Почему некоторые женщины с раком молочной железы удаляют обе груди, даже без преимущества в выживаемости?

Zehra получила телефонный звонок в день своего 60-летия. Но это было не поздравление.

Звонили из кабинета врача: пришли результаты плановой скрининговой маммографии. Zehra сообщили, что в левой груди что-то обнаружено и нужно вернуться для дополнительных обследований.

«Внутренне я чувствовала: это наверняка рак», — сказала Zehra.

И она оказалась права.

Примерно через 2 недели после биопсии в понедельник вечером врач позвонил Zehra и подтвердил рак левой молочной железы. На следующий день она встретилась с хирургом-маммологом.

Первым шагом должна была стать операция. Zehra хорошо знала процесс и варианты лечения: 13 лет назад её старшая сестра перенесла операцию по поводу рака молочной железы.

Хирург сказал, что лучший подход — мастэктомия, но решение об удалении одной или обеих грудей остаётся за ней.

Дополнительного преимущества в выживаемости нет

Диагноз рака молочной железы — поворотный момент в жизни женщины. Решения определяются не только медицинскими исходами, но и эмоциональными и эстетическими соображениями. В последние годы многие выбирают двустороннюю мастэктомию (хирургическое удаление обеих молочных желёз), хотя рак обнаружен лишь в одной. Что стоит за таким выбором? Почему женщины выбирают двойную мастэктомию, даже когда научные данные не поддерживают это решение?

Главная цель операции — удалить опухолевую ткань и повысить выживаемость. Однако последние исследования показывают, что при раке только одной молочной железы двусторонняя мастэктомия не даёт преимущества в продлении жизни.

15 июля 2024 года в журнале JAMA Oncology опубликовано исследование, не выявившее различий выживаемости при одностороннем раке между лампэктомией (удалением только опухолевой области), односторонней мастэктомией (удалением поражённой груди) и двусторонней мастэктомией. За 20 лет наблюдения смертность от рака молочной железы составила 16,7% после двусторонней мастэктомии и 16,3% после односторонней.

Эти данные ясно показывают, что двойная мастэктомия не улучшает общую выживаемость пациенток. Но многие всё же выбирают более агрессивную операцию. Почему?

Zehra также знала, что двусторонняя мастэктомия не предотвратит возврат рака ; наилучшие шансы ей давали адъювантная химиотерапия и гормональная терапия.

Тем не менее, как и старшая сестра, Zehra решила полностью удалить обе молочные железы.

«Приняв решение, я больше никогда в нём не сомневалась», — сказала она.

Двойную мастэктомию выбирают часто

Zehra не одинока: многие женщины удаляют обе груди, хотя рак есть лишь в одной.

Частота двойной мастэктомии стала расти в конце 1990-х и оставалась высокой в конце 2010-х, несмотря на исследования, не показавшие улучшения выживаемости при более обширной операции.

Чем объясняется это кажущееся противоречие?

Решение об односторонней или двусторонней мастэктомии сложнее простого сравнения статистики выживаемости.

Несмотря на данные выживаемости, двусторонняя операция даёт некоторым большее чувство безопасности. Для других важна физическая, психологическая и финансовая нагрузка постоянных обследований и возможных биопсий. Некоторые выбирают удаление обеих грудей ради эстетической симметрии.

1. Чувство безопасности и эстетические соображения

Многие чувствуют себя безопаснее после двусторонней мастэктомии. Хотя при раке одной груди вероятность опухоли в другой мала (от 0,1% до 0,6% в год), двойная мастэктомия почти полностью устраняет этот риск.

Согласно исследованию JAMA Oncology, за 20 лет риск рака другой груди составлял лишь 0,7% после двусторонней мастэктомии против 6,1% после односторонней и 7,8% после лампэктомии. Однако уменьшение этого небольшого риска не влияло на общую выживаемость. То есть без продления жизни операция может давать психологическое чувство безопасности.

Важную роль играют и эстетические соображения. Женщины, обеспокоенные симметрией, стремятся к более симметричному виду после удаления обеих грудей. Это может влиять на уверенность в себе и восприятие тела.

2. Давление постоянных обследований

Другая важная причина — желание избавиться от физической, эмоциональной и финансовой нагрузки постоянного скрининга и биопсий. Женщинам с раком молочной железы обычно регулярно проводят маммографию, УЗИ и МРТ; при плотной ткани обследования могут быть ещё чаще.

Для некоторых этот процесс — серьёзный источник тревоги . Ожидание результатов каждый раз вызывает страх, что что-то не так. Это одна из главных причин выбора более радикальной операции. Например, Zeynep объяснила двустороннюю мастэктомию «тревогой из-за скрининга». Эмоциональная нагрузка обследований для многих делает хирургические риски приемлемыми.

3. Переоценка пользы

Одна из причин выбора двойной мастэктомии пациентками среднего риска с раком одной груди — переоценка вероятности опухоли в другой.

При планировании лечения раннего рака молочной железы многие онкологи и хирурги-маммологи именно этому вопросу уделяют больше всего времени при обсуждении.

Удаление обеих молочных желёз — более обширная операция, имеющая риски. Некоторые данные указывают на большую частоту неблагоприятных событий при двусторонней мастэктомии.

Однако данные неоднозначны: другие исследования не выявили значимых различий осложнений. При этом реконструктивная операция заметнее повышает их риск.

Другой пациентке, Ayşe, 65 лет; около 2 лет назад она перенесла двойную мастэктомию. Её первая опухоль была протоковой карциномой in situ (DCIS) , а новая — инвазивной, то есть обычным раком молочной железы.

Односторонняя мастэктомия могла быть вариантом, но она сказала: «После многих лет обнаружения на обследованиях [доброкачественных] изменений, требовавших биопсии, я решила, что больше этого не хочу. Я устала».

4. Другие важные факторы

Для Meltem важна была стоимость. В 42 года ей провели операцию по поводу DCIS и инвазивной протоковой карциномы стадии 1. Сначала она выбрала одностороннюю мастэктомию, но думает об удалении другой груди.

Из-за плотной ткани молочной железы плановый скрининг не выявил рак; диагноз поставили лишь после того, как она нащупала уплотнение.

Для групп высокого риска польза действительно возможна

Для женщин с мутациями генов BRCA1 и BRCA2 двойная мастэктомия может существенно снижать риск рака другой груди. У носительниц BRCA вероятность такой опухоли за 10 лет составляет около 30-40%. В этой группе высокого риска двусторонняя мастэктомия может быть научно более обоснованным вариантом. Американское общество хирургов-маммологов также рекомендует этим пациенткам рассмотреть двойную мастэктомию.

Заключение: индивидуальное решение после точного и достаточного информирования

Выбор двойной мастэктомии нельзя объяснить только медицинскими данными. Он включает желание чувствовать себя безопаснее, избавиться от нагрузки обследований и эстетические соображения. В любом случае жизненно важно, чтобы врачи внимательно информировали пациентку и помогали ей с учётом личных предпочтений.

Потребности и ожидания у всех разные. Одним безопаснее после двойной мастэктомии, другим достаточно одностороннего вмешательства. Важно индивидуализировать ведение каждой пациентки.

Полная информация о хирургических вариантах и решение с учётом эмоциональных, физических и эстетических потребностей пациентки — один из важнейших этапов лечения рака молочной железы.