Hormon Pozitif Erken Evre Meme Kanserinde İmmünoterapinin Faydaları İlk Kez Gösterildi

İmmün kontrol noktası inhibitörleri olarak bilinen immünoterapiler, bugüne kadar yaklaşık 20 farklı kanser türünde etkinlik göstererek onay almış olsalar da, hormonlarla yakından ilişkili olan meme ve prostat kanseri gibi kanser türlerinde olumlu sonuçlar elde edilmesi daha nadir görülmüştü. Bu ilaçlar, meme kanserinin sadece triple (üçlü) negatif alt türünde kullanım onayına sahiptirler. Ancak, 20 Ekim'de İspanya'nın Madrid kentinde başlayan ESMO Kongresi 2023'ün ilk gününün en dikkat çeken çalışmaları, immünoterapilerin hormon pozitif meme kanserinde de etkili olabileceğini ilk kez ortaya koydu.

Bu yılki kongrede yapılan sunumlarla, hormon reseptörü (HR)-pozitif erken evre meme kanserinde neoadjuvan (ameliyat öncesi küçültücü) immünoterapinin kemoterapiye eklenmesinin faydasını gösteren iki farklı faz-III çalışmanın verileri ortaya çıktı:

• KEYNOTE-756 çalışmasında pembrolizumab ve
• CheckMate 7FL çalışmasında nivolulab

Ayrıca, triple negatif meme kanseri (TNMK) için güncellenmiş veriler de paylaşıldı.

KEYNOTE-756 Çalışması:

Metodoloji:

• Bu çalışma, 1,278 hastayı kapsayarak, pembrolizumab artı kemoterapiye karşı plasebo artı kemoterapinin patolojik tam yanıt (pTY) oranlarını karşılaştırdı.
• Hastalar, invaziv duktal ER-pozitif/HER2-negatif meme kanseri tanısı almışlardı ve neoadjuvan pembrolizumab veya plasebo ile kemoterapi, ardından cerrahi operasyon, sonrasında hastalar pembrolizumab artı hormon baskılama tedavisi ya da plasebo artı hormon tedavisi aldılar.

Veriler:

• Neoadjuvan tedavi olarak pembrolizumab ile kemoterapi alanların pTY oranı 24.3% iken, plasebo kolunda bu oran 15.6% idi. Tedavi farkı 8.5%, %95 güven aralığı (GA) 4.2–12.8; p=0.00005.
• Neoadjuvan fazda, grade ≥3 tedaviye bağlı yan etki oranları pembrolizumab ile %52.5, plasebo ile %46.4 olarak gerçekleşti.

CheckMate 7FL Çalışması:

Metodoloji:

• Çalışma, yüksek riskli, erken evre ER+ HER2- meme kanserli hastaları kapsıyordu.
• Nivolumab + Neoadjuvan Kemoterapi (NAKT) Grubu (Kol A): Bu gruptaki hastalar, neoadjuvan kemoterapi (NAKT) ile birlikte nivolumab adı verilen immünoterapi ilacını almışlardı. Neoadjuvan kemoterapi tamamlandıktan sonra hastalar, ameliyat oldular ve sonra adjuvan endokrin tedavi (ET) ile birlikte nivolumab almaya devam etmişlerdi. Bu koldaki hasta sayısı 257 idi.
• Plasebo + Neoadjuvan Kemoterapi (NALT) Grubu (Kol B): Bu gruptaki hastalar, neoadjuvan kemoterapi (NAKT) ile birlikte bir plasebo almışlardı. Neoadjuvan kemoterapi tamamlandıktan sonra hastalar, adjuvan endokrin tedavi (ET) ile birlikte plasebo almaya devam etmişlerdi. Bu kolun hasta sayısı 253 idi.
• Çalışmanın birincil sonuç ölçütü, her iki grubun patolojik tam yanıt (pTY) oranlarıydı. İkincil sonuç ölçütleri arasında PD-L1-pozitif hastalarda pTY oranları, tüm hastalarda ve PD-L1+ hastalarda rezidüel kanser yükü 0-1 oranları, yan etki ve yaşam kaybı verileri yer alıyordu .

Veriler:

• pTY oranı, Kol A'da (NIVO + NAKT / NIVO + ET) %24.5 ile Kol B'ye (PBO + NACT / ET) göre (%13.8) anlamlı derecede yüksekti (P = 0.0021).
• PD-L1+ hastalarda NIVO'nun pTY üzerindeki faydası daha yüksekti, Kol A'da %44.3 ve Kol B'de %20.2.
• Rezidüel kanser yükü 0-1 oranları genel olarak ve PD-L1+ hastalarda daha da iyileşti.
• Neoadjuvan fazda, grade 3/4 tedaviyle ilişkili yan etki sıklığı her iki kolda da benzerdi (%35 karşısında %32).
• Çalışma ilacı ile ilişkili iki yaşam kaybı (pneumonitis, hepatit) Kol A'da bildirildi ve immün-aracılı yan etki sıklığı Kol A'da Kol B'ye göre daha yüksekti.

Bu detaylar, her iki çalışmanın HR-pozitif erken evre meme kanserinde immünoterapinin potansiyel faydalarını ve güvenliğini değerlendirdiğini ve pembrolizumab ve nivolumabın, belirli hastalar için pTY oranlarını iyileştirebileceğini ortaya koymaktadır.

Grafikte, "KEYNOTE-756" ve "CheckMate 7FL" çalışmaları için pembrolizumab ve nivolumabın, plasebo grubuna göre pTY oranlarını nasıl etkilediği görülmektedir.

Triple Negatif Meme Kanserinde Son Durum

Pembrolizumabın TNMK Hastalarında Etkinliği

Triple Negatif Meme Kanseri (TNMK) tedavisinde pembrolizumab, daha önce KEYNOTE-522 çalışmasında olumlu sonuçlar göstermiş ve bu sayede neoadjuvan tedavide onay almıştı. ESMO Kongresi 2023'te, KEYNOTE-522 çalışmasının güncellenmiş verileri sunuldu.

63.1 aylık takip süresinin ardından, pembrolizumab ve kemoterapinin bir kombinasyonunu alan 1,174 erken TNMK hastasında, sadece kemoterapi alanlara kıyasla hastalıksız yaşam oranı (EFS) daha iyi idi (%81.3 karşısında %72.3; tehlike oranı [HR] 0.63, %95 güven aralığı 0.49–0.81). Pembrolizumabın hastalıksız yaşam süresi üzerindeki olumlu etkisi, farklı alt gruplarda (PD-L1 ekspresyonu ve lenf düğümü durumu gibi) tutarlıydı. Ancak, genel sağkalım verileri henüz mevcut değildir.

Atezolizumabın Olumsuz Sonuçları

Atezolizumab, bir PD-L1 inhibitörüdür ve NeoTRIP çalışmasında TNMK'de test edildi. 54 aylık takip sonrasında, atezolizumab ve kemoterapinin bir kombinasyonunu alan hastaların hastalıksız sağkalım oranları, sadece kemoterapi alanlara göre biraz daha düşüktü (%70.6 karşısında %74.9; HR 1.076; %95 güven aralığı 0.670–1.731). Pembrolizumab ve nivolumabden farklı olarak, atezolizumab doğrudan tümör hücrelerindeki PD-L1'i hedef alır, bu da bu olumsuz sonuçları açıklayabilir.

Yorum

Bu çalışmalar, farklı meme kanseri tiplerinde immünoterapinin önemli bir rol oynayabileceğini ve bazı ajanların PD-L1'den ziyade PD-1'i hedef alarak daha olumlu sonuçlar verebileceğini göstermektedir. HR-pozitif meme kanserinde elde edilen veriler, tedavi uygulamalarında önemli değişiklikler getirebilir. İlerleyen çalışmalar, en çok fayda sağlayan hastaları belirlemeyi ve patolojik tam yanıt (pTY) elde edildiğinde, cerrahi sonrası immünoterapinin gerekli olup olmadığını belirlemeyi amaçlamaktadır.

Sonuç olarak HR-pozitif meme kanseri için neoadjuvan dönemde uygulanan iki farklı immünoterapinin randomize kontrollü çalışmaları ve elde edilen pozitif sonuçlar, kesinlikle dikkat çekici. Ancak, genel sağkalım verileri henüz mevcut olmadığından bu sonuçları tam anlamıyla olumlu olarak değerlendirmek zor. Patolojik tam yanıt (pTY), HR-pozitif meme kanseri tedavisinde önemli bir hedef olabilir, fakat genel sağkalım, bu pahalı tedavilerin klinik pratiği değiştirip değiştiremeyeceğini belirlemede daha belirleyici olacak.