اثر ایمنی‌درمانی بر طول عمر در سرطان سر و گردن: مطالعه 4 هزار بیمار

سرطان‌های سر و گردن، مشکلی جدی برای سلامت هستند که هر سال بیش از 600 هزار نفر در جهان با آن‌ها تشخیص داده می‌شوند. این سرطان‌ها حدود 4% از همه موارد سرطان را تشکیل می‌دهند و بیشتر بیماران هنگام تشخیص، بیماری پیشرفته دارند. سرطان‌های داخل دهان، نازوفارنکس، حلق و حنجره در این گروه‌اند. تشخیص زودرس اهمیتی حیاتی دارد؛ زیرا بقای 5 ساله در بیماران زودتشخیص‌داده‌شده می‌تواند تا 90% برسد. اما چون 60% از بیماران هنگام تشخیص در مرحله پیشرفته‌اند، این میزان به‌شدت کاهش می‌یابد. مهم‌ترین عوامل افزایش خطر شامل مصرف سیگار و الکل، عفونت HPV و بهداشت ضعیف دهان هستند. شیوع این سرطان‌ها در مردان سه برابر زنان است.

ایمنی‌درمانی‌ها سرنوشت سرطان‌های سر و گردن را تغییر دادند

ایمنی‌درمانی‌ها، همچنان نقشی تحول‌آفرین در درمان سرطان‌های پیشرفته سر و گردن دارند. به‌ویژه داروهایی که در 2016 تأیید FDA (سازمان غذا و داروی ایالات متحده) گرفتند، مانند پمبرولیزومب (Keytruda) و نیوولومب (Opdivo) به‌عنوان ایمنی‌درمانی‌های گروه مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی، پس از شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتین برای بیماران سرطان سلول سنگفرشی متاستاتیک یا عودکرده سر و گردن که بیماری‌شان پیشرفت کرده است، به گزینه‌های امیدبخش تبدیل شدند.

این درمان‌ها به‌سرعت به‌عنوان درمان استاندارد خط دوم پذیرفته شدند و پژوهشگران و انکولوژیست‌ها پرسیدند آیا ایمنی‌درمانی می‌تواند در خط اول نیز برای این بیماران مؤثر باشد. برای پاسخ به این پرسش‌ها، مطالعه KEYNOTE-048 انجام شد و ثابت کرد ایمنی‌درمانی در خط اول نیز گزینه‌ای قوی برای این بیماران است.

مطالعه KEYNOTE-048 امکان استفاده از پمبرولیزومب به‌تنهایی یا همراه شیمی‌درمانی را به‌عنوان درمان استاندارد خط اول بیماران سرطان سر و گردن عودکرده یا متاستاتیک فراهم کرد.

این مطالعه نشان‌دهنده فعالیت ایمنی‌درمانی در خط اول را می‌توان با مطالعه‌ای مقایسه کرد که در 2008 در NEJM منتشر شد و درمان استاندارد موجود بیماران سرطان سر و گردن متاستاتیک یا عودکرده را تعریف کرد؛ یعنی  مطالعه EXTREME . مطالعه EXTREME نخستین بار نشان داد رژیم سه‌دارویی  پلاتین + 5FU + ستوکسیمب  در مقایسه با رژیم دو‌دارویی  پلاتین + 5FU  برتر است و میانه امید به زندگی این بیماران را از 7 ماه به حدود 10 ماه رساند.

اکنون اگر نتایج این دو مطالعه بنیادین در تاریخ سرطان‌های پیشرفته سر و گردن را مقایسه کنیم؛

امروزه در سرطان‌های پیشرفته سلول سنگفرشی سر و گردن، مناسب‌ترین درمان‌های خط اول چنین هستند:

• برای بیماران PD-L1 مثبت، درمان پمبرولیزومب به‌اضافه شیمی‌درمانی,
• و برای بیماران PD-L1 منفی، شیمی‌درمانی به‌اضافه ستوکسیمب.

پرسش‌های بی‌پاسخ

بااین‌حال، به‌دلیل معیارهای سخت‌گیرانه ورود به کارآزمایی و عوامل دیگر، درباره تعمیم‌پذیری نتایج به جمعیت کلی بیماران سرطان سر و گردن نگرانی‌هایی مطرح شد. بنابراین، ارزیابی اثربخشی ایمنی‌درمانی و پیامدهای درمان در کار بالینی روزمره بسیار مهم است. اگرچه تحلیل‌های گذشته‌نگر کوچک بقایی مشابه مطالعه KEYNOTE-048 نشان داده‌اند، هنوز درباره مناسب‌ترین شیوه استفاده از ایمنی‌درمانی در سرطان سلول سنگفرشی عودکرده/متاستاتیک سر و گردن پرسش‌های مهمی بی‌پاسخ مانده‌اند.

مطالعه KEYNOTE-048 و دیگر مطالعات پیشگام ایمنی‌درمانی، حداکثر مدت درمان این بیماران را 2 سال تعیین کردند. اما هنوز مشخص نیست مدت مناسب ایمنی‌درمانی برای پاسخ‌دهندگان چقدر است و آیا درمان طولانی‌تر یا نامحدود سود یا زیان بیشتری دارد. همچنین اثربخشی شروع دوباره ایمنی‌درمانی پس از وقفه، یا rechallenge، همچنان نامشخص است.

مطالعه 4 هزار بیمار

JAMA Network Open در 19 اوت 2024 مطالعه‌ای منتشر کرد که اثر ایمنی‌درمانی بر بقای بیماران سرطان سر و گردن عودکرده یا متاستاتیک را جامع‌تر بررسی می‌کند. این مطالعه گذشته‌نگر مبتنی بر پرونده‌های بیماران ایالات متحده، شامل 4549 بیمار دریافت‌کننده ایمنی‌درمانی در 2015-2023 است.

در مطالعه،

• استفاده از ایمنی‌درمانی به‌عنوان خط اول یا دوم،
• قطع درمان پس از 1 یا 2 سال و
• مواردی مانند شروع دوباره درمان بررسی شدند.

نتایج مطالعه

• میانه بقای کلی:

  • میانه بقای کلی همه دریافت‌کنندگان ایمنی‌درمانی 10,9 ماه بود.

• درمان خط اول در برابر خط دوم:

  • در دریافت‌کنندگان خط اول، میانه بقا 12,2 ماه،
  • و در دریافت‌کنندگان خط دوم 8,7 ماه تعیین شد.

• بقا بر اساس وضعیت HPV:

  • میانه بقا در بیماران HPV مثبت 16,6 ماه،
  • و در بیماران HPV منفی 8,8 ماه بود.

• بقا بر اساس وضعیت عملکردی:

  • وضعیت عملکردی گروه Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) در بیماران دارای وضعیت خوب (0 یا 1)، با میانه بقای 13,5 ماه،
  • و وضعیت عملکردی ضعیف (≥ 2)، با میانه بقای 5,5 ماه همراه بود.

• ادامه و قطع ایمنی‌درمانی:

  • در بیمارانی که درمان را پس از 1 سال قطع کردند، میانه بقا 40,7 ماه و در ادامه‌دهندگان 57,7 ماه بود.
  • نتایج بقای بیمارانی که پس از 2 سال درمان را قطع کردند هنوز تعیین نشده است.

• شروع دوباره درمان (Rechallenge):

  • در بیمارانی که درمان را بی‌درنگ از سر گرفتند، یعنی دست‌کم 60 روز هیچ درمان سیستمیکی نداشتند، میانه بقا 15,7 ماه،
  • و در بیمارانی که با تأخیر دوباره شروع کردند و پیش از آن شیمی‌درمانی دیگری گرفته بودند، 9,9 ماه بود.

• نتیجه کلی:

  • مطالعه نشان داد نتایج بقای کلی ایمنی‌درمانی در بیماران سرطان سلول سنگفرشی سر و گردن عودکرده یا متاستاتیک، با نتایج کارآزمایی‌های بالینی همخوانی نزدیکی دارد.
  • مشاهده شد در پاسخ‌دهندگان بلندمدت، قطع ایمنی‌درمانی پس از 1 یا 2 سال ممکن است بر بقا اثر نامطلوب نداشته باشد.
  • شروع دوباره درمان ممکن است برای برخی بیماران سود بالینی داشته باشد.

دیدگاه

این مطالعه به‌عنوان بزرگ‌ترین گروه مشاهده‌ای، با بیش از 4 هزار بیمار سرطان سر و گردن عودکرده یا متاستاتیک دریافت‌کننده درمان مبتنی بر ایمنی‌درمانی، جلب‌توجه می‌کند. یافته‌ها عمدتاً با نتایج کارآزمایی‌ها همخوانی دارند. برای نمونه، میانه بقای کلی خط اول 12,2 ماه بود که به دامنه 12-13 ماه مطالعه KEYNOTE-048 نزدیک است. همچنین میانه بقای کلی خط دوم و سوم حدود 9 ماه بود که کمی بیشتر از میانه 7-8 ماه در مطالعات CM1414 و KN040 است.

مطالعه نشان می‌دهد مدت بهینه ایمنی‌درمانی در پاسخ‌دهندگان بلندمدت هنوز روشن نیست. در کار بالینی، قطع ایمنی‌درمانی در پایان 2 سال نادر است و در بقای افرادی که در این زمان درمان را قطع کرده‌اند، اثر نامطلوب مشخصی دیده نشد. برعکس، پایین بودن خطر مرگ در افرادی که پس از 2 سال قطع کردند، نشان می‌دهد معمولاً گروهی انتخاب‌شده با سیر مطلوب بیماری‌اند. این یافته از مطالعات دیگری پشتیبانی می‌کند که ادامه نامحدود ایمنی‌درمانی مزیت بقای اضافی ایجاد نمی‌کند. بنابراین، توقف ایمنی‌درمانی در پایان 2 سال باید راهبردی منطقی تلقی شود که می‌تواند بدون اثر نامطلوب بر بقا، عوارض بلندمدت و هزینه‌های مالی بالا را کاهش دهد.

همچنین اثر شروع دوباره ایمنی‌درمانی (rechallenge) بر بقا بررسی شد. در افرادی که پس از وقفه دوباره شروع کردند، میانه بقا 15,7 ماه و در افرادی که پیش‌تر شیمی‌درمانی دیگری گرفته بودند، 9,9 ماه بود. این نتایج نشان می‌دهند شروع دوباره ایمنی‌درمانی ممکن است در گروه‌های مشخصی سود بالینی داشته باشد. بااین‌حال، چون بیماران گروه شروع فوری دوباره، انتخاب‌شده بودند، نتایج بقای این دو گروه نباید مستقیماً مقایسه شوند.

به‌طور کلی، این مطالعه یافته‌های مهمی درباره استفاده بهینه از ایمنی‌درمانی در سرطان سر و گردن عودکرده یا متاستاتیک ارائه می‌کند و اطلاعات ارزشمندی برای هدایت تصمیم‌های بالینی درباره مدت درمان و شروع دوباره آن فراهم می‌سازد.

*

برای مشاهده محتوای خارجی، تنظیمات را مدیریت کنید