Bilindiği gibi immunoterapiler pek çok kanser tipinde etkinliğini göstermiş ve kullanıma girmiştir. Bu alanlardan biri de metastatik (4. evre) üçlü negatif meme kanseridir. Bu immünoterapilerden atezolizumab (Tecentriq), Amerikan İlaç İdaresi (FDA) onayı alarak kullanıma girmiştir. Yapılan çalışmalardan ameliyat öncesi neoadjuvan tedavi amacıyla kullanımının da etkili olduğunu biliyoruz. Bu alandaki iki çalışma San Antonio Meme Kanseri Sempozyumu'nda sunuldu. Hormon reseptörü ve HER2 reseptörü içermeyen meme kanseri alt tipi triple (üçlü) negatif meme kanseri olarak adlandırılır. Tüm meme kanserli hastaların yaklaşık %15’lik kısmını oluşturmaktadır. Bu alt grupta çoğunlukla ameliyat öncesi kemoterapi vermeyi ve böylece tedaviden fayda görme oranını belirlemeyi isteriz. Bu faydayı en iyi ortaya koyan değerlendirme ise ameliyatta alınan dokunun patolojik incelemesidir. Patolojik tam yanıt alınan meme kanserli hastaların hastalığın tekrarlama ihtimalinin %69 daha az olduğunu önceki çalışmalardan biliyoruz. İmmünoterapilerin üçlü negatif meme kanserinde kullanımı ile birlikte "Acaba immünoterapiler meme kanserinde patolojik tam yanıt görme oranını arttırır mı?" sorusu gündeme geldi. Bu alandaki iki farklı çalışma San Antonio Meme Kanseri Kongresi'nde sunuldu.
Pembrolizumab – KEYNOTE 522 Çalışması
Çalışmaya 600 üçlü negatif meme kanserli hasta alındı. Ameliyat öncesi bir gruba standart kemoterapi verilirken diğer gruba bu standart kemoterapinin yanına pembrolizumab (Keytruda) eklendi. Kemoterapi ilacı olarak ilk 4 kür karboplatin ve paklitaksel, sonraki 4 kürde ise siklofosfamid ve adriamisin / epirubusin kombinasyonu kullanıldı. Hastaların %50’sini lenf nodu metastazı pozitif hastalar oluşturken %83 hastada PD-L1 skoru pozitifti. Çalışmanın sonuçlarında immünoterapi eklenmesiyle patolojik tam yanıt oranının tüm grupta %13.6 (%64.8’e karşı %51.2) arttığı ve olaysız yaşam süresinin (event free survival, EFS) immünoterapi alanlarda %6 (%91’e karşı 85) daha iyi olduğu görüldü. Alt gruplar değerlendirildiğinde; PD-L1 skor pozitifliği %20’nin üstünde olanlarda tam fayda görmenin çok daha yüksek olduğu (%82’e karşı 62) görüldü. Özellikle koltuk altına sirayet etmiş hastalarda immünoterapi almanın tam yanıtı ek %20 arttırdığı (%64.8’e karşı %44.1) gösterildi. Yan etkiler açısından: her iki grupta hastaların yaklaşık %78’i kemoterapiyi tam alabilmişti. İmmünoterapi alan hastalarda farklı olarak hipotroidi ve cilt değişiklikleri daha sık görüldü. Fakat tüm yan etkiler yönetilebilir yan etkilerdi. - İlgili konu: İmmünoterapi ilaçları yan etkileri nelerdir, nasıl tedavi edilir?
Atezolizumab – NeoTRIPaPDL1 Çalışması
Çalışmaya erken evre yüksek riskli hastalar ve bölgesel ilerlemiş 280 hasta alındı. Bu çalışmada farklı olarak karboplatin-paklitaxel 4 kür kemoterapi sonrası operasyon uygulandı. Kalan 4 kürlük siklofosfamid ve adriamisin kemoterapisi ameliyattan sonra verildi. Bu çalışmaya alınan hastaların %56’ı PD-L1 pozitif hastalardı. Koltuk altına sirayet etmemiş (lenf nodu negatif) hasta oranı %13 idi. Patolojik tam yanıt açısından atezolizumabın ek %2.7 katkısı vardı (43.5’e karşı 40.8). Her iki hasta grubunda da PD-L1 pozitif olan hastalarda tam yanıt görme oranı daha fazlaydı. Yani PD-L1’in var olması tedavi cevabını belirleyen en önemli faktör olduğu gösterildi. Klinik fayda görme oranı immünoterapi ile %8 daha fazlaydı (%76’a karşı %68). Ciddi (grade 3-4) yan etkiler atezolizumab alanlarda %10 daha fazlaydı. İlaç bırakma oranları her iki grupta aynıydı. Bu çalışmanın 5 yıllık olaysız geçen süresinin (EFS) sonuçları bekleniyor. Ayrıca üçlü negatif meme kanserinde karşımıza çıkan BRCA1 ve 2 genetik taşıyıcığını içeren ayrıntılı analiz sonuçları bekleniyor.
Sonuç
Her iki çalışma açısından bakacak olursak, patolojik tam yanıt, neoadjuvan tedavi alan hastalarda çok önemlidir. Daha önceden yapılan farklı immünoterapi çalışmalarının bir kısmında, immünoterapinin meme kanserinde patolojik tam fayda görme ihtimalini arttırdığı bazısında ise etkilemediği görülmüştü. Bu iki çalışmadaki farklılığın bu hasta seçimi ile ilişkili olduğunu düşünüyoruz. Ayrıca atezolizumabın çalışmasında operasyon zamanlamasının farklılığının tam yanıt oranını düşüren önemli bir faktör olduğu görüşündeyim. Özellikle bulunduğu yerde ilerlemiş üçlü negatif meme kanserli hastalar için operasyon öncesi verilecek immünoterapinin tedavinin etkinliğini arttıracağı görüşündeyiz. Ön planda pembrolizumab bu çalışma ile üçlü negatif meme kanserli hastaların yeni tedavi stratejisinde yerini alacak gibi duruyor. Her iki çalışmanın da ayrıntılı alt grup analizlerinin sonuçlarını, ayrıca BRCA mutasyonu gibi ek genetik analiz sonuçlarını görmek lazım.
