Poate testarea ADNct detecta recurența cancerului de sân înainte de rezultatele patologice?

Nu raportul de anatomie patologică, ci un test de sânge? Boala reziduală după operația pentru cancer mamar, citită prin ctDNA

În cancerul mamar triplu negativ și HER2 pozitiv, dispariția completă a tumorii după tratamentul administrat înaintea operației (tratament neoadjuvant), adică răspunsul patologic complet, este considerată cel mai puternic semn de evoluție favorabilă. Totuși, o parte importantă dintre pacientele care nu obțin răspuns complet trăiesc mulți ani fără boală. Studiul PREDICT-DNA, publicat în martie 2026 în Journal of Clinical Oncology, a arătat că un test capabil să măsoare la niveluri foarte scăzute ADN-ul tumoral circulant (ctDNA) le poate diferenția pe aceste paciente mai bine decât raportul de anatomie patologică. La aproape toate pacientele cu ctDNA pozitiv în primul an după operație boala a recidivat; în schimb, 94% dintre pacientele triplu negative cu ctDNA negativ erau fără boală la 5 ani. Am discutat anterior testele ctDNA postoperatorii și ghidarea tratamentului prin ctDNA în cancerul mamar metastatic.

De ce este important acest subiect?

În cancerul mamar triplu negativ și HER2 pozitiv în stadiile II–III, abordarea standard este mai întâi chimioterapia (plus terapie anti-HER2 în boala HER2 pozitivă și, astăzi, imunoterapie în cea triplu negativă), urmată de operație. Dacă la operație tumora a dispărut complet (răspuns patologic complet), prognosticul pe termen lung este foarte bun. Dacă nu, majoritatea pacientelor primesc tratament suplimentar după operație: în boala triplu negativă (ordinea tratamentelor este discutabilă chiar și la tumorile mici) capecitabină sau, la purtătoarele de mutații BRCA, olaparib, iar în boala HER2 pozitivă T-DM1.

Problema este următoarea: la o parte dintre pacientele fără răspuns complet este posibil să nu mai fi rămas, de fapt, celule canceroase în organism, iar acestea suportă inutil efectele adverse ale tratamentului suplimentar. Invers, la unele paciente cu răspuns complet boala recidivează. Raportul de anatomie patologică descrie doar țesutul mamar îndepărtat și ganglionii limfatici axilari; nu poate vedea boala microscopică rămasă în altă parte a corpului (boala minimă reziduală). ADN-ul tumoral circulant își propune tocmai să urmărească această boală invizibilă.

La ce folosește testul ctDNA în cancerul mamar?

Testul ctDNA măsoară fragmentele de ADN de origine tumorală care circulă în sânge, cu scopul de a detecta cancerul microscopic rămas în organism. Potrivit PREDICT-DNA, în cancerul mamar triplu negativ și HER2 pozitiv, un ctDNA pozitiv după tratament indică un risc ridicat de recidivă, iar unul negativ, o evoluție foarte bună. Beneficiul modificării tratamentului în funcție de rezultat nu a fost însă încă demonstrat.

Cum a fost realizat PREDICT-DNA?

Rezultate

1. Dispariția ctDNA nu înseamnă răspuns complet

Înainte de tratament, testul ultrasensibil a detectat ctDNA la 93% dintre paciente (99% în boala triplu negativă, 86% în cea HER2 pozitivă). Răspunsul patologic complet a fost obținut la 41% dintre paciente. Toate pacientele cu răspuns complet aveau ctDNA negativ înaintea operației; însă la 40 din 100 de paciente cu ctDNA negativ s-a găsit totuși tumoră reziduală la operație. Valoarea predictivă negativă a fost de doar 60%, iar obiectivul principal de 90% nu a fost atins. Aceasta arată clar că nu se poate spune „dacă în sânge nu mai există ADN tumoral, operația nu mai este necesară”.

2. ctDNA preoperator, un marker de risc mai bun decât răspunsul patologic

La obiectivul secundar prestabilit, pozitivitatea ctDNA preoperatorie la pacientele triplu negative a crescut semnificativ riscul de recidivă. În schimb, diferențierea în funcție de obținerea sau nu a răspunsului patologic complet nu a fost semnificativă statistic.

O constatare remarcabilă: jumătate dintre pacientele triplu negative fără răspuns complet aveau ctDNA negativ înaintea operației, iar supraviețuirea lor fără recidivă la 3 ani (94%) a fost foarte apropiată de cea a pacientelor cu răspuns complet (96%). Mai mult, niciuna dintre aceste paciente nu primise pembrolizumab după operație. În modelul care a evaluat împreună pCR și ctDNA, doar ctDNA a rămas un marker de risc independent (HR 12). O tendință similară s-a observat și la pacientele HER2 pozitive (supraviețuire fără recidivă la 3 ani de 62% la cele cu ctDNA pozitiv, față de 93%), însă această analiză nu fusese planificată în prealabil, iar numărul recidivelor a fost mic.

3. ctDNA postoperator: o separare aproape netă

Dintre cele 151 de paciente care au dat o probă de sânge în primul an după operație, 90% aveau ctDNA negativ, iar 97% dintre acestea erau fără recidivă la 5 ani. Dintre cele 15 paciente cu ctDNA pozitiv, toate cele 13 urmărite cel puțin 3 ani au prezentat recidivă. Pozitivitatea ctDNA a fost detectată cu o mediană de 7,9 luni (triplu negativ) și 5,9 luni (HER2 pozitiv) înainte ca recidiva să devină evidentă clinic. Aproximativ două treimi dintre aceste rezultate pozitive se situau la un nivel ce putea fi detectat doar cu un test ultrasensibil (<100 ppm).

La pacientele triplu negative, când măsurătorile pre- și postoperatorii au fost evaluate împreună: dintre cele 12 paciente cu ctDNA pozitiv înaintea operației, care a devenit negativ după aceasta, doar 2 au prezentat recidivă; toate cele 6 paciente pozitive la ambele măsurători au recidivat (mediană de 15,8 luni).

Cum trebuie interpretate rezultatele?

Puncte forte

• Design prospectiv, multicentric (93% dintre probele tumorale au provenit din biopsii cu ac); cei care au efectuat analiza ctDNA nu cunoșteau datele clinice.
• Test ultrasensibil; ADN-ul tumoral a putut fi detectat înainte de tratament la 93% dintre paciente, iar o parte importantă a rezultatelor pozitive se situa la un nivel care ar fi fost ratat de testele mai puțin sensibile.
• Urmărire de aproximativ 5 ani și măsurători repetate în momente diferite.
• Rezultatele preliminare ale studiului francez SCANDARE, care a folosit același test, sunt similare.

Aspecte de luat în considerare

• Obiectivul principal nu a fost atins: Întrebarea principală era dacă ctDNA prezice răspunsul patologic complet; răspunsul este „nu”. Cele mai solide constatări provin din analize secundare și exploratorii.
• Grupuri mici și intervale de încredere largi: Intervalul de încredere pentru HR 128 se întinde între 15 și 1.083. Deoarece numărul recidivelor este mic, mărimea riscului nu este precisă; direcția este clară, amploarea este incertă.
• Nu reflectă tratamentul actual: Majoritatea pacientelor au primit tratament fără imunoterapie. Nu se știe dacă rezultatele ar fi aceleași cu regimul KEYNOTE-522, standard astăzi în cancerul mamar triplu negativ.
• Beneficiul clinic nu a fost demonstrat: Studiul arată că testul stratifică corect riscul (validitate clinică); nu s-a demonstrat însă că modificarea tratamentului în funcție de ctDNA îmbunătățește supraviețuirea (utilitate clinică). Editorialista revistei, Kathy Miller, a avertizat la rândul ei că întreruperea unui tratament eficient la o pacientă cu ctDNA negativ sau administrarea unui tratament ineficient, dar toxic, unei paciente cu ctDNA pozitiv poate face rău.
• Conflict de interese (la ce să fim atenți când citim un studiu): Compania producătoare a testului (Personalis) a finanțat parțial studiul, iar printre autori se află angajați ai companiei.
• Încărcătura tumorală reziduală nu a fost măsurată: Scorul de încărcătură tumorală reziduală (RCB) nu a fost determinat la toate pacientele, astfel încât nu a putut fi comparat cu ctDNA.

Ce înseamnă în practică?

• ctDNA nu înlocuiește operația: Un ctDNA negativ după tratamentul neoadjuvant nu arată în mod fiabil că tumora a dispărut complet. Operația rămâne standardul.
• Stratificarea riscului este foarte puternică: Un ctDNA pozitiv după operație este semnul unei boli care nu se vede încă la imagistică, dar care foarte probabil a rămas în organism. Un rezultat negativ, în schimb, indică o evoluție foarte bună, mai ales la pacientele triplu negative.
• Este încă prea devreme pentru a modifica tratamentul: Nu s-a demonstrat că adăugarea de tratament la pacientele cu ctDNA pozitiv sau reducerea lui la cele cu ctDNA negativ îmbunătățește supraviețuirea. Pacientele cu ctDNA pozitiv sunt candidate potrivite pentru studii clinice care vizează recidiva moleculară (de exemplu ASPRIA, NCT04434040).
• Beneficiul detectării precoce a recidivei este incert: ctDNA este mult mai sensibil decât markerii tumorali clasici precum CA 15-3 și poate semnala recidiva cu luni înainte; însă în cancerul mamar nu s-a demonstrat că tratarea mai timpurie a bolii metastatice prelungește supraviețuirea.
• Un instrument pentru studiile viitoare: Studiile de reducere a tratamentului la pacientele cu ctDNA negativ și de intensificare la cele cu ctDNA pozitiv pot fi proiectate mai eficient, cu mai puține paciente.

Recomandări practice pentru paciente și apropiați

• Dacă primiți tratament înaintea operației, discutați cu medicul oncolog cum va influența rezultatul anatomopatologic de la operație (răspuns complet sau nu) continuarea tratamentului.
• Testul ctDNA nu este încă un test de rutină; dacă vă gândiți să îl faceți, întrebați dinainte dacă rezultatul vă va schimba tratamentul.
• Lipsa răspunsului patologic complet nu înseamnă, în sine, o evoluție nefavorabilă; necesitatea tratamentului postoperator diferă de la o persoană la alta; în acest studiu, o parte importantă dintre pacientele fără răspuns complet au avut o evoluție foarte bună.
• Nu renunțați din proprie inițiativă, pe baza rezultatului ctDNA, la tratamentele postoperatorii recomandate (precum capecitabina, T-DM1 sau imunoterapia); gestionați efectele adverse ale imunoterapiei împreună cu echipa medicală.
• Dacă este nevoie, cereți o a doua opinie; pe parcursul tratamentului sunt importante și exercițiul fizic și reabilitarea.

Întrebări frecvente

Ce este testul ctDNA în cancerul mamar?

Este un test de sânge care măsoară fragmentele de ADN provenite din tumoră și aflate în circulație. În testele informate tumoral se identifică mai întâi mutațiile din țesutul tumoral, apoi aceste mutații sunt căutate în sânge. Scopul este detectarea bolii reziduale care nu se vede la imagistică.

Dacă ctDNA este negativ, mai este necesară operația?

Da. În PREDICT-DNA, 40% dintre pacientele cu ctDNA negativ înaintea operației aveau încă tumoră reziduală la operație. ctDNA nu poate înlocui operația.

Ce se întâmplă dacă ctDNA este pozitiv după operație?

În acest studiu, la toate pacientele cu ctDNA pozitiv după operație și urmărite cel puțin 3 ani boala a recidivat. Totuși, nu s-a demonstrat încă faptul că administrarea de tratament suplimentar acestor paciente schimbă evoluția; cea mai potrivită opțiune sunt studiile clinice.

Se face testul ctDNA în Turcia și este decontat de SGK?

Testele ctDNA ultrasensibile informate tumoral nu se efectuează de rutină în Turcia; probele sunt de regulă trimise în străinătate, iar costul nu este acoperit de SGK.

Glosar

ctDNA (ADN tumoral circulant)

Fragmente de ADN eliberate în sânge de celulele tumorale.

Boală minimă reziduală (MRD)

Cancer microscopic rămas în organism după tratament, care nu poate fi văzut la imagistică.

Tratament neoadjuvant

Tratament medicamentos administrat înaintea operației.

Răspuns patologic complet (pCR)

Absența celulelor canceroase viabile în țesutul mamar și în ganglionii limfatici axilari îndepărtați chirurgical.

Valoare predictivă negativă

Probabilitatea ca o persoană cu test negativ să nu aibă într-adevăr boala.

ppm (părți per milion)

Câte fragmente de ADN tumoral se găsesc la un milion de fragmente de ADN normal din sânge.

Supraviețuire fără boală invazivă

Perioada scursă fără recidivă de cancer mamar invaziv, un nou cancer sau pierderea vieții.