Иммунотерапия заметно продлевает жизнь при трижды негативном раке молочной железы

На ранней стадии трижды негативный рак молочной железы (ТНРМЖ) имеет меньше вариантов лечения и менее благоприятное течение, чем гормоноположительный или HER2-положительный рак. Поэтому включение иммунотерапии даёт пациентам важную надежду. 26 июля 2021 года FDA одобрило применение вместе с химиотерапией в качестве неоадъювантного лечения (уменьшения опухоли до операции), а затем продолжение в качестве адъювантной (послеоперационной) монотерапии препарата пембролизумаб — иммунотерапии при раннем трижды негативном раке молочной железы высокого риска . Ранее пембролизумаб с химиотерапией уже был одобрен при PD-L1-положительном метастатическом ТНРМЖ. На конгрессе ESMO 2024 представили долгосрочные результаты общей выживаемости в исследовании KEYTNOTE-522 , на основании которого пембролизумаб получил одобрение FDA при раннем ТНРМЖ. Эти данные подтвердили эффективность лечения.

Окончательные результаты KEYNOTE-522

Итоговые результаты KEYNOTE-522 подтверждают, что добавление пембролизумаба в схему коренным образом изменило лечение. Но крайне важны тщательный отбор пациентов и внимательный контроль побочных эффектов.

Значение исследования и результаты

Исследование III фазы KEYNOTE-522 ранее показало статистически и клинически значимое улучшение по таким совместным первичным конечным точкам, как полный патоморфологический ответ (пПО) и бессобытийная выживаемость . Эти улучшения получили при добавлении пембролизумаба к стандартной химиотерапии у 1174 пациентов с ранним трижды негативным раком молочной железы (ТНРМЖ) .

В окончательном анализе при медиане наблюдения 75,1 месяца умерли 115 из 784 пациентов группы пембролизумаба (14,7%) и 85 из 390 пациентов контрольной группы (21,8%). Отношение рисков (HR) составило 0,66 при 95% доверительном интервале (ДИ) 0,50–0,87, с достижением заранее заданного порога значимости p=0,0015 .

Общая выживаемость через 5 лет составила 86,6% в группе пембролизумаба, а в группе плацебо — 81,7%. Аналогично, через 5 лет бессобытийная выживаемость (EFS) составила 81,2% в группе пембролизумаба и 72,2% в группе плацебо (HR 0,65; 95% ДИ 0,51–0,83).

Влияние на клиническую практику

В группе плацебо бессобытийная выживаемость через 5 лет составила 72,2%, поэтому нельзя забывать, что многие пациенты получают хорошие результаты только на химиотерапии. Необходимо определить тех, у кого возможно благоприятное течение без иммунотерапии, чтобы избежать её побочных эффектов.

У 35% пациентов с пембролизумабом и 13,1% пациентов с плацебо отмечались иммуноопосредованные побочные эффекты . Они важны, поскольку до операции способны задержать хирургическое вмешательство и поставить результаты под угрозу. Кроме того, во многих странах иммунотерапия при этом заболевании не возмещается, поэтому включение пембролизумаба в схемы требует тщательной финансовой оценки.

В исследовании частота связанных с лечением побочных эффектов ≥3-й степени в группе пембролизумаба составила 77,1%, а в группе плацебо — 73,3%. Поэтому долгосрочный контроль безопасности критически важен; необходимо оценивать баланс потенциального выигрыша в выживаемости и риска токсичности.

Другие интересные подходы

С учётом побочных эффектов комбинаций химиотерапии и иммунотерапии представленное на конгрессе поисковое исследование изучало пациентов с ТНРМЖ и высоким уровнем опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов (TILs) . Им проводили краткосрочное неоадъювантное лечение без химиотерапии: ниволумаб с ипилимумабом либо ниволумаб с ингибитором LAG3 релатлимабом до операции. Частота полного патоморфологического ответа составила 33% при ниволумабе с ипилимумабом и 47% при ниволумабе с релатлимабом. В группе ниволумаба с ипилимумабом у 23,3% развились побочные эффекты 3-4-й степени. Обнадёживающая эффективность без химиотерапии заслуживает внимания, особенно для сочетания ниволумаба с ипилимумабом, если побочные эффекты поддаются контролю.

Вывод

Оба исследования подчёркивают необходимость тщательного отбора и наблюдения пациентов. При раннем ТНРМЖ эти стратегии, направленные на схемы химиотерапии с меньшим числом побочных эффектов, требуют дальнейшего совершенствования. Одновременно исследования биомаркеров могут помочь точнее определять пациентов, которым иммунотерапия принесёт наибольшую пользу. Долгосрочный контроль побочных эффектов и изучение индивидуальных подходов также будут способствовать развитию персонализированных вариантов лечения.