Влияние иммунотерапии на выживаемость при раке головы и шеи: исследование 4 тысяч пациентов

Опухоли головы и шеи— серьёзная проблема здравоохранения: во всём мире их ежегодно диагностируют более чем у 600 тысяч человек. Они составляют около 4% всех случаев рака, и у большинства пациентов при постановке диагноза заболевание уже распространённое. В эту группу входят опухоли полости рта, носоглотки, глотки и гортани. Ранняя диагностика жизненно важна: при раннем выявлении 5-летняя выживаемость может достигать 90%. Но поскольку у 60% пациентов заболевание диагностируют на поздней стадии, этот показатель существенно снижается. Главные факторы риска — курение и алкоголь, HPV-инфекция и плохая гигиена полости рта. У мужчин эти опухоли встречаются втрое чаще, чем у женщин.

Иммунотерапия изменила судьбу пациентов с раком головы и шеи

Иммунотерапия продолжает играть революционную роль в лечении распространённого рака головы и шеи. В частности, одобренные FDA (Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США) в 2016 году пембролизумаб (Keytruda) и ниволумаб (Opdivo) — иммунотерапевтические препараты класса ингибиторов иммунных контрольных точек — стали обнадёживающими вариантами для пациентов, у которых после платиносодержащей химиотерапии прогрессировал метастатический или рецидивирующий плоскоклеточный рак головы и шеи.

Эти препараты быстро стали стандартом второй линии, после чего исследователи и онкологи начали выяснять, может ли иммунотерапия быть эффективной и в первой линии для этой группы. Проведённое для ответа на эти вопросы исследование KEYNOTE-048 доказало, что иммунотерапия является сильным вариантом и в первой линии лечения таких пациентов.

Благодаря KEYNOTE-048 пембролизумаб отдельно или вместе с химиотерапией стал стандартом первой линии для пациентов с рецидивирующим или метастатическим раком головы и шеи.

Это исследование, показавшее активность иммунотерапии в первой линии, сопоставимо с опубликованным в 2008 году в NEJM исследованием, определившим существующий стандарт лечения метастатического или рецидивирующего рака головы и шеи, — EXTREME . Именно EXTREME впервые показало, что тройная схема препарат платины + 5FU + цетуксимаб превосходит препарат платины + 5FU в двойной схеме и увеличивает медиану ожидаемой продолжительности жизни этой группы примерно с 7 до 10 месяцев.

Теперь сравним результаты этих двух исследований, ставших вехами в истории распространённого рака головы и шеи:

Сегодня при распространённом плоскоклеточном раке головы и шеи оптимальные варианты первой линии следующие:

• Для PD-L1-положительных пациентов — пембролизумаб плюс химиотерапия,
• Для PD-L1-отрицательных пациентов — химиотерапия плюс цетуксимаб.

Вопросы без ответа

Однако строгие критерии включения в клинические испытания и другие факторы вызвали опасения относительно применимости этих результатов ко всем пациентам с опухолями головы и шеи. Поэтому крайне важно оценивать эффективность иммунотерапии и исходы лечения в повседневной практике. Хотя небольшие ретроспективные анализы показали выживаемость, сходную с KEYNOTE-048, важные вопросы об оптимальном использовании иммунотерапии при рецидивирующем/метастатическом плоскоклеточном раке головы и шеи остаются открытыми.

В KEYNOTE-048 и других ведущих исследованиях иммунотерапии максимальная продолжительность лечения этой группы составляла 2 года. Но пока неизвестно, сколько должна длиться иммунотерапия у ответивших пациентов и принесёт ли более длительное или бессрочное лечение дополнительную пользу либо вред. Неясна и эффективность повторного назначения иммунотерапии после перерыва (rechallenge).

Исследование 4 тысяч пациентов

JAMA Network Open 19 августа 2024 года опубликовал исследование, более подробно оценивающее влияние иммунотерапии на выживаемость при рецидивирующем или метастатическом раке головы и шеи. Этот ретроспективный анализ медицинских записей из США включает 4549 пациентов, получавших иммунотерапию в 2015-2023 годах.

В исследовании оценивали

• использование иммунотерапии в первой или второй линии,
• прекращение лечения через 1 или 2 года и
• его повторное начало.

Результаты исследования

• Медиана общей выживаемости:

  • У всех пациентов, получавших иммунотерапию, медиана общей выживаемости составила 10,9 месяца.

• Первая и вторая линии лечения:

  • При первой линии медиана выживаемости составила 12,2 месяца,
  • При второй линии — 8,7 месяца.

• Выживаемость в зависимости от HPV:

  • У HPV-положительных пациентов медиана выживаемости составила 16,6 месяца,
  • У HPV-отрицательных — 8,8 месяца.

• Выживаемость в зависимости от функционального статуса:

  • Функциональный статус Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) у пациентов с хорошим показателем (0 или 1) соответствовал медиане выживаемости 13,5 месяца,
  • У пациентов с плохим функциональным статусом (≥ 2) медиана составила 5,5 месяца.

• Продолжение и прекращение иммунотерапии:

  • У прекративших лечение через 1 год медиана выживаемости составила 40,7 месяца, а у продолжавших — 57,7 месяца.
  • У пациентов, прекративших лечение через 2 года, результаты выживаемости пока не определены.

• Повторное назначение лечения (rechallenge):

  • При немедленном повторном назначении (после как минимум 60 дней без какой-либо системной терапии) медиана выживаемости составила 15,7 месяца,
  • При отсроченном повторном назначении (после другой химиотерапии) — 9,9 месяца.

• Общий вывод:

  • Исследование показало, что общая выживаемость при иммунотерапии рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи близка к результатам клинических испытаний.
  • У пациентов с длительным ответом прекращение иммунотерапии через 1 или 2 года, по наблюдениям, может не ухудшать выживаемость.
  • Повторное начало лечения может принести клиническую пользу некоторым пациентам.

Комментарий

Это крупнейшая наблюдательная когорта, включающая более 4 тысяч пациентов с рецидивирующим или метастатическим раком головы и шеи, получавших лечение на основе иммунотерапии. Результаты в целом согласуются с клиническими испытаниями. Например, в первой линии медиана общей выживаемости составила 12,2 месяца, что близко к диапазону 12-13 месяцев в KEYNOTE-048. Во второй и третьей линиях медиана составила примерно 9 месяцев — несколько больше, чем 7-8 месяцев в исследованиях CM1414 и KN040.

Исследование показывает, что оптимальная продолжительность иммунотерапии у пациентов с длительным ответом пока неясна. В клинической практике прекращение иммунотерапии по завершении 2 лет встречается редко, однако у прекративших лечение в этот срок заметного ухудшения выживаемости не наблюдали. Напротив, низкий риск смерти у пациентов, остановивших лечение через 2 года, позволяет предположить, что это отобранная группа с благоприятным течением заболевания. Результат согласуется с другими исследованиями, не выявившими дополнительного преимущества выживаемости при бессрочной иммунотерапии. Поэтому её прекращение через 2 года следует рассматривать как разумную стратегию, способную уменьшить долгосрочные побочные эффекты и высокие финансовые затраты без ухудшения выживаемости.

Также исследовали влияние повторного назначения иммунотерапии (rechallenge) на выживаемость. У возобновивших лечение после перерыва медиана выживаемости составила 15,7 месяца, а у ранее получивших другую химиотерапию — 9,9 месяца. Это показывает, что повторное назначение иммунотерапии может принести клиническую пользу отдельным группам пациентов. Но поскольку группа немедленного повторного назначения была отобранной, результаты выживаемости этих двух групп нельзя сравнивать напрямую.

В целом исследование даёт важные сведения об оптимальном использовании иммунотерапии при рецидивирующем или метастатическом раке головы и шеи и ценную информацию, способную помочь клиническим решениям о продолжительности лечения и его повторном назначении.

*

Измените настройки для просмотра внешнего контента