Что значат лимфоваскулярная (LVI) и периневральная инвазия (PNI) в заключении патолога?
В этой статье
Если в патологоанатомическом заключении указано LVI (лимфоваскулярная инвазия) или PNI (периневральная инвазия), патологоанатом увидел под микроскопом опухолевые клетки соответственно внутри лимфатического или кровеносного сосуда либо внутри нерва, вокруг него или вдоль него. Это не означает, что рак распространился; это означает, что существует возможный путь распространения и что оценка риска меняется соответствующим образом. Обе находки при многих видах рака связаны с менее благоприятным течением; однако их значение зависит от вида рака, и ни одна из них сама по себе не определяет лечение. Запись «не выявлено» тоже не означает, что риск равен нулю.
Для кого эта статья? Для пациентов и их близких, которые видят эти термины в патологоанатомическом заключении, для медицинских работников, читающих такие заключения, и для тех, кому интересно, как читать патологоанатомическое заключение. Статья не является медицинской рекомендацией; решение о лечении нельзя принимать на основании этого текста. Что означает ваше заключение, могут оценить только онколог и патологоанатом, которые вас наблюдают.
Что такое LVI и PNI?
Обе являются находками, которые патологоанатом видит под микроскопом в образце ткани (биопсия или операционный материал); то есть это описание, а не диагноз. Распространение опухоли в окружающие ткани (инвазия) — отдельное понятие. LVI и PNI говорят о том, что опухолевые клетки достигли особой структуры — сосуда или нерва.
| LVI (лимфоваскулярная инвазия) | Опухолевые клетки, обнаруженные внутри лимфатического или кровеносного сосуда. Этот общий термин используют, когда лимфатические и кровеносные сосуды невозможно различить |
| Лимфатическая инвазия | Поражение только лимфатического сосуда |
| Васкулярная инвазия (ангиоинвазия) | Поражение кровеносного сосуда, чаще вены |
| LVSI | «Инвазия лимфоваскулярного пространства»; выражение, которое используют вместо LVI особенно в заключениях по гинекологическим опухолям |
| PNI (периневральная инвазия) | Опухолевые клетки, обнаруженные внутри нерва, вокруг него или вдоль него. Во многих исследованиях определение таково: опухолевые клетки охватывают не менее трети окружности нерва либо находятся в любом из трёх слоёв оболочки нерва |
| Как это записывают в заключении? | «Присутствует / выявлена / положительная», «не выявлена / отсутствует / отрицательная» или «неопределённая (indeterminate)». В классификации TNM лимфатическая инвазия кодируется как L0/L1, а венозная — как V0/V1/V2 (0: не выявлена) |
Одно различие важно: в стандартах описания рака молочной железы периневральная инвазия не записывается как LVI; это отдельные находки. Кроме того, PNI — микроскопическая находка. При некоторых видах рака поражение нерва может вызывать такие симптомы, как боль, онемение или слабость; но запись «PNI присутствует» сама по себе не говорит о том, что такой симптом есть или появится.
Почему эти находки важны?
Сосуды и нервы — возможные пути распространения опухолевых клеток. По формулировке одного из источников, LVI означает не то, что рак «распространился», а то, что существует путь распространения и вероятность выше; у некоторых людей с LVI распространения не бывает вовсе, а у некоторых без LVI оно бывает. Поэтому обе находки — это маркер риска, а не окончательный результат.
- LVI связана с менее благоприятным исходом при многих видах рака. Сообщается, что она повышает риск распространения на лимфатические узлы в полипах с раком и является известным фактором высокого риска рецидива при герминогенных опухолях яичка. При раке печени (гепатоцеллюлярная карцинома) сосудистая инвазия меняет саму стадию.
- PNI также связывали с худшими результатами при многих видах рака; однако при некоторых видах рака (например, при раке предстательной железы) остаётся спорным, является ли она независимым прогностическим фактором, потому что исследования различаются по определению и методу.
- Обе находки оцениваются вместе с другой информацией: стадией, степенью злокачественности (grade), состоянием хирургического края и результатом по лимфатическим узлам.
Как читать: «LVI присутствует» = опухолевые клетки увидели внутри сосуда, что может быть путём распространения. «LVI не выявлена» = в изученных срезах не увидели; поскольку исследуются только срезы, отправленные в лабораторию, это не исключает инвазию с уверенностью. В обоих случаях вес находки зависит от вида рака и от других находок.
Как патологоанатом выявляет эти находки?
Находки сначала ищут на рутинных срезах, окрашенных гематоксилином и эозином (H&E). Но эта оценка не всегда проста: при обработке ткани из-за сжатия вокруг группы опухолевых клеток может образоваться пространство, похожее на сосуд (артефакт ретракции). Такое пространство может выглядеть как настоящий сосуд.
- При необходимости используют иммуногистохимию: D2-40 выявляет эндотелий лимфатических сосудов, а CD31, CD34 и ERG — эндотелий кровеносных сосудов. Для подтверждения вены можно использовать и окраску на эластическую ткань.
- В заключении есть категория «неопределённая»; её можно выбрать, когда находка вероятна, но не достоверна.
- Международное руководство по описанию рака молочной железы (ICCR) указывает, что хорошая фиксация и обработка — основной способ ограничить артефакт ретракции, что рутинный срез с H&E — лучший метод, а дополнительные окраски в целом дают мало, но могут рассматриваться в трудных и критических случаях. Поскольку D2-40 окрашивает и миоэпителиальные клетки, он не устраняет путаницу вокруг карциномы in situ.
| Метод | Случаи с LVI | Примечание |
|---|---|---|
| Только H&E | 25 (50 %) | 13 из 25 случаев не подтвердились при D2-40 |
| D2-40 | 14 (28 %) | Согласованность с H&E: каппа 0,4 («fair», ограниченная согласованность) |
Читайте эту таблицу осторожно. Исследование небольшое и проведено в одном центре; из него нельзя сделать обобщение, что «половина LVI, видимой на H&E, не настоящая». Оно показывает, что трактовка LVI на рутинном срезе может меняться в зависимости от наблюдателя и метода. Практическое руководство по эндометрию также отмечает, что неоднородные критерии приводят к различиям между наблюдателями, а картины, похожие на сосуды, — «псевдо-LVSI» — затрудняют диагностику.
Значение в зависимости от вида рака
Клинический вес LVI и PNI не одинаков при каждом виде рака. Таблица ниже обобщает моменты, которые нам удалось проверить по источникам; каждая строка — не полное руководство по данному виду рака.
| Вид рака | Находка | Что говорят источники |
|---|---|---|
| Ободочная кишка (стадия II) | LVI, PNI | Среди признаков высокого риска, которые NCCN перечисляет для стадии II, — лимфатическая/сосудистая и периневральная инвазия (как сообщается в статье BMC Cancer 2023 года, NCCN версия 1.2022). Адъювантная химиотерапия рекомендуется пациентам со стадией II и признаками высокого риска; однако нет доказательств высокого качества, подтверждающих выбор химиотерапии по признаку, и наблюдение также остаётся вариантом |
| Эндометрий | LVSI | Описывается по двум уровням: нет/очаговая и выраженная (substantial). Выраженная LVSI входит в стадирование FIGO 2023 и учитывается в рекомендациях по адъювантному лечению |
| Шейка матки (цервикс) | LVSI | Компонент критериев промежуточного риска (Sedlis), которые используются для послеоперационной лучевой терапии. Пороги критериев мы не смогли проверить в изученных источниках; поэтому не приводим их |
| Молочная железа | LVI | По данным ICCR, LVI — независимый неблагоприятный предиктор местного рецидива и выживаемости; при стадии IIA/IIB с аксиллярной диссекцией она может влиять на применение послеоперационной лучевой терапии. Подразделение на «распространённую / ограниченную» необязательно, так как нет согласованного определения |
| Плоскоклеточный рак головы и шеи | PNI | NCCN (версия 3.2021) относит сосудистую или нервную инвазию к факторам высокого риска для послеоперационной лучевой терапии; консенсус ASCO 2019 не рекомендует лучевую терапию шеи при заболевании pN0/pN1 после адекватной диссекции шеи, если нет показания, основанного на признаках первичной опухоли (например, PNI) (доказательства среднего уровня) (как сообщается в статье Sci Rep 2022 года) |
| Поджелудочная железа | PNI | По данным одного обзора, часто встречается при опухолях поджелудочной железы; у пациентов с PNI 5-летняя выживаемость указана ниже 10 %, а риск метастазов в печень — выше |
| Предстательная железа | PNI | Связана с неблагоприятными клинико-патологическими параметрами; её независимая прогностическая роль спорна, так как определения и методы исследований различаются. Подчёркивается необходимость более стандартизированного определения |
| Внутрипечёночная холангиокарцинома | PNI | Наблюдается у 20–31 % пациентов; связана с более короткой общей и безрецидивной выживаемостью |
Рак ободочной кишки: цифры по PNI и LVI
В той же ретроспективной многоцентровой серии из 931 пациента PNI осталась независимым фактором общей выживаемости в многофакторном анализе (ОР 2,166; 95 % ДИ 1,282–3,660). Для безрецидивной выживаемости она осталась на границе (ОР 1,583; p=0,058). В этом же исследовании польза послеоперационной химиотерапии менялась в зависимости от наличия PNI; для LVI такого взаимодействия не выявили. Исследование ретроспективное (100 событий безрецидивной выживаемости и 71 событие общей выживаемости); результат не определяет, что рекомендовать конкретному пациенту.
Рак эндометрия: что называют «выраженной» LVSI?
Риск рецидива в тазовых лимфатических узлах, 5 лет (%)
Пациентки, не получавшие дистанционную лучевую терапию в исследованиях PORTEC-1 и PORTEC-2; по числу сосудов, вовлечённых в LVSI.
Разница между 1–3 сосудами и отсутствием LVSI была незначимой (p=0,51); в группе с 4 сосудами и более разница была значимой (p<0,001). Сходные результаты наблюдали в когорте Датской базы данных по гинекологическому раку. Длина столбцов нарисована относительно наибольшего значения.
В одном исследовании предложили определять «выраженную LVSI» как четыре и более сосудов, вовлечённых в LVSI, как минимум на одном срезе H&E. Этот порог — числовое предложение, призванное помочь патологоанатомам, особенно в пограничных случаях. LVSI эндометрия тесно связана с метастазами в лимфатические узлы; это независимый фактор риска рецидива в лимфатических узлах и отдалённых метастазов.
Границы доказательств. При раке молочной железы небольшая ретроспективная серия из 263 пациенток показала, что независимо с рецидивом был связан васкулярный тип инвазии, а не лимфатический (рецидив: 5,5 % при отсутствии какой-либо инвазии; 20,0 % при сочетании лимфатической и васкулярной инвазии). В то же время ICCR отмечает, что лимфатические и кровеносные сосуды трудно различить и что истинное поражение кровеносных сосудов в молочной железе встречается редко. Значит, доказательства для трактовки по типу сосуда пока противоречивы. При раке шейки матки в ретроспективной серии из 861 пациентки промежуточного риска LVSI была единственным независимым прогностическим фактором (LVSI вместе с глубокой стромальной инвазией: ОР 1,88 для рецидива); но значимой разницы в безрецидивной выживаемости за 5 лет между получавшими дополнительное послеоперационное лечение и не получавшими не увидели (без дополнительного лечения 87,1 %, только лучевая терапия 84,2 %, химиолучевая терапия 89,6 %; p=0,27). Это результат одной ретроспективной серии, и он не меняет руководств.
Как это влияет на план лечения?
LVI или PNI сами по себе лечение не определяют. Вместе с типом опухоли, степенью злокачественности, стадией, хирургическим краем, состоянием лимфатических узлов и другими находками они могут побудить команду поставить такие вопросы:
- Стоит ли рассмотреть дополнительное лечение после операции (химиотерапию или лучевую терапию)?
- Нужно ли дополнительное исследование лимфатических узлов?
- Следует ли наблюдать чаще?
При некоторых видах рака находка напрямую входит в стадию или в письменный критерий (например, выраженная LVSI в эндометрии, сосудистая инвазия при раке печени). При других она лишь уточняет оценку риска. Находка, считающаяся неблагоприятной при одном виде рака, не обязательно имеет тот же вес при другом.
Шесть частых заблуждений:
- «Есть LVI, значит, рак распространился». Нет. LVI показывает, что существует путь распространения; она не показывает само распространение. Распространение оценивают отдельно по результатам лимфатических узлов и по визуализации.
- «LVI/PNI нет, значит, риска нет». Нет. То, что её не выявили в изученных срезах, не исключает инвазию с уверенностью.
- «PNI присутствует, значит, будет нервная боль». Нет. PNI — микроскопическая находка; она может не вызывать симптомов.
- «Она означает одно и то же при любом раке». Нет. Вес и способ использования различаются при таких видах рака, как рак ободочной кишки, эндометрия, головы и шеи и поджелудочной железы.
- «Заключение окончательно и неизменно». Оценка может зависеть от наблюдателя; в неясных случаях могут запросить дополнительную окраску или второе мнение.
- «Находка сама определяет лечение». Нет. Решение принимают, читая вместе всё заключение и ситуацию пациента.
Вопросы, которые можно задать онкологу
Если в вашем заключении есть LVI или PNI, можно спросить:
- Написано, что LVI/PNI выявлена, не выявлена или «неопределённая»?
- Какой тип сосуда (лимфатический, венозный) поражён? Не удалось ли их различить?
- Использовали ли дополнительную окраску (иммуногистохимию) для результата в заключении?
- При раке, например эндометрия: находка «очаговая» или «выраженная»? Сколько сосудов поражено?
- Исследовали ли лимфатические узлы и каковы результаты?
- Как эта находка влияет на мою стадию и план лечения? Рекомендуется ли дополнительное лечение или достаточно наблюдения?
- Если заключение неопределённое, имеет ли смысл получить второе патологоанатомическое мнение?
Ситуация в Турции. Для этой статьи мы не проверяли, как LVI/PNI описывают в патологоанатомических лабораториях Турции, как используют дополнительные окраски и как обстоит дело с доступом ко второму мнению; мы не делали никаких предположений. Формулировка в заключении может отличаться от лаборатории к лаборатории («LVİ/PNİ», «lenfovasküler invazyon», «perinöral invazyon», «mevcut/yok»). Лучше всего объяснить, как толковать заключение, может ваш онколог, работающий вместе с патологоанатомом. О месте молекулярных тестов в других частях заключения читайте нашу статью о секвенировании нового поколения (NGS) (на турецком), а как один из путей доступа к новым методам лечения — нашу статью об участии в клинических исследованиях (на турецком).
Комментарий Академии DROZDOGAN
LVI и PNI — две небольшие, но значимые строки патологоанатомического заключения: они дают подсказку о путях, по которым рак может распространяться. Но их вес зависит от вида рака, оценка может зависеть от наблюдателя, и ни одна из них сама по себе не определяет лечение.
⚡ Почему это важно
Эти два термина часто встречаются в патологоанатомических заключениях и легко понимаются неверно (эта оценка наша). При правильном чтении они позволяют пациенту вести более ясный разговор с онкологом: разница между «распространился» и «существует путь распространения» направляет тревогу и вопросы о дополнительном лечении в нужное русло.
✅ Что сильно
Для PNI при раке ободочной кишки крупный систематический обзор (58 исследований, около 22 900 пациентов) сообщает о последовательной неблагоприятной связи. В эндометрии есть числовой порог (не менее 4 сосудов), основанный на данных PORTEC, а выраженная LVSI присутствует в стадировании и рекомендациях по лечению. При раке молочной железы и головы и шеи формулировки в описании и руководствах ясны.
⚠️ Что слабо
Определения и методы различаются между исследованиями; оценка LVI может отличаться у разных наблюдателей, а различение типа сосуда затруднено. Независимая роль PNI при раке предстательной железы спорна. Данные о предсказании ответа на дополнительное лечение при раке ободочной кишки ретроспективны. В изученных источниках не удалось проверить некоторые пороги из руководств (например, критерии Sedlis при раке шейки матки).
🩺 Практический смысл для пациента и врача
Увидев эти термины в заключении, не нужно паниковать, но и искать ложное успокоение не стоит. Важно, при каком виде рака, на какой стадии и вместе с какими другими находками трактуется находка. Принести вопросы онкологу в письменном виде и, если заключение неопределённое, обсудить второе патологоанатомическое мнение — разумные шаги.
❓ Открытые вопросы
При каких видах рака и по какому порогу будет стандартизировано разделение LVI на «распространённую» и «ограниченную»? При каких видах рака независимая прогностическая роль PNI станет определённой? Уменьшит ли оценка с помощью искусственного интеллекта различия между наблюдателями? Ответов на эти вопросы в источниках этой статьи нет.
Итог: LVI означает опухолевые клетки, обнаруженные в сосуде; PNI означает опухолевые клетки, обнаруженные внутри нерва, вокруг него или вдоль него. Обе — маркер пути распространения и риска, а не самого распространения; их трактуют с учётом вида рака и других находок. Запись «не выявлена» не означает, что риск равен нулю, а «присутствует» не означает, что рак распространился.
Часто задаваемые вопросы
- Что такое LVI и что она означает?
- Это опухолевые клетки, обнаруженные внутри лимфатического или кровеносного сосуда. Это не означает, что рак распространился; это показывает, что существует путь распространения и вероятность выше.
- Что такое PNI?
- Это опухолевые клетки, обнаруженные внутри нерва, вокруг него или вдоль него. Во многих исследованиях её определяют как охват не менее трети окружности нерва либо наличие опухолевых клеток в любом слое оболочки нерва.
- Если есть LVI или PNI, рак распространился?
- Нет. Обе — маркеры риска. Распространение оценивают отдельно по результатам лимфатических узлов и по визуализации.
- Если в заключении LVI «не выявлена», риска нет?
- Нет. Поскольку исследуют только отправленные срезы, отсутствие выявления не исключает инвазию с уверенностью.
- Если есть LVI или PNI, нужна ли химиотерапия?
- Находка сама по себе не решает. При раке ободочной кишки стадии II её относят к признакам высокого риска и обсуждают послеоперационную химиотерапию; это решение принимает онколог вместе с типом опухоли, стадией и другими находками.
- Что означает «выраженная LVSI» при раке эндометрия?
- В одном исследовании предложили определять её как четыре и более сосудов, вовлечённых в LVSI, как минимум на одном срезе H&E. В этой группе риск рецидива в тазовых лимфатических узлах после операции заметно выше (26,3 % у не получавших лучевую терапию, 3,3 % у пациенток без LVSI).
- Что можно сделать, если заключение неопределённое?
- Можно обсудить с онкологом, использовали ли дополнительную окраску и уместно ли получить второе патологоанатомическое мнение.
Словарь
- LVI (лимфоваскулярная инвазия)
- Опухолевые клетки, обнаруженные внутри лимфатического или кровеносного сосуда.
- LVSI
- Инвазия лимфоваскулярного пространства; используется как эквивалент LVI, особенно при гинекологических опухолях.
- PNI (периневральная инвазия)
- Опухолевые клетки, обнаруженные внутри нерва, вокруг него или вдоль него.
- Инвазия
- Достижение опухолевыми клетками из места возникновения окружающей ткани или особой структуры (сосуд, нерв).
- Ангиоинвазия
- Инвазия кровеносного сосуда (чаще вены).
- H&E (гематоксилин–эозин)
- Рутинная окраска, используемая для исследования ткани под микроскопом.
- Иммуногистохимия
- Метод, окрашивающий антителами определённые белки в ткани; используют маркеры, такие как D2-40 (лимфатические сосуды) и CD31/CD34/ERG (кровеносные сосуды).
- Артефакт ретракции
- Пространство, похожее на сосуд, образующееся вокруг группы опухолевых клеток из-за сжатия при обработке ткани.
- Рак ободочной кишки стадии II
- Опухоль, прогрессировавшая в стенке ободочной кишки, но не достигшая лимфатических узлов; на этой стадии при решении о дополнительной химиотерапии учитывают такие признаки, как LVI и PNI.
- Послеоперационное (адъювантное) лечение
- Химиотерапия или лучевая терапия после операции для снижения риска рецидива.
Примечание о прозрачности. Проверено: определения LVI и PNI, категории описания и коды L/V (mypathologyreport.ca; руководство ICCR по молочной железе); сравнение H&E и иммуногистохимии (Iranian Journal of Pathology, 2020, 50 случаев); частота PNI и LVI при раке ободочной кишки и ОР для PNI (Li и соавт., BMC Cancer 2023; цифры систематического обзора — цитата, приведённая в этой работе, сам обзор был недоступен); порог выраженной LVSI в эндометрии и показатели PORTEC (Peters и соавт., Int J Gynecol Pathol 2021; со страницы аннотации); утверждение о FIGO 2023 и рекомендациях по лечению (резюме практического руководства 2024 года Gilks, Bosse и соавт.); ссылки на NCCN и ASCO при раке головы и шеи (как сообщается в Wang и соавт., Sci Rep 2022); обзор по PNI (Front Oncol 2025); обзор по PNI при раке предстательной железы (Cancers 2022, только аннотация); серия по раку шейки матки (Cao и соавт., Int J Gynecol Cancer, по DOI, по-видимому, 2020 год). Только вторичная передача: сами тексты NCCN и ASCO были недоступны; утверждения взяты из перечисленных выше работ. Не проверено и потому не написано: актуальный полный текст руководств NCCN, ESMO и ASCO; числовые пороги критериев Sedlis при раке шейки матки; частота PNI при раке предстательной железы и её место в решениях о лечении; частота PNI в поджелудочной железе (в обзоре не было цифры); отдельный код для PNI в TNM («Pn») в этих источниках не проверен, поэтому мы указали только коды L и V; практика описания в Турции; пересечение с существующими статьями на drozdogan.com (не проверялось). Небольшие несоответствия: при раке молочной железы ретроспективная серия из 263 пациенток (Anticancer Res 2014) нашла независимой васкулярную инвазию, но не лимфатическую, тогда как ICCR отмечает, что различить тип сосуда трудно; эти два сведения следует читать вместе. Кроме того, ICCR говорит, что дополнительные окраски для молочной железы в целом дают мало, тогда как небольшое исследование из Ирана сообщило, что D2-40 не подтвердил примерно половину находок на H&E; возможно, они касаются разных вопросов. Оценки и комментарии принадлежат этой статье. Эта статья не является медицинской рекомендацией; решение о лечении нельзя принимать на основании этого текста.
Источники
- MyPathologyReport.ca. Lymphovascular Invasion (LVI): Definition. mypathologyreport.ca
- ICCR. Lymphovascular invasion in primary breast carcinoma (Core and Non-core). iccr-cancer.org
- Li K, Zhao F, et al. Interaction analysis of high-risk pathological features on adjuvant chemotherapy survival benefit in stage II colon cancer patients: a multi-center, retrospective study. BMC Cancer. 2023;23:797. bmccancer.biomedcentral.com
- Peters EEM, et al. Defining Substantial Lymphovascular Space Invasion in Endometrial Cancer. Int J Gynecol Pathol. 2021. themednet.org
- Gilks CB, Bosse T, et al. Practical guidance for assessing and reporting lymphovascular space invasion (LVSI) in endometrial carcinoma. 2024. researchexchange.ocrahope.org
- Cao L, Wen H, Feng Z, et al. Role of adjuvant therapy after radical hysterectomy in intermediate-risk, early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. ijgc.bmj.com
- Wang J, Su X, Zhang X, et al. Postoperative radiotherapy to the neck for pN1 status HNSCC patients after neck dissection. Sci Rep. 2022;12:13696. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Significance and mechanisms of perineural invasion in malignant tumors. Front Oncol. 2025;15. frontiersin.org
- The Role of Perineural Invasion in Prostate Cancer and Its Prognostic Significance. Cancers. 2022. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Vosough Z, Hosseini A, et al. D2-40 A Helpful Marker in Assessment of Lymphatic Vessel Invasion in Carcinoma of Breast. Iran J Pathol. 2020;16(2):96–102. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Breast cancer vascular and lymphatic invasion and recurrence (ретроспективное, 263 пациентки). Anticancer Res. 2014;34(3):1255. ar.iiarjournals.org
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
