Ниволумаб до операции при раке лёгкого: более 40% полных патоморфологических ответов!

За последний 1 год лечение раннего, то есть операбельного, немелкоклеточного рака лёгкого полностью изменилось благодаря успехам иммунотерапии. Убедительные доказательства в пользу её добавления к предоперационному лечению таких пациентов дало представленное на ASCO 2022 исследование NADIM II.

• В исследовании NADIM II ниволумаб с химиотерапией на основе карбоплатина назначали с неоадъювантной целью (для уменьшения опухоли до операции) пациентам с IIIA стадией немелкоклеточного рака лёгкого (НМРЛ). Такой подход значительно улучшил полный патоморфологический ответ по сравнению с одной химиотерапией.
• Это исследование подтверждает результаты CheckMate-816, на основании которых данный метод лечения ранее получил одобрение FDA (Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США).
• Добавление неоадъювантного ниволумаба к химиотерапии не повысило частоту тяжёлых нежелательных явлений и увеличило долю прооперированных пациентов по сравнению с одной химиотерапией.

4 марта 2022 года FDA одобрило неоадъювантный ниволумаб с химиотерапией на основании рандомизированного открытого исследования III фазы CheckMate-816 с участием 358 пациентов с операбельным НМРЛ стадий IB, II и IIIA (опухоль ≥ 4 cm или поражение лимфоузлов). В исследовании у получавших комбинированное лечение отмечено улучшение полного патоморфологического ответа (пПО) и бессобытийной выживаемости по сравнению с одной химиотерапией. Медиана общей выживаемости ещё не достигнута.

Предоперационная иммунотерапия рака лёгкого вызывает большой интерес

Одна из сильных сторон NADIM II — внимание к IIIA стадии заболевания. Результаты лечения этих пациентов не очень благоприятны, и стандартного подхода для данной группы у нас нет. Эти данные демонстрируют лучшие на сегодняшний день результаты при операбельном НМРЛ III стадии.

В NADIM II участвовали 86 пациентов из клиник Испании, рандомизированных в соотношении 2:1 для получения ниволумаба с химиотерапией на основе карбоплатина (57 пациентов) или одной химиотерапии (29 пациентов). Функциональный статус ECOG должен был составлять 0 или 1, а известных мутаций EGFR или ALK у пациентов быть не должно было.

Первичной конечной точкой был пПО, оцениваемый при слепой независимой патоморфологической экспертизе.

Рисунок. Частота полного патоморфологического ответа во всей группе пациентов: неоадъювантный ниволумаб с химиотерапией в сравнении с одной химиотерапией

• пПО определяли как 0% остаточных жизнеспособных опухолевых клеток и в первичной опухоли (лёгкое), и в исследованных лимфоузлах.
• Непрооперированных пациентов считали не ответившими на лечение.
• У получавших ниволумаб с химиотерапией также были значительно выше показатели вторичных конечных точек: выраженного патоморфологического ответа (≤10% остаточной жизнеспособной опухоли в первичном очаге) и объективного ответа.

Добавление ниволумаба к химиотерапии в NADIM II существенно не увеличило нежелательные явления. Явления степени 3/4 возникли у 25% пациентов группы комбинированного лечения и у 10,3% группы одной химиотерапии. Ни в одной группе не было связанных с лечением явлений степени 5.

После лечения операцию выполнили 93% пациентов группы комбинированной терапии и 69% контрольной группы (ОШ 5,96, 95% ДИ [1,65, 21,56]; P = .00807).

Очевидно, что среди получавших иммунотерапию было больше прооперированных: добавление ниволумаба, по-видимому, эффективнее уменьшает опухоль, не вызывая значительного увеличения нежелательных явлений.

В предыдущее исследование NADIM I включили пациентов, получавших неоадъювантный ниволумаб с химиотерапией на основе карбоплатина, а затем адъювантную монотерапию ниволумабом. Это были 46 пациентов с операбельным НМРЛ IIIA стадии. Недавно в исследовании сообщили об общей выживаемости 81,9% при медиане наблюдения 38 месяцев.

Исследованиями NADIM I и II руководил председатель Испанской группы по изучению рака лёгкого из больницы Puerta de Hierro в Мадриде, Испания, д-р Мариано Провенсио, который представил результаты NADIM II на ASCO 2022.

«Первая часть этой истории, NADIM I, стала подтверждением концепции, а затем CheckMate-816 подтвердило результаты. Теперь NADIM II подтверждает результаты CheckMate-816. Думаю, круг замкнулся,» — сказал д-р Провенсио.

В CheckMate-816 и NADIM II продолжают наблюдать пациентов, чтобы определить медиану общей выживаемости.

Карбоплатин или цисплатин?

Новые результаты NADIM II поставили вопрос о том, может ли химиотерапия на основе карбоплатина в комбинации с ниволумабом быть эффективнее химиотерапии на основе цисплатина. В CheckMate-816 частота пПО у получавших ниволумаб с химиотерапией на основе карбоплатина была выше, чем при его сочетании с химиотерапией на основе цисплатина (30,8% против 21,8%). В NADIM II, где использовали химиотерапию на основе карбоплатина, частота пПО была ещё выше — 36,8%.

В подгруппах с положительным PD-L1 полный патоморфологический ответ достиг 60%

Как и CheckMate-816, исследование NADIM II установило, что оценка доли опухолевых клеток с экспрессией PD-L1 (TPS) на уровне ≥ %1, то есть высокая экспрессия PD-L1, связана с более высокой вероятностью пПО после ниволумаба с химиотерапией.

При положительном PD-L1 с TPS 1-49% и ≥ %50 частота пПО составляла соответственно 41,7% и 61,1%.

При экспрессии PD-L1 с TPS < %1 частота пПО составила 15%. Этот показатель всё ещё выше, чем при одной химиотерапии, и пациенты с низкой экспрессией PD-L1, вероятно, тоже подходят для такого лечения.