تشخیص و درمان کنونی تومور نورواندوکرین با زیست‌شناسی متفاوت

سامانه نورواندوکرین شامل سلول هورمون‌ساز و عصبی است؛ بیشتر در گوارش مانند معده و روده و اندامی مانند ریه‌اند. تومورهای نورواندوکرینهر جای بدن ممکن‌اند، اما اغلب در سلول نورواندوکرین گوارش، ریه و لوزالمعده ایجاد می‌شوند و سرطان‌های نادرهستند.

بیشتر تومورهای نورواندوکرین در مراحل نخست هیچ نشانه‌ای ندارند و رشدشان سال‌ها طول می‌کشد. اما بعضی انواع تهاجمی و دارای رشد سریع‌اند. این موضوع تشخیص به‌موقع و کنترل تومور را دشوار می‌کند.

موضوع‌های مهم نورواندوکرین را نزدیک ببینیم.

آیا سیر نورواندوکرین پیش‌بینی‌پذیر است؟

دیدگاه علمی کنونی درباره علت رشد آهسته بعضی تومورهای نورواندوکرین و تهاجمی‌تر بودن انواع دیگر چیست؟

«در تومور، درجه تمایز سلول و مرحله سرطان مهم‌ترین نشانگرهای پیش‌آگهی‌اند.

سلول‌های نورواندوکرین کم‌تمایز، یعنی نابالغ، با سلول‌های خوب‌تمایز برخی شباهت‌های آسیب‌شناختی دارند، اما از نظر زیستی و بالینی کاملاً متفاوت‌اند. برای نمونه سرطان نورواندوکرین کم‌تمایز با TP53، RB1 و NRAS در این ژن‌ها، جهش مشخص می‌شود. در مقابل، سلول توموری کاملاً متمایز و بالغ اغلب با تغییر ژن مؤثر در بازآرایی کروماتین شناخته می‌شود و در بسیاری موارد این تومورها یک جهش انکوژنیک آشکار ندارد.

با وجود این تفاوت‌ها، تومور نورواندوکرین خوب‌تمایز نیز ساختاری ناهمگون و دارای ویژگی‌های مختلف دارد. سیر بیماری به درجه تومور و ناحیه اولیه پیدایش وابسته است. مثلاً نورواندوکرین روده باریک بسیار آهسته رشد می‌کند، اما با متاستاز به جاهای مختلف می‌رود. نورواندوکرین راست‌روده، بخش پایانی روده بزرگ، اغلب سطحی و خوش‌خیم، اما با متاستاز تهاجمی‌تر است. پس ارزیابی و درمان باید طبق منشأ باشد. در رابطه ژنوتیپ و فنوتیپ، یعنی ساخت ژنتیک و ظاهر سلولی، ابتدای راهیم اما تغییر اپی‌ژنتیک هر روز نقش روشن‌تری در تشکیل تومور دارد.»

مسئله تشخیص زودرس

تومور نورواندوکرین در آغاز تمایل به بی‌نشانه‌بودن دارد. اما می‌دانیم با شناسایی زودهنگام نتیجه درمان مثبت است. اکنون در تشخیص زودرس این تومورها کجا قرار داریم؟

«اینتشخیص زودرس این نوع تومور مسئله‌ای بسیار پیچیده است؛ بعضی انواع پیشرفت نمی‌کنند و در نتیجه هیچ علامت یا نشانه‌ای نمی‌سازند. پس با توجه به ندرت نورواندوکرین دارای اهمیت بالینی، جز سابقه خانوادگی، ژنتیکی سندرم von Hippel-Lindau یا نئوپلازی چندگانه غدد، پروتکل غربالگری معمول برای بی‌نشانه یا هنوز بی‌نشانه وجود ندارد.

از سوی دیگر بیماران با نشانه‌های جدی طولانی و درمان نامناسب مشکلات بزرگی دارند. نشانه‌هایی مانند روده تحریک‌پذیر، اسهال مزمن یا انسداد روده ممکن است با تصور بی‌ارتباطی به نورواندوکرین نادیده بمانند. بنابراین آگاهی پزشک از علت‌های زمینه‌ای احتمالی این نشانه‌ها برای تعیین درمان درست بسیار مهم است.»

محل‌های شایع و تازه‌ترین درمان

محل شایع و راهبرد درمان چیست؟

"روده باریکشایع‌ترین منشأ اولیه نورواندوکرین متاستاتیک است. سوماتواستاتین گیرندهدر تومور تولیدکننده آن، آنالوگ سوماتواستاتین خط اول است. همچنین زیرگروه نورواندوکرین، تومور کارسینوئید در متاستاز کبدی سندرم کارسینوئید می‌دهد که آنالوگ‌ها گزینه مهم‌اند؛ هم رشد را کنترل و هم سندرم را ملایم می‌کنند.

همچنین برای کاهش حجم، جراحی کاهش حجم در متاستاتیک شامل تومور اصلی برای کاهش نشانه مطرح است. برای نورواندوکرین کبد، ابلیشن رادیوفرکانسی (سوزاندن) یا آمبولیزاسیون سرخرگ کبد شایع است. خط دوم اغلب پرتو گیرنده پپتیدی با لوتسیوم-177 (Lu-177) دوتاتیت است. در لوزالمعده متاستاتیک با گیرنده سوماتواستاتین هم آنالوگ می‌دهیم.

- موضوع مرتبط: لوتسیوم 177 برای نورواندوکرین تأیید FDA گرفت

همچنین اورولیموس، سونیتینیب، شیمی‌درمانی و Lu-177 دوتاتیت گزینه‌های دیگرند. اما مطالعه تکمیل‌شده مقایسه گزینه‌های مختلف وجود ندارد و تصمیم درباره انتخاب و ترتیب دشوار است. اگر سرطان سیر تهاجمی داشته باشد، معمولاً شیمی‌درمانی با کپسیتابین و تموزولوماید را ترجیح می‌دهیم.»

مطالعات بالینی

«با جمعیت بزرگ بیمار نورواندوکرین، مجموعه نیرومند کارآزمایی بالینی داریم. برای پیشرونده، لنواتینیب و پمبرولیزوماب و مقایسه کابوزانتینیب با دارونما بررسی می‌شوند. در مطالعه مهم دیگر، سلول T گیرنده آنتی‌ژن کایمریک (CAR) اثربخشی‌اش بررسی می‌شود. پژوهش دیگر یک داروی ایمنی‌درمانی (مهارکننده PD-1) مصرف شد، اما میزان پاسخ پایین بود. داده تازه درباره ایمنی‌درمانی دوگانه ایپیلیموماب و نیوولوماب در نورواندوکرین پیشرفته وجود دارد. منتظر نتایج مطالعات ترکیب ایمنی‌درمانی‌های متفاوت هستیم. گرچه ایمنی‌درمانی تاکنون نقش مهمی در این تومورها نداشته، پیشرفت آزمایشگاهی و بالینی بسیار هیجان‌انگیز است.»