Signatera Genome предсказал 93% рецидивов после операции. А если результат положительный?

Signatera Genome предсказал 93% рецидивов после операции. А если результат положительный?

Поиск в крови фрагментов опухолевой ДНК (циркулирующей опухолевой ДНК, цоДНК, или ctDNA) после операции быстро становится методом, который способен указать на риск возвращения болезни раньше, чем его покажет визуализация. Ранее мы уже разбирали важное в этой области исследование GALAXY и подходы к деэскалации лечения с помощью ctDNA. Теперь в журнале The Oncologist опубликованы результаты Signatera Genome — новой версии теста Signatera, основанной на полногеномном секвенировании, — у 386 пациентов с раком молочной железы, раком лёгкого, меланомой, раком почки и колоректальным раком. Результаты впечатляют, но не менее важно правильно их интерпретировать.

Почему эта тема важна?

У значительной части пациентов, прооперированных на ранней стадии, в организме может оставаться так мало опухолевых клеток, что их не видно при визуализации. Это состояние называют молекулярной остаточной болезнью (MRD; в клинической практике также говорят о минимальной остаточной болезни), и именно оно служит главным источником рецидивов. Сегодня решения об адъювантной (послеоперационной) терапии во многом опираются на косвенные показатели — стадию, данные патоморфологии и геномные тесты риска. Это означает, что часть пациентов получает лечение без необходимости, а часть — недостаточное лечение.

Циркулирующая опухолевая ДНК (ctDNA) позволяет попытаться измерить остаточную болезнь напрямую. Если тест положительный, предполагается, что в организме остались опухолевые клетки; если он стабильно отрицательный — риск рецидива считается низким. Эту информацию можно использовать и для индивидуального подбора адъювантной терапии, и для более раннего выявления рецидива — возможно, на стадии, когда он ещё поддаётся лечению. Метод можно представить как перенос на другие виды рака концепции биохимического рецидива (повышения ПСА) при раке предстательной железы.

Показывает ли тест на ctDNA, что рак вернётся?

В значительной степени да, но не с полной определённостью. В этом исследовании у пациентов с положительной ctDNA после операции риск отдалённого рецидива был очень высоким, а у стабильно отрицательных — очень низким. Однако тест может пропускать часть рецидивов, особенно в головном мозге и локорегионарные. Кроме того, пока не доказано, что изменение лечения по положительному результату продлевает жизнь.

Как работает тест?

Signatera — опухоль-информированный (tumor-informed) тест: сначала секвенируют удалённую при операции опухолевую ткань и нормальную кровь пациента и определяют мутации, которые есть только в опухоли. Затем для этого пациента создают индивидуальный тест, и в последующих образцах крови эти мутации ищут с очень высокой глубиной секвенирования. Первая версия на основе экзома анализирует лишь белок-кодирующую часть генома (экзом) — около 1–2%, тогда как версия Genome с помощью секвенирования нового поколения исследует весь геном опухоли. Благодаря этому расширяется пул мутаций-кандидатов и можно отобрать больше изменений более высокого качества; цель — повысить чувствительность при опухолях, выделяющих мало ДНК, и на очень ранних стадиях.

Напомним, что для такого подхода нужна опухолевая ткань, разработка первого теста может занять несколько недель, а сам тест создан не для скрининга рака, а для наблюдения за пациентами с уже установленным диагнозом, прошедшими лечение. Тесты для скрининга нескольких видов рака у здоровых людей — это другая технология и другой вопрос.

Как проводилось исследование?

Результаты

Первые 3 месяца после операции: у кого риск высокий?

У пациентов с положительной ctDNA в первые три месяца после операции риск отдалённого рецидива был примерно в 24 раза выше, чем у ctDNA-отрицательных (HR 23,7). Ещё нагляднее абсолютные различия: доля живущих без отдалённых рецидивов через 36 месяцев составила 35,3% среди ctDNA-положительных и 93,9% среди ctDNA-отрицательных. В этот ранний период тест заблаговременно указал на 75% рецидивов при раке молочной железы и 71% — при раке лёгкого.

Данные об адъювантной терапии тоже привлекают внимание, но интерпретировать их нужно очень осторожно. Среди 23 пациентов с положительной ctDNA в первые 3 месяца, получивших адъювантную терапию, 12-месячная выживаемость без отдалённых рецидивов составила 67,1%, а среди 10 не получавших её — 33,3%. У ctDNA-отрицательных пациентов заметного вклада адъювантной терапии не наблюдалось (через 24 месяца 91% и 94,4%). Этот результат поддерживает гипотезу о том, что ctDNA-положительные пациенты, возможно, получают пользу от лечения, а ctDNA-отрицательные — нет. Однако группы очень малы, не рандомизированы, и неизвестно, кому и почему назначали лечение. Различие в положительной группе не было статистически значимым.

Наблюдение после лечения: насколько обнадёживает стабильно отрицательный результат?

У пациентов, у которых ctDNA становилась положительной в любой момент наблюдения после завершения адъювантной терапии, риск отдалённого рецидива был примерно в 105 раз выше, чем у стабильно отрицательных (HR 104,7). Через 36 месяцев без отдалённых рецидивов оставались 98,8% стабильно отрицательных пациентов и лишь 14,7% тех, у кого результат стал положительным. Доля положительных результатов росла со стадией: 9,8% при I стадии, 15,5% при II и 22,6% при III.

Обратите внимание на числа в скобках: например, 100%-ная чувствительность при раке почки основана всего на 2 рецидивах, а 86% при колоректальном раке — на 7. При столь малых числах проценты легко меняются. В 62% положительных результатов уровень ctDNA был ниже 100 молекул на миллион (0,01%), то есть сверхчувствительный диапазон теста действительно используется. Авторы также сообщают, что версия Genome выявляла рецидивы в среднем (по медиане) на 3 месяца раньше, чем экзомная версия, однако в статье эти данные не приводятся.

Как интерпретировать результаты? Сильные и слабые стороны

Сильные стороны исследования

• 2 674 образца при пяти разных видах рака в условиях реальной клинической практики; при каждом виде рака результаты однонаправленные и выраженные.
• Выживаемость без отдалённых рецидивов около 99% у стабильно отрицательных пациентов: это открывает возможность уменьшить нагрузку наблюдения и лечения у части пациентов.
• В анализе использована статистическая поправка, учитывающая разный риск рецидива при разных видах рака, а для раннего периода выбран ориентирный (landmark) подход, позволяющий избежать смещения, связанного со временем.

На что обратить внимание

• Очень высокие отношения рисков отчасти обусловлены дизайном: понятие «положительный результат в любой момент наблюдения» включает и случаи, когда тест становится положительным незадолго до рецидива. В такой ситуации тест скорее рано выявляет приближающийся рецидив, чем предсказывает его. Поэтому значение вроде HR 104,7 неудивительно и само по себе не означает клинической пользы.
• Часть рецидивов не учитывалась: метастазы в головной мозг и изолированные локорегионарные рецидивы были исключены из расчёта чувствительности. У 7 из 229 стабильно отрицательных пациентов (3%) развились локорегионарный рецидив, метастазы в головной мозг или новая первичная опухоль. Поскольку метастазы в головной мозг часто встречаются при раке лёгкого, меланоме и раке молочной железы, это существенное ограничение.
• Короткое наблюдение: медиана — 22,5 месяца. При заболеваниях, которые могут рецидивировать и спустя многие годы, — например, при гормон-рецептор-положительном раке молочной железы и раке почки — поздние рецидивы ещё не проявились.
• Малая выборка: при раке почки зарегистрировано 2 отдалённых рецидива, при колоректальном раке — 7. Для некоторых видов рака доверительные интервалы широкие.
• Систематическая ошибка отбора и конфликт интересов: в исследование вошли пациенты, прошедшие тест на коммерческой основе, чьи клинические данные имелись в базе данных компании. Большинство авторов — сотрудники Natera; в статье указано «финансирование: отсутствует», однако анализ проводился на данных компании и её сотрудниками.
• Небольшие несоответствия: в резюме для ctDNA-положительных пациентов, получавших адъювантную терапию, говорится об «улучшении примерно на 30% через 24 месяца», тогда как в разделе результатов то же сравнение приводится по 12-месячным данным. А «улучшение примерно на 33%» в тексте на самом деле является абсолютной разницей в 34 процентных пункта.

Главный вопрос: что делать, если результат положительный?

Способность теста предсказывать рецидив и польза для пациента от действий, основанных на этом тесте, — разные вещи. Наиболее чёткие данные рандомизированных исследований, в которых решения о лечении принимались по ctDNA, сегодня получены при раке толстой кишки:

• DYNAMIC (рак толстой кишки II стадии, 2022): в группе, где решения принимались по ctDNA, доля пациентов, получивших химиотерапию, снизилась с 28% до 15%; двухлетняя безрецидивная выживаемость осталась сопоставимой (93,5% и 92,4%). Иными словами, деэскалация лечения у ctDNA-отрицательных пациентов оказалась безопасной.
• DYNAMIC-III (рак толстой кишки III стадии, 2025): в общей группе деэскалация лечения у ctDNA-отрицательных пациентов оказалась не столь эффективной, как стандартная терапия (через 3 года 85,3% и 88,1%); обнадёживающие результаты получены лишь в подгруппе низкого риска. А интенсификация химиотерапии у ctDNA-положительных пациентов не улучшила безрецидивную выживаемость.

Поэтому сегодня тест на ctDNA — очень ценный инструмент прежде всего для стратификации риска и клинических исследований; однако доказательства, позволяющие применять его по принципу «положительный — назначить такое-то лечение, отрицательный — отменить лечение», есть лишь в нескольких особых ситуациях. Дискуссию о сокращении длительности послеоперационного лечения при раке толстой кишки мы также разбирали в статье о 3-месячном курсе оксалиплатина.

Кому этот тест может быть полезен?

• Рак толстой кишки: именно здесь получены наиболее весомые доказательства в пользу использования ctDNA при принятии лечебных решений. У пациентов со II стадией тест можно рассматривать как дополнительный аргумент при решении вопроса об адъювантной химиотерапии.
• Пациенты с раком молочной железы, раком лёгкого и меланомой высокого риска: при этих опухолях, где число вариантов адъювантной терапии растёт (например, абемациклиб при раке молочной железы, пред- и послеоперационная иммунотерапия при раке лёгкого, иммунотерапия при меланоме), тест может дать дополнительную информацию о риске; однако решение по-прежнему следует принимать в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Желающие участвовать в клинических исследованиях: проводится множество исследований, в которых новые методы лечения изучают у пациентов с положительной ctDNA. Для таких пациентов тест может стать «входным билетом» в исследование.
• Кому тест может не подойти: пациентам, у которых нет опухолевой ткани для анализа, у которых на первом плане риск метастазов в головной мозг, или тем, кому положительный результат всё равно не изменит лечения. Кроме того, у пациентов, очень тяжело переносящих неопределённость, следует учитывать тревогу, которую может вызвать положительный результат, не дающий возможности для конкретных действий.

При положительном результате первым шагом обычно становится поиск болезни с помощью визуализации; здесь особенно важны такие методы, как ПЭТ-КТ. Если визуализация не выявляет изменений, решение о лечении обязательно должно приниматься мультидисциплинарной командой и по возможности в рамках клинического исследования.

Часто задаваемые вопросы

Что такое тест на ctDNA?

ctDNA (циркулирующая опухолевая ДНК, цоДНК) — это небольшие фрагменты ДНК, которые попадают в кровь из опухолевых клеток. Опухоль-информированные тесты на ctDNA ищут эти фрагменты в крови после операции, чтобы установить, не осталось ли в организме опухолевых клеток в количестве, недоступном для визуализации, то есть выявить молекулярную остаточную болезнь.

Чем Signatera Genome отличается от экзомного теста Signatera?

Экзомный тест Signatera анализирует только белок-кодирующие участки опухоли (экзом) и отслеживает 16 мутаций. Signatera Genome секвенирует весь геном опухоли и отбирает мутации из гораздо более широкого пула; цель — повысить чувствительность при опухолях, выделяющих мало ДНК, и на ранних стадиях.

Мой тест на ctDNA отрицательный. Значит ли это, что рак не вернётся?

Риск заметно снижается, но не становится нулевым. В этом исследовании около 99% стабильно отрицательных пациентов оставались без отдалённых рецидивов через 36 месяцев; однако рецидивы в головном мозге, локорегионарные рецидивы и новые опухоли в расчёт не входили, а наблюдение было коротким. Плановые обследования следует продолжать.

Мой тест на ctDNA положительный. Что мне делать?

Положительный результат указывает на высокий риск рецидива, но сам по себе не требует изменения лечения. Обычно сначала проводят визуализацию; решение о лечении следует принимать вместе с онкологом, в соответствии с клиническими рекомендациями и по возможности в рамках клинического исследования.

Словарь терминов

ctDNA (циркулирующая опухолевая ДНК, цоДНК)

Фрагменты ДНК, попадающие в кровь из опухолевых клеток и несущие мутации, характерные для опухоли.

Молекулярная (минимальная) остаточная болезнь (MRD)

Опухолевые клетки, оставшиеся в организме после лечения: их нельзя обнаружить при визуализации, но их следы можно выявить молекулярными тестами.

Опухоль-информированный (tumor-informed) тест

Тест, при котором сначала секвенируют опухолевую ткань пациента и определяют характерные для неё мутации, а затем ищут в крови только эти мутации.

Экзомное и полногеномное секвенирование

Экзомное секвенирование прочитывает белок-кодирующую часть генома (около 1–2%), полногеномное — весь геном.

Ориентирный (landmark) анализ

Метод анализа, при котором пациентов группируют по результату теста в определённый момент времени (здесь — через 3 месяца после операции) и сравнивают дальнейшее течение болезни; он уменьшает смещение, связанное со временем.

Чувствительность и специфичность

Чувствительность показывает, какая доля пациентов с рецидивом имела положительный результат теста; специфичность — какая доля пациентов без рецидива имела отрицательный результат.