Предоперационная лучевая терапия при раке прямой кишки: кому помогает, а кому вредит?

Нижний или верхний отдел? Как уровень расположения опухоли влияет на решения при раке прямой кишки?

Рак прямой кишки развивается в последнем отделе толстой кишки. Если опухоль распространяется на окружающие ткани, то есть при местнораспространенном заболевании планировать лечение становится сложнее. В таких случаях необходимо тщательно оценивать как сроки операции, так и необходимость дополнительных методов, например лучевой терапии. Оптимальный подход может различаться у разных пациентов.

Примерно 55–60% случаев рака прямой кишки на момент постановки диагноза являются местнораспространенными.

В последние годы предоперационные (неоадъювантные) лучевая терапия и химиотерапия все шире применяются для снижения риска местного рецидива и улучшения долгосрочной выживаемости. Однако новые исследования показывают, что эта стратегия не всем пациентам приносит одинаковую пользу, а в некоторых подгруппах может привести к стойкому снижению качества жизни.

Опубликованное 7 мая 2025 года в JAMA Network Open крупное тайваньское исследование показывает необходимость пересмотреть соотношение пользы и вреда неоадъювантной лучевой терапии, прежде всего с учетом расположения опухоли в прямой кишке.

Краткие результаты исследования:

✅ При раке нижнего отдела прямой кишки: неоадъювантная лучевая терапия дает значимое преимущество в выживаемости.

⚠️ В среднем отделе прямой кишки: различие в выживаемости не достигло статистической значимости.

❌ В верхнем отделе прямой кишки: лучевая терапия не внесла никакого вклада в выживаемость (HR: 1,54).

Основной результат: польза выраженнее при низком расположении опухоли

Это ретроспективное когортное исследование на основе Национального онкологического регистра Тайваня охватило пациентов, которым в 2014-2017 годах диагностировали местнораспространенный рак прямой кишки и провели лечение. Всего включено 4099 пациентов :

• 1436 пациентов неоадъювантная лучевая терапия + операция
• 2663 пациента операция без предшествующей терапии

Пациентов наблюдали не менее 3 лет, сравнивая общую выживаемость, местные рецидивы и постоянную стому как важные исходы лечения.

Основные результаты исследования

1. Преимущество общей выживаемости:

• Общая выживаемость через 3 года в группе NRT + операция: 88,5%
• В группе операции: 85,2%
• HR: 0,74 (доверительный интервал 95%: 0,59-0,92)

Иными словами, у пациентов после лучевой терапии в целом наблюдалась несколько большая вероятность прожить дольше. Это различие оказалось статистически значимым.

2. Сходная частота местных рецидивов:

• Группа NRT: 5,7%
• Группа операции: 6,6%
• Различие статистически незначимо.

3. Высокий риск постоянной стомы:

• Частота постоянной стомы в группе NRT: 20,6%
• В группе операции: 11,1%
• RR: 1,91 (ДИ: 1,62-2,25)

Таким образом, у пациентов после лучевой терапии вероятность постоянной стомы примерно в 2 раза выше. Это значимое различие, заслуживающее внимания.

Как должна измениться клиническая практика?

Исследование показывает необходимость пересмотра подхода «лучевая терапия при любом местнораспространенном раке прямой кишки».

• Наибольшую пользу лучевая терапия приносит пациентам с опухолью нижнего отдела прямой кишки.
• При опухоли верхнего отдела без поражения лимфатических узлов может быть достаточно одной операции.

Кроме того, рекомендации NCCN в США и ESMO в Европе также предлагают тщательно планировать применение лучевой терапии при опухолях верхнего отдела прямой кишки.

Заключение: необходимо индивидуальное лечение

При раке прямой кишки подхода «одинаковое лечение для всех» уже недостаточно.

• В нижнем отделе: Лучевая терапия может повысить выживаемость.
• Особенно в верхнем отделе: Лучевая терапия может приводить к стойким повреждениям.

При выборе лечения следует учитывать:

• Расположение опухоли в прямой кишке
• Риск формирования стомы
• Ожидания пациента в отношении качества жизни.

🔬 Научные данные продолжают помогать нам точнее проводить эти различия.