 16.760 человек. Вычислили вклад факторов в различия мочевой кислоты:
Что объясняет различия мочевой кислоты крови?
Процент объяснённой вариации (BMJ 2018, 16.760 человек)
Генетика (оценка наследуемости)
%23,9
Известные 30 вариантов генов
%8,7
Все 63 продукта вместе
%4,29
Оценка DASH
%0,28
Оценка средиземноморской диеты
%0,06
Вывод авторов: «В отличие от генетики, диета объясняет очень мало изменчивости мочевой кислоты общей популяции».
В той же работе мочевую кислоту повышали пиво, крепкий алкоголь, вино, картофель, курица, газировка и красное мясо; снижали яйца, арахис, обезжиренное молоко, сыр, цельнозерновой хлеб и нецитрусовые фрукты.
Насколько можно снизить диетой?
| Вмешательство | Снижение мочевой кислоты |
|---|---|
| DASH (вторичный анализ рандомизированной работы) | -0,25 mg/dL (%95 ДИ от -0,43 до -0,08). При высоком исходном уровне эффект больше. |
| Строгая низкопуриновая диета (<200 mg пуринов в день, 2 недели) | -1,05 mg/dL (около %10,8) |
| Отказ от алкоголя | -1,6 mg/dL — наибольший отдельный диетический эффект |
| Снижение веса | Падение ИМТ более %5 уменьшает вероятность повторного приступа примерно на %40 |
. Теперь сравним. Цель лечения — мочевая кислота ниже 6 mg/dL . При подагре исходно часто 8-10 mg/dL, то есть необходимое снижение — от 2 до 4 mg/dL.
Лучшее, что даёт диета, — от 0,25 до 1 mg/dL. Руководство Американского колледжа ревматологии 2020 формулирует: «Диетические изменения, вероятно, дают лишь небольшие изменения сывороточного урата». Британское NICE ещё яснее: «Недостаточно доказательств, что какая-либо особая диета предотвращает приступы или снижает мочевую кислоту».
Это не означает неважности питания. Но означает: при сформировавшейся подагре диета не заменяет лекарства. Незнание этого заставляет пациентов с мыслью «буду строже питаться, обойдусь без лекарств» откладывать эффективное лечение — самую частую ошибку при подагре.
Лучшее, что даёт диета, — от 0,25 до 1 mg/dL. Руководство Американского колледжа ревматологии 2020 формулирует: «Диетические изменения, вероятно, дают лишь небольшие изменения сывороточного урата». Британское NICE ещё яснее: «Недостаточно доказательств, что какая-либо особая диета предотвращает приступы или снижает мочевую кислоту».
Это не означает неважности питания. Но означает: при сформировавшейся подагре диета не заменяет лекарства. Незнание этого заставляет пациентов с мыслью «буду строже питаться, обойдусь без лекарств» откладывать эффективное лечение — самую частую ошибку при подагре.
Действительно полезные изменения питания
Эффект диеты ограничен, но не нулевой. Ниже доказательные изменения, поддерживаемые руководствами. Все на уровне условной рекомендации .
1. Алкоголь — самое полезное отдельное изменение
Риск подагры по виду алкоголя
Относительный риск при порции в день (Choi и коллеги, Lancet 2004; 47.150 мужчин)
Пиво (355 mL)
RR 1,49
Крепкий алкоголь (1 рюмка)
RR 1,15
Вино (120 mL)
RR 1,04
Для вина результат не был статистически значим (%95 ДИ 0,88-1,22). Общий алкоголь имеет дозозависимую связь: при 50 g в сутки и более риск доходит до 2,53 раза. Особый риск пива — помимо алкоголя оно содержит пурины из дрожжей .
Вино действительно безвредно? В этой одной когорте так кажется, но у уже имеющих диагноз подагры другая работа показала повышение риска приступов от любого алкоголя. Честная формулировка: пиво и крепкий алкоголь явно рискованны; риск вина меньше, но не нулевой; при приступах практическая ценность разделения видов невелика.
2. Сладкие напитки и фруктоза
| Потребление | Риск подагры |
|---|---|
| 2 и более сладких газированных напитка в день (против менее 1 в месяц) | RR 1,85 (1,08-3,16) |
| Фруктоза (верхняя пятая часть против нижней) | RR 2,02 (1,49-2,75) |
| Диетическая газировка без сахара | Связи нет (p=0,99) |
| 2 и более стакана апельсинового сока в день | RR 1,81 (1,12-2,93) |
Механизм ясен: Фруктоза быстро фосфорилируется в печени, расходует клеточную энергию ATP, а продукты распада непосредственно усиливают образование мочевой кислоты. Это самая надёжная причинная цепочка питания.
Сок и фрукт — не одно и то же. Выше апельсиновый сок связан с риском, а в работе 2018 года цельные нецитрусовые фрукты связаны со снижением мочевой кислоты . Цельный фрукт даёт клетчатку, воду и сытость, естественно ограничивая фруктозу. У сока этих ограничителей нет. Практическое правило: ешьте фрукт, не пейте сок.
3. Снижение веса
Избыток веса увеличивает производство и уменьшает почечное выведение мочевой кислоты. Снижение ИМТ более чем на %5уменьшает вероятность повторного приступа примерно на %40.
Но быстрое похудение не защищает, а провоцирует приступ. Голодание и экстремальные диеты вызывают распад тканей и кетоны; конкурируя в почках с мочевой кислотой, они препятствуют её выведению. Худеть нужно постепенно.
Ещё предупреждение: серии случаев 2026 года сообщают, что семаглутид и тирзепатид при быстром похудении могут сопровождаться временным повышением мочевой кислоты и приступом. При подагре принимающим эти препараты нужна осторожность первые месяцы.
Ещё предупреждение: серии случаев 2026 года сообщают, что семаглутид и тирзепатид при быстром похудении могут сопровождаться временным повышением мочевой кислоты и приступом. При подагре принимающим эти препараты нужна осторожность первые месяцы.
4. Мясо и морепродукты: уменьшить, а не запретить
| Группа продуктов | Риск подагры (верхняя пятая часть против нижней) |
|---|---|
| Красное мясо (всё мясо) | RR 1,41 (1,07-1,86) |
| Морепродукты | RR 1,51 (1,17-1,95) |
| Общий белок | RR 1,07 — связи нет |
Особенно примечательна последняя строка: само количество белка не создаёт риск — решает источник. Субпродукты: печень, почки, мозг, рубец — наиболее богаты пуринами, их следует ограничивать.
5. Маложирные молочные продукты — единственная защитная группа
| Продукт | Риск подагры |
|---|---|
| Маложирные молочные продукты | RR 0,58 (0,45-0,76) — на %42 меньший риск |
| Жирные молочные продукты | RR 1,00 — связи нет |
Предполагается, что молочные белки казеин и лактальбумин усиливают почечное выведение мочевой кислоты. Защитный сигнал есть только у маложирных продуктов.
Что больше не следует ограничивать
1. Богатые пуринами ОВОЩИ — ограничения не нужны.
Шпинат, спаржа, грибы, цветная капуста, горох, чечевица, нут, фасоль. Десятилетиями их исключали. При наблюдении 47.150 мужчин 12 лет с 730 новыми случаями для богатых пуринами овощей: RR 0,96 (0,74-1,24) — связи нет.
Почему? Растительные пурины менее биодоступны, а продукты дают клетчатку, калий и витамин C. Ограничение овощей и бобовых лишь обедняет питание. Прежде мы смягчили до «безопасно умеренно»; исправляем — устанавливать меру тоже не нужно.
Шпинат, спаржа, грибы, цветная капуста, горох, чечевица, нут, фасоль. Десятилетиями их исключали. При наблюдении 47.150 мужчин 12 лет с 730 новыми случаями для богатых пуринами овощей: RR 0,96 (0,74-1,24) — связи нет.
Почему? Растительные пурины менее биодоступны, а продукты дают клетчатку, калий и витамин C. Ограничение овощей и бобовых лишь обедняет питание. Прежде мы смягчили до «безопасно умеренно»; исправляем — устанавливать меру тоже не нужно.
2. Добавка витамина C — не рекомендуется.
В рандомизированной работе сорока пациентов 500 mg C в день на мочевую кислоту оказали клинически незначимое действие, а добавление к аллопуринолу не дало пользы. Это отражено и в названии: «Клинически незначимое действие добавочного витамина C на сывороточный урат при подагре».
Руководство Американского колледжа ревматологии 2020 условно рекомендует против добавления витамина C. Ранее мы называли богатые C фрукты снижающими мочевую кислоту; фрукты полезны, но добавка C не лечит подагру.
В рандомизированной работе сорока пациентов 500 mg C в день на мочевую кислоту оказали клинически незначимое действие, а добавление к аллопуринолу не дало пользы. Это отражено и в названии: «Клинически незначимое действие добавочного витамина C на сывороточный урат при подагре».
Руководство Американского колледжа ревматологии 2020 условно рекомендует против добавления витамина C. Ранее мы называли богатые C фрукты снижающими мочевую кислоту; фрукты полезны, но добавка C не лечит подагру.
3. «Щелочные продукты» — миф.
pH суставной жидкости существенно не меняется от еды. Научного подтверждения предотвращения кристаллизации щелочными продуктами нет.
Путаница исходит из реального лечения, но другой болезни: при уратных камнях почек, ощелачивание мочи цитратом калия (целевой pH около 6,5) растворяет камни и предотвращает новые. Это вмешательство в мочу, а не сустав — и лекарствами, а не едой.
pH суставной жидкости существенно не меняется от еды. Научного подтверждения предотвращения кристаллизации щелочными продуктами нет.
Путаница исходит из реального лечения, но другой болезни: при уратных камнях почек, ощелачивание мочи цитратом калия (целевой pH около 6,5) растворяет камни и предотвращает новые. Это вмешательство в мочу, а не сустав — и лекарствами, а не едой.
4. Много воды — разумно, но не доказано.
Совет «8-10 стаканов в день предотвращают приступы» распространён, но рандомизированного подтверждения нет. Достаточная жидкость разумна для почек, особенно для имеющих уратные камни в анамнезе , но не должна представляться лечением профилактики приступов.
Совет «8-10 стаканов в день предотвращают приступы» распространён, но рандомизированного подтверждения нет. Достаточная жидкость разумна для почек, особенно для имеющих уратные камни в анамнезе , но не должна представляться лечением профилактики приступов.
5. Вишня — безвредна, но не лечение.
Идея снижения приступов происходит из онлайн-наблюдения 633 пациентов в 2012 году: при вишне за два последних дня риск на %35 ниже, с аллопуринолом — на %75 ниже . Впечатляет, но исследование не рандомизировано, данные самоотчётов; сопровождающая редакционная статья подчёркивала, что стандартное лечение нельзя прекращать .
Рандомизированные исследования сигнал не подтвердили. Американский колледж ревматологии из-за слабых доказательств не дал рекомендаций о вишне — ни за, ни против. Есть вишню безвредно, она полезна, но лекарства не заменяет.
Идея снижения приступов происходит из онлайн-наблюдения 633 пациентов в 2012 году: при вишне за два последних дня риск на %35 ниже, с аллопуринолом — на %75 ниже . Впечатляет, но исследование не рандомизировано, данные самоотчётов; сопровождающая редакционная статья подчёркивала, что стандартное лечение нельзя прекращать .
Рандомизированные исследования сигнал не подтвердили. Американский колледж ревматологии из-за слабых доказательств не дал рекомендаций о вишне — ни за, ни против. Есть вишню безвредно, она полезна, но лекарства не заменяет.
До диеты: пересмотреть список лекарств
Раздела раньше не было, хотя у большинства пациентов это полезнее диеты. Многие распространённые препараты заметно повышают мочевую кислоту.
| Лекарство, ПОВЫШАЮЩЕЕ мочевую кислоту | Примерный эффект |
|---|---|
| Гидрохлоротиазид (от давления) | от +0,3 до +0,76 mg/dL |
| Хлорталидон | +0,7 mg/dL |
| Торасемид и другие петлевые диуретики | +1,18 mg/dL |
| Низкая доза аспирина (75 mg/день) | +%6,2 |
| Циклоспорин | +1,6 mg/dL |
| Такролимус | +1,5 mg/dL |
| Пиразинамид (от туберкулёза) | +4,6 mg/dL |
| Этамбутол (от туберкулёза) | +3,2 mg/dL |
| Тестостерон | +1,16 mg/dL |
| Атенолол / метопролол | +0,5 / +0,3 mg/dL |
| Лекарство, СНИЖАЮЩЕЕ мочевую кислоту | Примерный эффект |
|---|---|
| Лозартан (от давления) | от -0,16 до -1,05 mg/dL |
| Амлодипин | от -1,0 до -1,1 mg/dL |
| Фенофибрат | -1,9 mg/dL |
| Аторвастатин | -0,52 mg/dL |
| Ингибиторы SGLT2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) | -0,63 mg/dL (эмпаглифлозин -0,77) |
Сравним. Строгая низкопуриновая диета снижает мочевую кислоту на 1 mg/dL . А замена у того же пациента тиазидного диуретика лозартаном может дать от 1 до 1,8 mg/dL без необходимости от чего-либо отказываться.
ACR в руководстве 2020 официально рекомендует по возможности заменять гидрохлоротиазид другим антигипертензивным препаратом и для давления предпочитать лозартан. Первый вопрос при новом диагнозе подагры должен быть не «что едите», а «какие лекарства принимаете».
ACR в руководстве 2020 официально рекомендует по возможности заменять гидрохлоротиазид другим антигипертензивным препаратом и для давления предпочитать лозартан. Первый вопрос при новом диагнозе подагры должен быть не «что едите», а «какие лекарства принимаете».
Новое: ингибиторы SGLT2. В метаанализе этих препаратов диабета и сердечной недостаточности из 51 рандомизированной работы и 54.544 пациентов среднее снижение мочевой кислоты — 0,54 mg/dL . Наблюдательные работы показывают меньше событий подагры у принимающих.
Но осторожно: тот же метаанализ не обнаружил статистически значимого снижения частоты подагры (RR 0,96; p=0,75). Это не лекарства подагры. Верная формулировка: при сочетании диабета и подагры есть дополнительная причина предпочесть ингибитор SGLT2. Руководства пока не обновлены.
Но осторожно: тот же метаанализ не обнаружил статистически значимого снижения частоты подагры (RR 0,96; p=0,75). Это не лекарства подагры. Верная формулировка: при сочетании диабета и подагры есть дополнительная причина предпочесть ингибитор SGLT2. Руководства пока не обновлены.
Основное лечение: уратснижающие лекарства
У лекарственного лечения две отдельные цели: снять приступ и стойко снизить мочевую кислоту. Их нельзя путать.
Кому начинают уратснижающую терапию (ÜADT)?
| Состояние | Сила рекомендации (ACR 2020) |
|---|---|
| Под кожей тофус (отложение урата) | Сильная рекомендация |
| При визуализации повреждение сустава из-за подагры | Сильная рекомендация |
| 2 и более приступа в год | Сильная рекомендация |
| Более одного, но редкие приступы (менее 2 в год) | Условная рекомендация |
| Первый приступ + болезнь почек стадии 3 и выше, или мочевая кислота >9 mg/dL, или камень почки | Условная рекомендация |
| Один неосложнённый приступ | Условно не рекомендуется |
| Бессимптомная гиперурикемия (приступов никогда не было) | Условно не рекомендуется — за 3 года лечения для предотвращения одного приступа требуется 24 человека лечить |
Основной принцип: лечение по цели. ACR 2020 обозначает это как сильную рекомендацию : дозу увеличивают, пока мочевая кислота не станет ниже 6 mg/dL , контролируя кровь. Фиксированная доза или «жалоб нет — достаточно» не рекомендуются. Европа при тяжёлой подагре с тофусами и частыми приступами снижает цель до ниже 5 mg/dL .
| Препарат / применение | Информация |
|---|---|
| Аллопуринол | Первая линия, сильная рекомендация — включая умеренно-тяжёлую почечную недостаточность. Начальная доза не более 100 mg в сутки (ниже при почечной недостаточности), затем постепенно увеличивается. |
| Фебуксостат | При отсутствии ответа или непереносимости аллопуринола. При сердечно-сосудистых болезнях предпочтителен аллопуринол. |
| Профилактика приступов | В начале ÜADT колхицином, НПВП или низкой дозой стероида минимум 3-6 месяцев проводят защиту (сильная рекомендация). Из-за начала растворения кристаллов в первые месяцы приступы временно могут учащаться. |
| Что делать при приступе? | Колхицин, НПВП или стероид. Низкая доза колхицина лучше высокой (сильная рекомендация): 1,2 mg, через час 0,6 mg — всего 1,8 mg. Диарея при высокой дозе %76,9, при низкой %23, эффективность одинакова. |
| Отменяют ли уратснижающий препарат при приступе? | Нет. Руководство даже рекомендует во время приступа начать препарат. Уже принимающий не должен отменять. |
| Длительность | Лечение бессрочно продолжают. |
Безопасность лекарств
Колхицин и антибиотики — важнейшее предупреждение для Турции. Колхицин кларитромицин и некоторые другие антибиотики, а также циклоспорин при совместном приёме вызывают угрожающие жизни и потенциально смертельные взаимодействия. Инструкция считает сочетание при почечной или печёночной недостаточности противопоказанным .
Кларитромицин в нашей стране назначают очень часто. Принимающий колхицин должен сообщать об этом при любом назначении антибиотика. Статины также увеличивают риск мышечного повреждения, рабдомиолиза. При тяжёлой почечной недостаточности дозу снижают до 0,3 mg в сутки.
Кларитромицин в нашей стране назначают очень часто. Принимающий колхицин должен сообщать об этом при любом назначении антибиотика. Статины также увеличивают риск мышечного повреждения, рабдомиолиза. При тяжёлой почечной недостаточности дозу снижают до 0,3 mg в сутки.
Фебуксостат и сердце — история повернулась. В опубликованной в 2018 году CARES работе сердечно-сосудистая смертность при фебуксостате была выше аллопуринола (HR 1,34), и FDA в 2019 году добавило рамочное предупреждение в инструкцию.
Но опубликованное в 2020 году исследование с 6.128 пациентами под названием FAST этот результат не подтвердило: по первичному сердечно-сосудистому исходу HR 0,85 (0,70-1,03), фебуксостат не хуже, а смертность от всех причин даже ниже (HR 0,75). Сегодня по NICE следует предпочитать аллопуринол при выраженных сердечно-сосудистых заболеваниях, у остальных возможны оба препарата.
Но опубликованное в 2020 году исследование с 6.128 пациентами под названием FAST этот результат не подтвердило: по первичному сердечно-сосудистому исходу HR 0,85 (0,70-1,03), фебуксостат не хуже, а смертность от всех причин даже ниже (HR 0,75). Сегодня по NICE следует предпочитать аллопуринол при выраженных сердечно-сосудистых заболеваниях, у остальных возможны оба препарата.
Синдром гиперчувствительности к аллопуринолу и HLA-B*58:01. Аллопуринол может вызывать редкие тяжёлые кожные реакции DRESS и Стивенса—Джонсона. Риск у носителей HLA-B*58:01 резко повышен, отношение шансов около 118 раз). Но частота гена различается: в Юго-Восточной Азии до %12,9, у европейцев %2,3.
Поэтому ACR 2020 рекомендует тест только пациентам юго-восточноазиатского происхождения (ханьцы, корейцы, тайцы) и афроамериканцам , а всем другим этническим группам, включая Турцию, не проводить рутинно . Доказанный путь снижения риска другой: начинать низко и повышать медленно.
Поэтому ACR 2020 рекомендует тест только пациентам юго-восточноазиатского происхождения (ханьцы, корейцы, тайцы) и афроамериканцам , а всем другим этническим группам, включая Турцию, не проводить рутинно . Доказанный путь снижения риска другой: начинать низко и повышать медленно.
Мочевая кислота при онкологическом заболевании
При раке повышенная мочевая кислота значит иное, чем при подагре, и иногда это неотложное состояние. Раньше раздела не было.
Синдром лизиса опухоли (TLS)— массовый одновременный распад раковых клеток с выходом содержимого в кровь. Мочевая кислота, калий и фосфор быстро растут, кальций падает. Возможны почечная недостаточность, аритмия и приступы судорог.
Лабораторный диагноз по Cairo-Bishop: от 3 дней до химиотерапии до 7 дней после неё, за 24 часа минимум два:
Наибольший риск: поздняя лимфома Беркитта; острые лейкозы с лейкоцитами более 100.000; объёмная диффузная крупноклеточная B-лимфома; венетоклакс особенно при хроническом лимфолейкозе и CAR-T-клеточная терапия.
Лабораторный диагноз по Cairo-Bishop: от 3 дней до химиотерапии до 7 дней после неё, за 24 часа минимум два:
- Мочевая кислота ≥8,0 mg/dL или рост на %25 от исходного
- Калий ≥6,0 mEq/L или рост на %25
- Фосфор ≥4,5 mg/dL или рост на %25
- Кальций ≤7,0 mg/dL или снижение на %25
Наибольший риск: поздняя лимфома Беркитта; острые лейкозы с лейкоцитами более 100.000; объёмная диффузная крупноклеточная B-лимфома; венетоклакс особенно при хроническом лимфолейкозе и CAR-T-клеточная терапия.
| Аллопуринол | Расбуриказа | |
|---|---|---|
| Что делает | Блокирует ксантиноксидазу и препятствует образованию новой мочевой кислоты | Существующую мочевую кислоту ферментативно превращает в аллантоин |
| Снижает уже имеющуюся кислоту? | Нет | Да, быстро |
| Доза | Взрослым 100 mg/m² каждые 8 часов (максимум 800 mg/день); за 24-48 часов до химиотерапии начинают | 0,2 mg/kg, инфузия 30 минут, раз в сутки, максимум 5 дней |
| Дополнительный риск | Накопление ксантина и ксантиновая нефропатия | См. ниже |
Расбуриказа — два особенно важных для Турции предупреждения.
1. Не применяют при дефиците G6PD. При распаде мочевой кислоты расбуриказа образует перекись водорода. При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) это вызывает тяжёлую анемию, гемолиз и метгемоглобинемию. Рамочное предупреждение препарата требует «обследовать на G6PD людей высокого риска, например африканского или средиземноморского происхождения» . Турция, особенно Юго-Восточная Анатолия и Средиземноморский регион, полностью входит в определение. В нашей стране этот шаг нельзя пропускать.
2. Образец крови перевозят на льду. Расбуриказа продолжает разрушать мочевую кислоту взятой крови и внутри пробирки. При комнатной температуре результат будет гораздо ниже реального , и пациента ошибочно сочтут выздоровевшим. Правильно брать в предварительно охлаждённую гепариновую пробирку, сразу поместить в ледяную водяную баню , центрифугировать при 4°C и в течение 4 часов исследовать.
1. Не применяют при дефиците G6PD. При распаде мочевой кислоты расбуриказа образует перекись водорода. При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) это вызывает тяжёлую анемию, гемолиз и метгемоглобинемию. Рамочное предупреждение препарата требует «обследовать на G6PD людей высокого риска, например африканского или средиземноморского происхождения» . Турция, особенно Юго-Восточная Анатолия и Средиземноморский регион, полностью входит в определение. В нашей стране этот шаг нельзя пропускать.
2. Образец крови перевозят на льду. Расбуриказа продолжает разрушать мочевую кислоту взятой крови и внутри пробирки. При комнатной температуре результат будет гораздо ниже реального , и пациента ошибочно сочтут выздоровевшим. Правильно брать в предварительно охлаждённую гепариновую пробирку, сразу поместить в ледяную водяную баню , центрифугировать при 4°C и в течение 4 часов исследовать.
Жизненно важное взаимодействие: аллопуринол + азатиоприн или 6-меркаптопурин.
Азатиоприн и 6-меркаптопурин в организме расщепляются ксантиноксидазой . Аллопуринол блокирует фермент, поэтому при сочетании азатиоприн накапливается и вызывает тяжёлое угнетение костного мозга со снижением лейкоцитов, тромбоцитов и всех клеток крови. Это угрожает жизни.
Азатиоприн и 6-меркаптопурин в организме расщепляются ксантиноксидазой . Аллопуринол блокирует фермент, поэтому при сочетании азатиоприн накапливается и вызывает тяжёлое угнетение костного мозга со снижением лейкоцитов, тромбоцитов и всех клеток крови. Это угрожает жизни.
- С аллопуринолом: совместного применения по возможности избегать. Если необходимо, азатиоприн снижают до %25 обычной дозы (снижение на %75), первые 3 месяца еженедельно, затем ежемесячно общий анализ крови.
- С фебуксостатом: сочетание не рекомендуется и безопасной стратегии снижения дозы нет. То есть решение «снизить дозу» для фебуксостата не подходит.
«Повышенная мочевая кислота увеличивает риск рака?» Разумный вопрос читателя онкологического сайта. Честный ответ: данные противоречивы и полны смешивающих факторов. В низких концентрациях кислота антиоксидант, в высоких — провоспалительна. Обзор 2025 года сообщает поддержку опухолевого роста при большинстве раков, но при некоторых, например саркоме мягких тканей и раке гортани, защитное действие. Эпидемиологические данные противоречат друг другу.
Подагра и гиперурикемия также идут вместе с ожирением, алкоголем, болезнями почек и метаболическим синдромом — независимыми рисками рака. Пока нет доказательств, что подагра вызывает рак или что снижение кислоты защищает от рака. Уратснижающие препараты — для подагры, не профилактики рака.
Подагра и гиперурикемия также идут вместе с ожирением, алкоголем, болезнями почек и метаболическим синдромом — независимыми рисками рака. Пока нет доказательств, что подагра вызывает рак или что снижение кислоты защищает от рака. Уратснижающие препараты — для подагры, не профилактики рака.
Ситуация в Турции
| Тема | Информация |
|---|---|
| Частота подагры | Популяционная работа Измира (2.835 взрослых): %0,31 — ниже Запада. Есть более новая первичная работа Анкары, но результат недоступен. |
| Глобальная тенденция | По анализу глобального бремени число случаев подагры к 2050 году вырастет более чем на %70 ожидаемо |
| Аллопуринол | Доступны Ürikoliz 300 mg и дженерики |
| Фебуксостат | Доступен Adenuric 80 и 120 mg |
| Колхицин | Доступен |
| Расбуриказа | Fasturtec доступен в Турции под этим названием |
| Национальное руководство | Специальное турецкое руководство подагры не найдено; практика следует американским и европейским. |
Часто задаваемые вопросы
- Если соблюдаю диету, лекарства не нужны?
- При сформировавшейся подагре, скорее всего, нужны. Лучшее снижение от питания — от 0,25 до 1 mg/dL, а для цели обычно нужно 2-4 mg/dL. Диета — дополнениек лекарству, не замена. Ошибка — самая частая причина задержки лечения.
- Можно шпинат, чечевицу, грибы?
- Да, ограничивать не нужно. В наблюдении 47.150 человек связи богатых пуринами овощей с подагрой не было. Растительные пурины ведут себя иначе, чем животные.
- Что действительно уменьшить?
- По порядку: алкоголь (особенно пиво), сладкие напитки и фруктовый сок, субпродукты, избыточное красное мясо и морепродукты. Большинство остальных ограничений излишни.
- Вишнёвый курс помогает?
- Доказательства слабы. Положительный сигнал одного наблюдения не подтвердился рандомизированно, и руководства о вишне ничего не рекомендуют. Есть вишню безвредно, но лекарство она не заменяет.
- Мочевая кислота высокая, приступов не было. Начать лекарство?
- Обычно нет. При бессимптомном повышении руководство не рекомендует лекарства: за 3 года для предотвращения одного приступа нужно 24 человека лечить. Но при очень высоких значениях, камнях или болезни почек оценка меняется.
- Отменять лекарство при приступе?
- Нет. Не прекращайте принимаемое. Руководство даже рекомендует во время приступа начинать лекарство. Сам приступ отдельно лечат колхицином, обезболивающим или кортизоном.
- Начал лекарство, приступов больше: не действует?
- Наоборот, это ожидаемо. При снижении кислоты старые кристаллы растворяются, временно вызывая воспаление. Поэтому в начале минимум 3-6 месяцев дают защитное лечение, обычно низкие дозы колхицина. Отмена в этот период — самая частая ошибка.
- Много воды предотвращает приступы?
- Рандомизированного подтверждения нет. Достаточная жидкость разумна для здоровья, особенно при камнях в анамнезе, но не должна считаться лечением профилактики приступов.
- Лечусь от рака: можно препарат подагры?
- Можно, но нужно проверить взаимодействия. Главное — аллопуринол или фебуксостат с азатиоприном/6-меркаптопурином : это может тяжело подавлять костный мозг. Колхицин также опасно взаимодействует с некоторыми антибиотиками. Сообщайте онкологам обо всех лекарствах.
Словарь
- Мочевая кислота
- Продукт распада пуринов. Растворимость около 6,8 mg/dL.
- Пурин
- Один из компонентов DNA и RNA. При распаде превращается в мочевую кислоту.
- Тофус
- Твёрдое скопление уратных кристаллов под кожей. Веский повод для лекарств.
- Подагра
- Приступ в суставе основания большого пальца стопы. Самое типичное начало.
- ÜADT
- Уратснижающая терапия. Главные препараты — аллопуринол и фебуксостат.
- Лечение по цели
- Повышение дозы до целевой крови, обычно <6 mg/dL.
- Ксантиноксидаза
- Фермент последнего этапа производства мочевой кислоты. Блокируется аллопуринолом и фебуксостатом.
- Синдром лизиса опухоли
- Быстрый рост мочевой кислоты, калия и фосфора при массовом распаде раковых клеток.
- Дефицит G6PD
- Наследственный дефицит фермента с чувствительностью эритроцитов к окислительному повреждению. Част у средиземноморских народов.
- RR / HR
- Относительный риск / отношение рисков. 1,00 — нет различия; если интервал включает 1, результат незначим.
Комментарий Академии DROZDOGAN
Подагра — одна из ревматологических болезней с лучше всего известным, но хуже всего применяемым лечением. Ниже наша оценка парадокса.
⚡ Почему важно?
Потому что подагра — одна из немногих полностью излечимых ревматологических болезней. При достаточно сильном и длительном снижении кислоты кристаллы растворяются, приступы кончаются, тофусы исчезают. Но большинство в мире не получает лечения либо получает недостаточную для цели дозу.Одна из главных причин неудачи — представление болезни как «пищевой». При совете «следите за едой» пациент винит себя и получает повод отложить эффективное лечение — «построже диета, и лекарства не нужны».
✅ Надёжные знания
Во-первых, значение диеты измерено. Работа 2018 года показала: все продукты вместе объясняют лишь %4,29 изменчивости мочевой кислоты, генетика — %23,9 . Такие данные завершают спор.Во-вторых, ошибочные ограничения известны поимённо. Для шпината, грибов, цветной капусты, гороха и бобовых отношение риска 0,96 — связи нет. Десятилетия ненужных запретов обеднили питание и заставляли пациента сдаться: «всё запретили, я не могу».
В-третьих, лечение ясно. Лечение по цели (<6 mg/dL), аллопуринол с низкой начальной дозой и титрацией, первые 3-6 месяцев профилактика. Эти три пункта обеспечивают контроль.
⚠️ Что не преувеличивать
Говорить «диета не важна» тоже неверно. Один отказ от алкоголя даёт 1,6 mg/dL , больше строгой низкопуриновой диеты. Похудение снижает повторные приступы на %40 . Правильная идея не «диета бесполезна», а «полезная часть диеты очень узка, остальное — ненужное бремя» .Энтузиазм по SGLT2 преждевременен. Они снижают кислоту на 0,5-0,6 mg/dL, и наблюдения показывают меньше подагры. Но объединённые рандомизированные данные не показали значимого снижения частоты (RR 0,96). Это не препараты подагры, а при сочетании с диабетом причина предпочесть их.
Часть доказательств стара. Большинство пищевых данных — одна американская мужская когорта, начатая в 1980-е. «Невинность» вина — её результат, не повторённый другими данными. Перенос на турецкое питание ограничен.
🩺 Наша практика
1. Первый вопрос — не «что едите», а «какие лекарства принимаете». Замена тиазида лозартаном без пищевых отказов даёт 1-1,8 mg/dL. Это лучше строжайшей диеты, но у большинства об этом не спрашивают.2. Сократите советы до пяти пунктов. Алкоголь, особенно пиво; сладкие напитки и сок; субпродукты; избыток красного мяса и морепродуктов; вес. Другие запреты лишь снижают приверженность. Длинные запреты полностью отдаляют от диеты.
3. При сформировавшейся подагре нельзя откладывать лекарства. «Сначала диета» при двух и более приступах в год, тофусе или повреждении сустава — потерянное время.
4. Лечить по цели. «Дали препарат, жалоб нет» недостаточно; дозу повышают до уровня крови ниже 6 mg/dL. Фиксированная доза аллопуринола — самая частая ошибка.
5. Заранее объясняйте усиление приступов вначале. Иначе пациент отменяет препарат и больше не согласится начать. Одно предложение об этом заметно повышает успех.
6. В онкологии не пропускайте два пункта: перед расбуриказой скрининг G6PD — Турция полностью соответствует географии рамочного предупреждения — и аллопуринол/фебуксостат вместе с азатиоприном. Второе — легко предотвратимое смертельное взаимодействие.
❓ Открытые вопросы
Действительно ли SGLT2 снижают приступы — будет ли специальное рандомизированное испытание? Почти все данные питания из западных мужских когорт: верны ли связи в других культурах? Будут ли достаточно крупные испытания вишни и молочного белка, «перспективных, но недоказанных»? Практичнее всего: какое системное изменение повысит достижение цели при подагре? Ведь проблема не нехватка знаний, а неприменение известного лечения.Наш краткий вердикт: Подагра — не «болезнь переедания», а преимущественно генетически определённая проблема выведения. Диета — небольшой, но реальный помощник через алкоголь, сладкие напитки и вес. Основное лечение — снизить мочевую кислоту до цели и удерживать. Пациенту нужно говорить не «следите за питанием», а «болезнь излечима, но лечение лекарственное и по цели».
Примечание о прозрачности. (1) Точные снижения мочевой кислоты аллопуринолом и фебуксостатом в mg/dL не приведены из-за отсутствия проверки по первоисточнику; вместо этого описана титрация по цели. (2) Эффект снижения веса на кислоту на килограмм не подтверждён; дано лишь уменьшение риска приступа. (3) Вишня — числовые результаты рандомизированных исследований недоступны. (4) Глобальная частота подагры — точное число случаев и стандартизованная по возрасту частота не подтверждены; дан лишь прогноз 2050. (5) Новая турецкая работа частоты подагры в Анкаре — результат недоступен; приведена работа Измира 2014 года. (6) Условия возмещения SGK препаратов подагры в Турции не подтверждены и исключены; цены также не даны из-за противоречий источников. (7) Абсолютная частота гиперчувствительности аллопуринола и гена HLA-B*58:01 частота в турецкой популяции не подтверждены. (8) Взаимодействие аллопуринола с капецитабином/5-FU перечислено в базах, но не подтверждено актуальной инструкцией и не включено; принимающим всё равно нужно обсудить с онкологом. (9) Связь подагры с раком — объединённые риски метаанализов недоступны. (10) Специальное руководство подагры Турции не найдено; это не означает отсутствия.
Статья носит информационный характер и не заменяет личную медицинскую рекомендацию. Лечение должен планировать врач по мочевой кислоте, сопутствующим болезням и лекарствам. Не начинайте и не отменяйте препараты самостоятельно.
Источники
- Major TJ, Topless RK, Dalbeth N, Merriman TR. Оценка общего вклада рациона в сывороточный урат: метаанализ популяционных когорт. BMJ 2018;363:k3951.
- FitzGerald JD и коллеги. 2020: руководство American College of Rheumatology по ведению подагры. Arthritis Care Res / Arthritis Rheumatol 2020.
- Richette P и коллеги. Обновлённые в 2016 году доказательные рекомендации EULAR по ведению подагры. Ann Rheum Dis 2017;76:29-42.
- National Institute for Health and Care Excellence. Подагра: диагностика и ведение. Руководство NICE NG219, 2022.
- Choi HK и коллеги. Богатые пуринами продукты, молочные продукты и белок: риск подагры у мужчин. N Engl J Med 2004;350:1093-103.
- Choi HK и коллеги. Алкоголь и риск первичной подагры у мужчин: проспективное исследование. Lancet 2004;363:1277-81.
- Choi HK, Curhan G. Газированные напитки, фруктоза и риск подагры у мужчин: проспективная когорта. BMJ 2008;336:309-12.
- Juraschek SP и коллеги. Влияние DASH и натрия на сывороточную мочевую кислоту. Arthritis Rheumatol.
- Stamp LK и коллеги. Клинически незначимый эффект добавочного витамина C на урат при подагре: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. Arthritis Rheum 2013;65:1636-42.
- Zhang Y и коллеги. Употребление вишни и снижение риска повторных приступов подагры. Arthritis Rheum 2012;64:4004-11.
- Terkeltaub RA и коллеги. Высокая и низкая дозы перорального колхицина при раннем остром приступе (AGREE). Arthritis Rheum 2010;62:1060-8.
- White WB и коллеги. Сердечно-сосудистая безопасность фебуксостата и аллопуринола при подагре (CARES). N Engl J Med 2018;378:1200-10.
- Mackenzie IS и коллеги. Долгосрочная сердечно-сосудистая безопасность фебуксостата против аллопуринола при подагре (FAST): многоцентровое проспективное рандомизированное открытое исследование не меньшей эффективности. Lancet 2020;396:1745-57.
- Снижение и повышение сывороточного урата: эффекты распространённых лекарств вне зарегистрированных показаний. Mayo Clin Proc 2022.
- Ингибиторы SGLT2 и сывороточный урат: метаанализ 51 рандомизированного исследования. Front Pharmacol 2025.
- Cairo MS, Bishop M. Синдром лизиса опухоли: новые лечебные стратегии и классификация; и StatPearls, Синдром лизиса опухоли.
- Информация и рамочные предупреждения Elitek / Fasturtec (расбуриказа); руководство CPIC, расбуриказа и генотип G6PD.
- Medsafe Новая Зеландия: взаимодействие азатиоприна-аллопуринола; фебуксостат с азатиоприном/меркаптопурином, сентябрь 2018.
- HLA-B*58:01 и тяжёлые кожные реакции аллопуринола: постоянно обновляемый систематический обзор и метаанализ. Sci Rep 2025.
- Birlik M и коллеги. Распространённость подагры в городской местности Измира, Турция: популяционное эпидемиологическое исследование. Int J Clin Pract 2014.
- Связь гиперурикемии с раком: новые данные о риске и прогрессировании. Curr Oncol Rep 2025.
Источники
1. Gout diet: What's allowed, what's not, Mayoclinic, July 2020
2. Best Diet for Gout: What to Eat, What to Avoid, Healthline, September 2017
2. Best Diet for Gout: What to Eat, What to Avoid, Healthline, September 2017
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.