Meme Kanserine Cerrahi Bakışın Sonu mu Geliyor?
Meme kanseri sistemik bir hastalıktır, bununla birlikte çoğu hasta "lokalize" dediğimiz, erken evrelerde tanı alır (evre I'den evre III'e kadar). Meme kanserinin sistemik olması, tümör daha 1-2 cm iken fark edilse bile, kanser hücrelerinin tümörün etrafına, koltuk altı lenf nodlarına veya sistemik olarak mikroskobik boyutta yayılma potansiyelini ifade eder. Makroskobik (görünür) boyutta tümörler on milyonlarca kanser hücresi içerirken, mikroskobik (gözle görülmeyen) tümör kümeleri on binlerden milyonlara kadar kanser hücresi içerebilir. Meme kanserinin mikroskobik olarak yayılma potansiyeli ise şu faktörlere bağlıdır: yaş, tümörün boyutu, lenf nodu metastazının olup olmaması, tümörün genetik özellikleri, derecesi (grade), hormon reseptör durumu, HER2 durumu.
"Mastektomi" ve "Kısmi Mastektomi" Terimlerinin Değiştirilmesi
Ameliyat ile meme dokusunun alınmasını ifade eden mastektomi ve parsiyel (kısmi) mastektomi terimleri, meme kanserinin cerrahi hedefini ve altta yatan biyolojisini doğru bir şekilde yansıtmamaktadır ve bu tutarsızlık, sıklıkla hastalar arasında kafa karışıklığına neden olmaktadır. Mastektomi ve parsiyel mastektomi terimlerine, cerrahi amacı netleştirmek, hasta eğitimini, uyumunu ve algısını arttırmak için makroskopik debulking ifadesi eklenmelidir. Debulking cerrahisi, tümör hacmini azaltıcı bir ameliyatı ifade eder.
Memenin ameliyatla çıkarıldığı cerrahi bir prosedür olan "mastektomi", 1882'de Dr. William Halsted tarafından ilk olarak net bir şekilde tanımlanıp uygulanmıştır (bakınız meme kanserinin tarihi). Daha sonra, başka mastektomi çeşitleri kabul edilmiştir. Günümüzde en sık uygulanan mastektomi çeşidi, tümörün etrafını saran normal göğüs dokusuyla birlikte çıkarıldığı, lumpektomi olarak da adlandırılan, parsiyel mastektomidir ve bu ameliyatlar genel olarak meme koruyucu cerrahi kapsamında değerlendirilir.
Artık meme kanserinin, yaş, tümörün boyutu, lenf nodu metastazı, tümörün genetik özellikleri, derecesi, hormon reseptör ve HER2 durumu gibi klinikopatolojik faktörlere bağlı olarak değişen derecelerde mikroskobik yayılma potansiyeli barındıran sistemik bir hastalık olduğunu biliyoruz. Başka bir deyişle, mastektomi veya lumpektomi yapıldığında, kanserin bölgesel veya sistemik olarak mikroskobik seviyede kalması konusunda ciddi bir olasılık vardır. Bu ihtimali azaltmak için neoadjuvan (ameliyat öncesi küçültücü) ve adjuvan (ameliyat sonrası koruyucu) tedaviler meme kanserinde sıklıkla uygulanmaktadır. Meme kanserinde adjuvan tedavilerden radyoterapi, lumpektomiden sonra kalan mikrometastatik birikintileri yok etmek için tasarlanmıştır. Ayrıca, adjuvan kemoterapi ve hormonal tedavi, sistemik olarak yayılmış mikrometastatik hastalığa yönelik olarak tasarlanmıştır.
Mastektomi ve parsiyel mastektomi terimleri onlarca senedir güncellenmemiş olup, modern uygulamayı yansıtmak için "makroskobik debulking mastektomi" ve "makroskobik debulking kısmi mastektomi" olarak adlandırılmalılar. Eklenen "makroskopik debulking" sıfatı, gözle görülür (onkolojik görüntüleme yöntemleri ile fark edilebilen) ana tümörün, makroskopik bir seviyede çıkarıldığı gerçeğini ele almaktadır ve bu, hala önemli bir mikroskobik kanser hücrelerinin olma ihtimalinin bulunduğunu ima etmektedir.
İlgili Konu:
Adlandırmadaki bu Değişim Hastalar İçin Tedavi Planlarını Netleştirebilir
"Makroskopik debulking" (gözle görülür tümörlerin ameliyatla çıkarılması) terimini eklemek, hasta eğitiminin artmasına, tedavi planlarında açıklığa ve belki de tedavilere uyumun artmasına yol açacaktır. Çünkü tek başına mastektomi veya kısmı mastektomi terimi kullanıldığında, sanki meme kanseri hücreleri vücuttan tamamen temizlenmiş gibi bir izlenim uyandırmaktadır. Birçok hasta tarafından sıkça sorulan bir soru şudur: "Tümörüm çıkarılmışsa neden adjuvan kemoterapiye, hormon tedavisine, radyasyon tedavisine ihtiyacım var?" Hastalara meme kanserinin mikroskobik olarak yayılma potansiyeli olan sistemik bir hastalık olduğu ve ameliyattan sonra, diğer adjuvan tedavilere ihtiyaçları olabileceği konusunda bilgi verilmelidir. Ayrıca hastalar, yaş, hastalığın evresi, derecesi, reseptör durumu ve genomik faktörlere bağlı olarak farklı derecelerde mikroskobik hastalık yayılımı olasılığının mevcut olduğu konusunda eğitilmelidir.
İki Örnek
Örneğin, memede 6 cm tümörü ve aynı taraf koltuk altı lenf nodlarında tutulum olan (patolojik evre T3N1) östrojen reseptörü-negatif, progesteron reseptörü-negatif, HER2 reseptörü-negatif (yani üçlü negatif) meme kanserli bir hastanın, koltuk altı lenf nodu çıkarılması ve makroskopik debulking lumpektomi sonrası, radyoterapiye ve kemoterapiye mutlaka ihtiyaç vardır. Alternatif bir örnek olarak, 7 mm tümörü olan fakat koltuk altı lenf nodu tutulumu veya uzak metastazı olmayan (patolojik T1bN0M0) östrojen reseptörü-negatif, progesteron reseptörü-negatif, HER2-pozitif meme kanserli hasta, makroskopik debulking mastektomisinden sonra, önceden var olma potansiyeli olan bir mikrometastatik hastalığın önüne geçmek için, adjuvan anti-HER2 tedaviyi 1 yıla kadar almalıdır.
İlgili Konu:
Meme Kanseri Cerrahisine Bakışın Değişmesinin Diğer Faydaları
Hastaları makroskobik debulking konusunda eğitmek, hekimlerde adjuvan kemoterapi, hormonal tedavi ve radyoterapinin ardındaki mantığı açıklamak zorunda kaldıkları zamandan tasarruf sağlayabilir. Poliklinik ziyaretlerinden önce, hastalara eğitim amaçlı el ilanları verilebilir ya da hastalar, makroskopik debulking ve sistemik kanserin çeşitli yöntemlerle ortadan kaldırılması kavramlarını açıklayan saygın eğitici web sitelerine yönlendirilebilir. Hastalar meme kanserini mikroskobik olarak yayılabilen sistemik bir hastalık olduğunu algılar ve ameliyatın, genel olarak tüm kanseri tamamen ortadan kaldırmayabileceğini anlarlarsa, beklentileri ve belki de adjuvan tedavilere uyumlarını iyileşir. Son olarak, "makroskopik debulking" kavramı sadece meme kanseri için değil, aynı zamanda birçok başka kanser için de geçerlidir (örneğin over kanseri).
By Damien Hansra, MD
Breast Cancer Surgical Terminology Should Be Updated to Reflect Modern Medical Practice
ascopost.com - 10 February 2019
