Covid-19 için hala bir aşımız yok! Peki sürü bağışıklığında durum ne?

Sürü bağışıklığı (herd immunity), salgının kontrolü için anahtar bir kavramdır. Sürü bağışıklığı, bulaşıcı bir mikroorganizmanın yol açtığı büyük salgınların durması için nüfusun bir kısmının (örneğin %60'ının) bağışıklık kazanması (doğal enfeksiyonu yenerek veya aşılama yoluyla) gerektiğini belirtmektedir. Mevcut COVID-19 salgınındaki temel soru, sürü bağışıklığının nasıl, ne zaman ve ne pahasına sağlanacağıdır.

Sürü bağışıklığı, bir popülasyondaki enfekte bir kişi ortalama olarak birden az ikincil vaka oluşturduğunda elde edilir, bu da müdahale yokluğunda etkili üreme sayısı R₀'ın(yani, bir vaka ile enfekte olan ortalama kişi sayısı) 1'in altına düşmesine karşılık gelir.

Çoğu R₀ tahmini, net bir coğrafi model olmaksızın 2,5 - 4 aralığındadır. R₀ = 3 için, Fransa için tahmin edildiği gibi, SARS-CoV-2 için sürü bağışıklığı eşiğinin, toplumun %67'sinin bağışıklık geliştirmesi beklenmektedir. Ayrıca, eşitlik 1'den, sürü bağışıklığının yokluğunda, nüfus bağışıklığı arttıkça, aktarımı kontrol etmek için gerekli sosyal mesafe önlemlerinin yoğunluğu azalmaktadır. Örneğin, R₀ = 3 değerinde yayılmayı sınırlamak için, nüfus tamamen duyarlıysa yayılım hızlarının %67 azaltılması gerekir, ancak nüfusun üçte biri halihazırda bağışıksa yalnızca %50 azaltılmalıdır.

Süper bulaştırıcıların rolü

Toplum bağışıklığı R₀'ı 1'in altına indirmeden önce sürü bağışıklığının sağlanabileceği durumlar vardır. Örneğin, bazı bireylerin enfekte olma ve daha fazla temasları olduğu için bulaşma olasılığı daha yüksekse, bu süper bulaştırıcılar (Süper bulaştırıcı / Süper taşıyıcı / Süper yayıcı: Bir bulaşıcı hastalık etkenini duyarlı kişilere beklenenden çok daha fazla bulaştıran enfekte kişi) büyük olasılıkla önce enfekte olacaklardır. Sonuç olarak, duyarlı bireylerin oranı süper yayıcılardan dolayı hızla tükenir ve bulaşma hızı yavaşlar. Bununla birlikte, bu fenomenin COVID-19 bağlamındaki etkisini ölçmek hala zor. 

R₀ = 3 için Britton ve ark., eğer yaşa özgü temas örüntülerini hesaba katarlarsa (örneğin, >80 yaşındakiler, 20-40 yaşındakilere göre çok daha az temaslıdır), sürü bağışıklığı eşiğinin %66,7’den %62,5’e düştüğünü gösterdiler. Ayrıca, temas sayısının aynı yaş grubundaki bireyler arasında önemli ölçüde değiştiğini varsayarsak, sürü bağışıklığı yalnızca %50 nüfus bağışıklığı ile sağlanabilir.

Süper yayılma, bireyler yerine olaylar tarafından yönlendiriliyorsa veya kontrol önlemleri, potansiyel süper yayıcı grubunu azaltır veya değiştirirse, sürü bağışıklığı üzerinde sınırlı etki olabilir. COVID-19 için daha düşük bir sürü bağışıklığı eşiğini besleyebilecek bir başka faktör, çocukların viral bulaşmadaki rolüdür. İlk raporlar, özellikle 10 yaşından küçük çocukların, yetişkinlere göre daha az duyarlı ve bulaşıcı olabileceğini bulmuştur; bu durumda, sürü bağışıklığı hesaplamasından kısmen çıkarılabilirler.

Toplumun bağışıklık düzeyi tahmin edilebilir mi?

Popülasyon bağışıklığı, tipik olarak, hümoral bağışıklığı (antikor düzeylerini) ölçen serolojik testler kullanılarak temsili örneklerin kesitsel araştırmalarıyla tahmin edilir. İspanya ve İtalya gibi COVID-19 salgını sırasında erken dönemde etkilenen ülkelerde yapılan anketler, ülke çapında antikor (IgG) pozitfliğinin %1 ile %10 arasında değiştiğini ve yoğun şekilde etkilenen kentsel alanlarda piklerin yaklaşık %10-15 olduğunu göstermektedir. İlginç bir şekilde, bu, ulusal istatistiklerde bildirilen ölüm sayıları ve enfeksiyon kaynaklı ölüm oranı tahminleri kullanılarak matematiksel modeller tarafından yapılan önceki tahminlerle tutarlıdır. 

Bazıları, hümoral bağışıklığın, SARS-CoV-2 koruyucu bağışıklığının tüm spektrumunu yakalayamadığını ve ilk salgın dalgasının, kesitsel antikor araştırmaları ile ölçülenden daha yüksek düzeyde bağışıklık ile sonuçlandığını iddia etti. Gerçekte, T hücresi reaktivitesi, gözlenen yanıtın koruyucu doğası ve süresi bilinmemekle birlikte, hastaların temasları arasında saptanabilir hümoral bağışıklığın yokluğunda belgelenmiştir.

Bir başka bilinmeyen ise, soğuk algınlığı, yani eski koronavirüslere karşı önceden var olan bağışıklığın bir miktar çapraz koruma sağlayıp sağlamayacağıdır. Birçok çalışmada, SARS-CoV-2’ye duyarlı bireylerin %20-50'sinde çapraz reaktif T hücreleri bildirilmiştir. Bununla birlikte, bu T hücrelerinin SARS-CoV-2 enfeksiyonunu önleyip önlemeyeceği veya ciddi hastalığa karşı koruyup koruyamayacağı henüz belirlenmemiştir.

Çocuklarda yapılan çalışmaların ön raporları, mevsimsel koronavirüslerle olan geçmiş enfeksiyonlar ile SARS-CoV-2 enfeksiyonuna duyarlılık arasında bir ilişki olmadığını göstermektedir. Açıkçası, SARS-CoV-2 salgını sırasında Charles de Gaulle uçak gemisinde çapraz koruma yoluyla sterilize edici bir bağışıklık görülmedi; burada genç yetişkin denizcilerin %70'i salgın durmadan önce enfekte oldu.

Ne zaman bitecek?

Bu hususlar hesaba katıldığında, SARS-CoV-2'nin yayılmasının, nüfusun en az %50'si bağışıklık kazanmadan önce doğal olarak durabileceğini gösteren çok az kanıt vardır. Diğer bir soru da %50 nüfus bağışıklığına ulaşmak için ne yapılması gerektiğidir (mevsimsel koronavirüslere karşı bağışıklık genellikle nispeten kısa ömürlüdür). Şu anda SARS-CoV-2'ye karşı doğal olarak elde edilen bağışıklığın, özellikle hafif hastalık formlarına sahip olanlar arasında ne kadar sürdüğünü ve sağlam bir bağışıklık kazanılmadan önce kaç tur yeniden enfeksiyon olup olmayacağını bilmiyoruz. Fakat Covid-19 enfeksiyonu sonrası antikor miktarının 1. aydan itibaren hızla düştüğünü ve 2. ay civarı tekrar Covid-19'a yakalanabileceğini gösteren kanıtlar vardır. Bu da bir kişi hastalığa yakalansa ve atlatsa bile, tedbiri elden bırakmaması gerektiğine dair önemli bir uyarıdır.

Bununla birlikte yeniden enfeksiyon, şimdiye kadar yalnızca çok sınırlı sayıda vakada kesin olarak belgelenmiştir ve bunun nadir bir fenomen olup olmadığı veya yaygın bir olay haline gelip gelmeyeceği açık değildir. Benzer şekilde, önceki bir enfeksiyonun yeniden enfeksiyonda hastalığın seyrini nasıl etkileyeceği ve önceden var olan bir miktar bağışıklığın viral bulaşmayı ve bulaşabilirliği etkileyip etkilemeyeceği bilinmemektedir.

Diğer pandemilerde durum nasıl?

Grip pandemilerinde, sürü bağışıklığı genellikle iki ila üç salgın dalgasından sonra elde edilir ve her biri tipik mevsimsel grip virüsüyle, daha nadiren de önceden karşılaşılan influenza virüslerine karşı bağışıklık yoluyla oluşan çapraz koruma ve mevcut olduğunda aşıların yardımı gibi müdahalelerle kesintiye uğrar. Tahmini enfeksiyon ölüm oranı %0,3-1,3 olan COVID-19 için, doğal enfeksiyon yoluyla sürü bağışıklığına ulaşmanın maliyeti, özellikle gelişmiş hasta yönetimi ve ciddi komplikasyon riski altındaki bireyler için optimal koruma olmadığında çok yüksek olacaktır.

Fransa ve ABD gibi ülkeler için iyimser sürü bağışıklık eşiğinin %50 olduğu varsayıldığında, bu sırasıyla 100.000–450.000 ve 500.000–2.100.000 ölüm anlamına gelecektir. Erkekler, yaşlılar ve ek-hastalıkları olan kişiler orantısız bir şekilde etkilenir; 60 yaşın üstündekiler için enfeksiyon ölüm oranları %3,3 ve diyabet, kalp hastalığı, kronik solunum hastalığı veya obezitesi olan kişilerde artan ölüm oranları vardır. Beklenen etki, genç popülasyonlarda çok daha az olacaktır.

Aşının rolü nedir?

Etkili bir aşı, sürü bağışıklığına ulaşmanın en güvenli yolunu sunar. Eylül 2020 itibarıyla, faz III aşamasına ulaşan anti-SARS-CoV-2 aşı sayısı 11'i bulmuştur; bu nedenle bazılarının 2021'in başlarında kullanıma sunulması olasıdır, ancak bunların güvenlik ve etkililikleri henüz belirlenememiştir. Bir aşının üretimi ve dağıtımının başlangıçta sınırlı olacağı göz önüne alındığında, yüksek derecede aşıya ulaşabilen toplumlarda bile ciddi morbidite riski taşıyanlara öncelik verilmesi önemli olacaktır. 

Aşılar, özellikle sürü bağışıklığı oluşturmak için uygundur çünkü bunların dağılımı, özellikle sağlık çalışanları veya müşterilerle sık temas halinde olan kişiler gibi virüse yüksek düzeyde maruz kalan gruplar hedef alınabilir. Ayrıca, aşıların yaşlı insanlarda o kadar etkili olmayabileceği beklenmesine rağmen ölümler, ilk önce çok savunmasız popülasyonları hedefleyerek önlenebilir. Bu nedenle aşılar, viral dolaşımı azaltmak için doğal olarak edinilen bağışıklığa göre çok daha büyük bir etkiye sahip olabilir, özellikle de doğal olarak edinilmiş koruyucu bağışıklığın yeniden enfeksiyonlar yoluyla desteğe gereksinimi olursa (gerekirse aşılar rutin olarak destek sağlayabilir). Ayrıca, hafif COVID-19'dan sonra bile artan sayıda uzun vadeli komplikasyon raporları olduğu göz önüne alındığında, aşıların riskli olarak sınıflandırılmayan kişiler için daha güvenli bir seçenek sunması muhtemeldir.

Kuzey yarımküredeki ülkeler için, son zamanlarda Güney yarımkürede soğuk mevsimin geri dönüşüyle birlikte gözlemlendiği gibi, önümüzdeki sonbahar ve kış mevsimleri viral dolaşımın muhtemel yoğunlaşması nedeniyle zorlayıcı olacaktır. Bu aşamada, yalnızca sosyal mesafe, hasta izolasyonu, yüz maskeleri ve el hijyeni gibi farmakolojik olmayan müdahalelerin virüsün dolaşımını kontrol etmede etkili olduğu kanıtlanmıştır ve bu nedenle kesinlikle uygulanmalıdır.

Viral yükleri azaltan ve dolayısıyla bulaşmayı azaltan potansiyel antiviral ilaçlar veya komplikasyonları ve ölümleri önleyen tedaviler, önümüzdeki aylarda salgın kontrolü için önemli hale gelebilir. Bu, sürü bağışıklığına mümkün olan en güvenli şekilde ulaşmamızı sağlayacak aşılar mevcut olana kadar elimizde olan imkanlardır.