Что такое лимфома, рак лимфатической системы? Каковы симптомы и лечение?

Лимфома— из клеток иммунной системы, лимфоцитами называемых, происходящий рак лимфатической системы. Проще всего, лимфома — рак лимфатической системы. В быту известна как рак лимфы . Возникает в любом возрасте, но особенно часто у молодых взрослых. Обычно поддаётся лечению, и многие с подходящей терапией живут долгие годы после диагноза. Первый признак чаще всего — безболезненное увеличение лимфоузлов. Здесь вы найдёте научно точные актуальные ответы: «Что такое лимфома, почему возникает, каковы симптомы, стадии и как лечат?» — эти и другие вопросы рассмотрены далее.

Что такое лимфатическая система и лимфообращение?

Для понимания лимфомы нужно познакомиться с местом её возникновения — лимфатической системой. Она часть иммунитета, защищающая от инфекций и болезней, состоит из различных клеток и органов, прежде всего белых клеток — лимфоцитов. Два главных вида:

• B-лимфоциты, B-клетки: B-клетки производят антитела — белки, защищающие от вирусов, бактерий и других вредных чужеродных структур. Они также работают «клетками памяти», обеспечивая быстрый ответ на повторную угрозу.
• T-лимфоциты, T-клетки: Имеют разные подтипы. Некоторые прямо уничтожают заражённые вирусами клетки, бактерии и аномальные клетки организма. Другие регулируют остальные иммунные клетки, координируя защиту.

Строение лимфатической системы: Лимфатическая системасостоит из сети сосудов и цепочек узлов по всему телу.

Основные компоненты:

• Лимфатические узлы: Небольшие железы размером с фасолину, содержащие лимфоциты и другие иммунные клетки. Расположены по всему телу, особенно на шее, в подмышках и паху, связаны сетью лимфатических сосудов.
• Лимфатические сосуды: Тонкие каналы циркуляции лимфы. Переносят собранную из тканей жидкость, лимфу, в узлы, затем обратно в кровоток.
• Селезёнка: Орган слева вверху живота под рёбрами. Производит иммунные клетки, включая лимфоциты, и фильтрует старые или повреждённые клетки крови.
• Костный мозг: Мягкая ткань некоторых костей, где производятся новые клетки крови, включая лимфоциты. B- и T-лимфоциты сначала образуются здесь; T-клетки затем созревают в тимусе.
• Тимус: Небольшой орган сразу за грудиной над сердцем. Активен в детстве и молодости, важен для созревания T-лимфоцитов.
• Миндалины и аденоиды: Скопления лимфатической ткани сзади горла, производящие антитела против микробов, попадающих при дыхании и глотании.
• Пейеровы бляшки и другие лимфатические ткани: Участки вдоль пищеварительной системы, особенно кишечника, формируют ответ на поступающие с пищей патогены.

Что такое лимфообращение?

Циркулирующую в системе жидкость называют лимфой . Лимфообращение — поглощение межтканевой жидкости сосудами, перенос в узлы для фильтрации и возвращение в кровь. Оно собирает лишнюю жидкость тканей, а иммунные клетки, циркулируя по телу, защищают от инфекций. Узлы фильтруют лимфу и задерживают бактерии, вирусы, чужеродные частицы и аномальные клетки. Это основа защиты организма, нарушения которой снижают сопротивляемость инфекциям.

Схематический вид системы: лимфоузлы по всему телу, зелёные точки, и связывающие их сосуды. Циркуляция переносит тканевую жидкость в узлы для фильтрации.

- Что такое лимфоузлы? Где находятся и почему увеличиваются? В нашей статье с таким названием о лимфоузлах можно узнать подробнее.

Виды лимфомы

Основные типы — лимфома Ходжкина и неходжкинская (Non-Hodgkin) лимфома. У обоих много подтипов: у Non-Hodgkin более 60, у Ходжкина несколько. По исходному лимфоциту также классифицируют на B-клеточные или T-клеточные . B-клеточные лимфомы составляют большинство Non-Hodgkin, T-клеточные реже.

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина, по-турецки произносимая также «Хочкин», составляет около %10-20 всех случаев лимфомы. Её важнейшее отличие от других видов — обнаруживаемые при биопсии клетки Reed-Sternberg , аномальные крупные B-лимфоциты. Эти гигантские клетки характерного вида определяют диагноз. Болезнь бывает в любом возрасте, но чаще у молодых около 20 лет и после 50, два пика. Несколько чаще у мужчин. Обычно начинается ограниченно и последовательно распространяется в ближайшие узлы. Современное лечение имеет высокий шанс полного излечения, которого достигает большинство при правильной терапии.

Неходжкинская лимфома

Non-Hodgkin (NHL) охватывает все лимфомы кроме Ходжкина и составляет около %80-90 случаев. Группа разнообразна, поведение подтипов различается. Большинство Non-Hodgkin — B-клеточные. То есть раковые клетки происходят из B-лимфоцитов. Меньшая часть происходит из T-лимфоцитов — T-клеточные лимфомы . Редко бывают лимфомы NK-клеток. По биологическому поведению Non-Hodgkin обычно делят на две группы:

• Медленные, индолентные: Низкозлокачественные, обычно медленно растут. Слабые симптомы могут годами не замечаться. Примеры — фолликулярная, малая лимфоцитарная (SLL) и MALT-лимфома.
• Агрессивные, быстро текущие: Высокая степень злокачественности и скорость роста. Быстро распространяются, вызывают серьёзные симптомы и без лечения вскоре угрожают жизни. Самая частая агрессивная NHL — диффузная крупноклеточная B-клеточная (DLBCL), быстро растёт, но часто лечится интенсивной химиотерапией. Лимфома Беркитта — редкая и очень агрессивная.

По клеткам и молекулярным признакам у Non-Hodgkin множество подтипов. Самые частые — диффузная крупноклеточная B-клеточная, ~%30, и фолликулярная, ~%20. Мантийноклеточная, маргинальной зоны, малая лимфоцитарная и другие реже. Течение и ответ различаются, поэтому подтип крайне важен для планирования лечения.

Что такое B-клеточная лимфома?

Общее название лимфом при бесконтрольном размножении B-лимфоцитов. Поскольку большинство Non-Hodgkin — B-клеточные, термин част. Примеры — диффузная крупноклеточная B-клеточная и фолликулярная. Обычно хорошо отвечают на препараты, например anti-CD20, которые нацеленные на B-клетки , например ритуксимаб. T-клеточные реже и могут отличаться ответом и течением.

Почему возникает лимфома?

Как при большинстве раков, точная причина не полностью понятна. Почему возникает лимфома? Однозначного ответа нет, но исследования выявили факторы риска . Они могут повышать вероятность болезни. Для Ходжкина и Non-Hodgkin некоторые различаются:

Факторы риска неходжкинской лимфомы

• Пожилой возраст: Риск Non-Hodgkin растёт с возрастом. Большинство случаев в 60 лет и старше, по данным США медианный возраст диагноза ~67.
• Пол: Некоторые подтипы чаще у женщин, другие у мужчин, но в целом Non-Hodgkin несколько чаще у мужчин.
• География: В развитых странах Non-Hodgkin регистрируют чаще, возможно из-за среды или образа жизни.
• Вредные химикаты и радиация: Воздействие некоторых химических веществ, пестицидов, или высоких доз радиации в прошлом, например ядерной, может повысить риск.
• Недостаточность иммунитета: Подавление иммунитета повышает риск. Например, после пересадки органов при иммуносупрессорах или при HIV/AIDS вероятность Non-Hodgkin выше.
• Аутоиммунные болезни: Ревматоидный артрит, SLE, волчанка, могут немного повышать риск из-за аномалий иммунитета.
• Хронические инфекции: Длительные вирусные и бактериальные инфекции могут предрасполагать. Например, живущая в желудке Helicobacter pylori бактерия может вызвать MALT-лимфому . Кроме того, вирус Epstein-Barr (EBV) и его инфекция, например инфекционный мононуклеоз молодых, связаны с некоторыми лимфомами.

Факторы риска лимфомы Ходжкина

• Инфекция Epstein-Barr: Вызванный EBV инфекционный мононуклеоз , также «болезнь поцелуев», в прошлом немного повышает риск Ходжкина относительно населения.
• Возраст: Два пика: молодые взрослые в 20 с лишним лет и пожилые старше 55. Риск выше в эти периоды.
• Пол: У мужчин Ходжкин немного чаще, чем у женщин.
• Семейный анамнез: У близких первой степени, особенно братьев и сестёр заболевших, риск умеренно выше. Особенно заметно повышение у однояйцевого близнеца заболевшего.
• География и социально-экономический статус: Ходжкин чаще в США, Канаде и Северной Европе, реже в Азии и Африке; немного чаще в состоятельных слоях.
• Иммунодефицит: Сильное ослабление иммунитета, например HIV/AIDS, повышает риск Ходжкина.

У многих с перечисленными факторами лимфома никогда не развивается, а у части заболевших ни одного фактора нет. Отсутствие факторов не гарантирует отсутствия болезни, наличие — обязательного её развития. Но они предрасполагают.

Каковы симптомы лимфомы?

Их часто путают с простыми инфекциями: простуда тоже увеличивает лимфоузлы, вызывает жар и слабость. Но симптомы рака лимфы обычно длятся дольше и сами не проходят. Поэтому важны длительность и сопутствующие признаки. Самый частый симптом — лимфоузлы безболезненно увеличиваются. Могут быть твёрдые увеличенные образования на шее, в подмышках или паху. У некоторых других жалоб нет. По мере прогрессирования и распространения появляются системные симптомы.

Симптомы лимфомы обычно включают:

• Увеличение лимфоузлов: Чаще всего безболезненные прощупываемые шишки на шее, в подмышках или паху. В отличие от инфекционных долго не исчезают и могут расти.
• Хроническая усталость и слабость: Постоянная измотанность, утомление быстрее обычного.
• Лихорадка и ночная потливость: Особенно необъяснимые приступы выше 38°C и ночной пот до промокания постели, B-симптомы лимфомы.
• Отсутствие аппетита и похудение: Непреднамеренная потеря за короткий срок, за 6 месяцев более %10 веса. Часто жалуются и на отсутствие аппетита.
• Постоянный кашель или одышка: Увеличенные узлы грудной полости сдавливают лёгкие и дыхательные пути, вызывая непроходящий сухой кашель, затруднение дыхания.
• Боль или вздутие живота: Увеличение брюшных узлов или селезёнки вызывает вздутие, переполнение и боль. Из-за раннего насыщения аппетит может снижаться ещё сильнее.
• Отёки рук и ног: Блокирование лимфооттока вызывает отёки ног, лодыжек или руки.
• Кожный зуд: Необъяснимый стойкий зуд в любой части тела может быть признаком. У некоторых он распространён по коже.
• Частые инфекции: Ослабляя иммунитет, лимфома приводит к более частым или длительным инфекциям.
• Другие симптомы: Реже головная боль, онемение тела, сыпь. Они неспецифичны и обычно оцениваются вместе с другими состояниями.

Важно: При прощупываемых увеличенных узлах шеи, подмышек или паха, не проходящих за 2-3 недели, обязательно обратитесь к врачу. После инфекций они обычно быстро нормализуются; при лимфоме не исчезают или растут.

Симптомы лимфомы Ходжкина

В целом похожи на перечисленные: чаще безболезненные шейные узлы, жар, пот ночью и похудение. Но некоторые признаки вероятнее, чем у других типов:

• Сильный зуд: У значительной части больных Ходжкином распространённый сильный кожный зуд. Иногда он первый симптом, и без другого объяснения следует думать о лимфоме Ходжкина.
• Боль лимфоузлов после алкоголя: Редкий, но характерный признак: после алкоголя увеличенные узлы могут болеть. Например, вскоре после выпивки больной замечает ломоту или боль в шейном узле. Признак нечастый, но весьма специфичен.

У диагностированных может быть часть или все симптомы. Особенно лихорадка, потливость и потеря веса — эта тройка образует B-симптомы , выраженные у части больных Ходжкином и важные для стадирования (В классификации обозначается категорией «B», см. ниже).

Вызывает ли лимфома зуд?

Необъяснимый зуд кожи част при лимфоме. Особенно при Ходжкине сильная распространённая жалоба на зуд отмечается чаще других типов. Причина может быть в раздражающих кожу выделяемых веществах. При Non-Hodgkin зуд тоже бывает, но может быть слабее. Если он длительный, не отвечает на лечение и сопровождается узлами, ночным потом или похудением, нужно обсудить с врачом возможную лимфому.

Как диагностируют лимфому?

Ранняя диагностика критична для успеха, но обычного скрининга здоровых, специального теста в check-up, нет. Обычно обращаются из-за симптомов и получают диагноз после оценки. Для диагностики лимфомы шаги врача и тесты можно обобщить так:

• Анамнез и физический осмотр: Врач подробно слушает жалобы, изучает прошлое здоровье, осматривает области увеличенных узлов. Пальпирует шею, надключичные области, подмышки и пах, ищет аномальную припухлость. Живот проверяют на увеличение печени и селезёнки.
• Биопсия: Главный подтверждающий тест — хирургически взять весь увеличенный узел или часть и изучить микроскопом в патологии. Определяют лимфомные клетки, тип Ходжкина или Non-Hodgkin и подтип. Клетки Reed-Sternberg означают Ходжкина; специальным окрашиванием также устанавливают B- или T-клеточное происхождение.
• Анализы крови: Общий анализ (CBC), функции печени и почек, LDH подтверждают признаки и оценивают общее здоровье. Например, возможны высокий LDH и снижение лимфоцитов, эритроцитов или тромбоцитов.
• Методы визуализации: После биопсийного диагноза визуализация определяет распространение, стадию, болезни. Компьютерная томография (BT) и позитронно-эмиссионная томография (PET) используются чаще всего. PET-BT за один раз выявляет активные очаги во многих областях. При необходимости используют магнитно-резонансную (MR) визуализацию.
• Биопсия костного мозга: Особенно при поздних или агрессивных типах для проверки распространения в костный мозг берут биопсию тазовой кости под местной анестезией.
• Исследование спинномозговой жидкости (BOS): Редко при подозрении на центральную нервную систему жидкость берут люмбальной пункцией; иногда профилактически при агрессивных B-клеточных лимфомах.

Осмотр и тесты устанавливают диагноз, тип и распространённость. Затем врач по результатам определяет стадию лимфомы и план лечения.

Каковы стадии лимфомы?

После диагноза для оценки распространения рака проводят стадирование . Определены четыре основные стадии, каждая показывает распространённость:

1. Стадия I: Опухоль в одной зоне лимфоузлов или одном лимфатическом органе, например только селезёнке. Болезнь ограничена одной областью тела.
2. Стадия II: Рак в нескольких зонах узлов лишь по одну сторону диафрагмы, только грудь или живот. То есть две или более области, но верхняя или нижняя половина тела.
3. Стадия III: Лимфома в узлах с обеих сторон диафрагмы, например в груди и животе. Могут быть узлы выше и ниже диафрагмы или распространение в соседние с лимфатическими органами органы.
4. Стадия IV: За пределами лимфатической системы в отдалённых органах, например костном мозге и печени. Самая поздняя стадия, системная болезнь.

К римской цифре стадии добавляют A или B буквы. Стадия Bозначает системные симптомы: за последние 6 месяцев необъяснимая потеря более %10 веса, жар выше 38°C неизвестной причины и сильная ночная потливость. Если трёх признаков нет, это стадия A . Например, «лимфома стадии IIIB» означает обе стороны диафрагмы и B-симптомы: жар, пот, потерю веса. Без буквы по умолчанию принимают A.

Стадия важна для плана и прогноза. Обычно на ранних стадиях I-II шанс и успех лечения выше; на поздних может понадобиться более интенсивное лечение, но высокие успехи всё равно возможны.

Как лечат лимфому?

Лечение лимфомы (лечение рака лимфы) планируют по виду, Ходжкина или Non-Hodgkin, подтипу, стадии и общему здоровью. Подход для каждого различается. Основные методы лечения лимфомы следующие:

• Химиотерапия, лекарственное лечение: Системное введение противораковых лекарств для уничтожения клеток или остановки роста. Протоколы химиотерапии часто составляют основу лечения.
• Лучевая терапия: Местное уничтожение раковой лимфатической ткани высокоэнергетическими лучами. Может дополнять химиотерапию при некоторых ранних Ходжкинских или ограниченных одной областью лимфомах.
• Таргетное лечение: «Умные» препараты против определённых молекулярных мишеней на поверхности или внутри клеток. Моноклональные антитела, ритуксимаб, Brentuximab vedotin и другие, дали революционные успехи, особенно при B-клеточных лимфомах.
• Иммунотерапия: Усиливает иммунитет или обучает атаковать раковые клетки. Включает белки иммунных контрольных точек, checkpoint-ингибиторы, и перепрограммирование T-клеток против рака, CAR-T-терапию.
• Пересадка стволовых клеток: После высокодозной химиотерапии собственные, аутологичные, или донорские, аллогенные, кроветворные клетки восстанавливают повреждённый костный мозг. Особенно применима при рецидиве и поздних случаях.
• Поддерживающее лечение: Уменьшает побочные эффекты и улучшает качество жизни: профилактика инфекций, факторы роста, переливание крови, симптоматические средства.

План включает один или несколько методов. Например, при частой агрессивной диффузной крупноклеточной B-клеточной лимфоме стандарт — 6 курсов R-CHOP , комбинации ритуксимаб + циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизон. У большинства болезнь контролируется. Новые препараты ещё повысили успех: например, таргетный polatuzumab vedotin с R-CHP улучшил выживаемость без прогрессирования в определённой группе риска.

При Ходжкине обычно также комбинированная химиотерапия. Одна из частых схем — ABVD , Adriamisin, Bleomisin, Vinblastin, Dakarbazin. Большинство ранних Ходжкинских лимфом полностью излечивается химиотерапией или химиотерапией + низкодозным облучением. Поздние требуют большей интенсивности, но и здесь появились новые таргетные агенты. Особенно антитело против CD30 — Brentuximab vedotin (Adcetris)— добавили к первому лечению некоторых поздних случаев, улучшив результаты. При рецидиве начали использовать и иммунотерапию из класса препаратов pembrolizumab и других ингибиторов PD-1.

Лечение Non-Hodgkin ещё разнообразнее по подтипу. При агрессивных NHL, DLBCL, срочно начинают интенсивную химиотерапию; при индолентных иногда допустимо наблюдение «watch and wait» без немедленного лечения. Медленная фолликулярная лимфома обычно не полностью излечивается, но контролируется годами. Начало и выбор лечения тщательно планируют по клиническому состоянию. За последние 20 лет таргетные препараты, ритуксимаб, и новые биологические средства значительно продлили жизнь и при индолентных типах.

При лечении лимфомы пересадка стволовых клеток важна. Особенно при устойчивой или рецидивной лимфоме высокодозная химиотерапия с аутологичной пересадкой обеспечивает длительный контроль у многих. Возможна и после первых методов по состоянию болезни, например как консолидация у молодых высокого риска. Аллогенная пересадка рискованнее, но может излечить подходящих пациентов.

Один из новейших подходов — CAR-T-клеточная терапия , передовая иммунотерапия. Собственные T-лимфоциты генетически модифицируют в лаборатории и возвращают; «запрограммированные» клетки атакуют лимфому. CAR-T успешна при некоторых устойчивых B-клеточных Non-Hodgkin, например DLBCL, первичной медиастинальной B-клеточной и некоторых лейкозах/лимфомах. Несколько CAR-T-терапий одобрены FDA и применяются в отдельных центрах нашей страны. CAR-T — прорыв, ожидается расширение применения.

Медицинский концептуальный рисунок бесконтрольного роста лимфомных, раковых клеток внутри узла. Аномальные лимфоциты размножаются и заметно увеличивают лимфоузел.

Итак, лечение лимфомы может давать очень успешные результаты . Более %80 больных Ходжкином и большая часть Non-Hodgkin, в зависимости от подтипа и стадии, долго живут после лечения. При раннем выявлении показатели ещё выше. Ежегодно к химиотерапии и облучению добавляются новые таргетные препараты и иммунотерапия, обеспечивая прогресс даже при устойчивых случаях. Пациентов регулярно наблюдают и контролируют побочные эффекты. После завершения лечения осмотры продолжают с интервалами, чтобы рано выявить рецидив и снова вмешаться.

Вывод

Лимфома— рак бесконтрольно растущих лимфоцитов, важной части иммунитета. Начавшись в узлах, может по лимфатической системе распространяться. К счастью, она среди раков с высоким шансом лечения . Ранний диагноз и правильные протоколы позволяют многим полностью выздороветь или долго жить здоровыми. При подозрительных длительных узлах, ночном поте, необъяснимом похудении важно без задержки обратиться за помощью. Новые достижения постоянно повышают успех и дают обнадёживающие результаты.

Желаем здоровья.