Ist bei Magenkrebs eine Behandlung ohne Operation möglich? 62,5 % vollständiges Ansprechen unter Dostarlimab

Behandlung ohne Entfernung des Magens? „Watch-and-Wait“ mit Dostarlimab bei dMMR/MSI-H-Magen- und Speiseröhrenkrebs

Nach der operationsfreien Behandlung des Rektumkarzinoms mit Dostarlimab wurde derselbe Ansatz nun erstmals systematisch beim Magenkarzinom und beim Karzinom des gastroösophagealen Übergangs geprüft. In der ersten Zwischenanalyse der Phase-2-Studie GERCOR-GONO DEWI, die am 23. Oktober 2026 auf dem ESMO-Kongress in Madrid vorgestellt wurde, war bei lokalisierter Erkrankung mit Mismatch-Reparatur-Defizienz (dMMR) oder hoher Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H) der Tumor bei 15 von 24 Patienten (62,5 %), die ausschließlich Dostarlimab erhielten, nach einem Jahr klinisch nicht mehr nachweisbar – diese Patienten wurden nicht operiert. In einer späteren Analyse stieg der Anteil bei 43 Patienten auf 67,4 %. Die Ergebnisse sind jedoch früh; die Definition der kompletten Remission und die optimale Behandlungsdauer sind noch nicht geklärt. Über die Zulassung von Dostarlimab beim dMMR-Rektumkarzinom und die ESMO-Leitlinie 2026 zu Magen- und Speiseröhrenkrebs haben wir bereits berichtet.

Warum ist das Thema wichtig?

Magenkrebs ist in der Türkei häufig und wird oft erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Bei lokalisierter Erkrankung besteht die Standardtherapie aus der vollständigen oder teilweisen Entfernung des Magens (Gastrektomie) in Kombination mit prä- und postoperativer Chemotherapie. Dieser Eingriff beeinträchtigt die Lebensqualität deutlich: Gewichtsverlust, Ernährungsprobleme, Vitaminmangel und – insbesondere bei älteren Patienten – ein erhebliches Komplikationsrisiko.

Bei etwa 5–10 % der Magenkarzinome ist das DNA-Reparatursystem des Tumors gestört (dMMR/MSI-H). Da diese Tumoren sehr viele Mutationen tragen, sind sie für das Immunsystem „sichtbar“ und sprechen außergewöhnlich gut auf eine Immuntherapie an; von klassischer Chemotherapie profitieren sie dagegen weniger. dMMR/MSI-H gehört zu den ersten Biomarkern mit einer organunabhängigen Zulassung; auch beim Kolonkarzinom hat diese Biologie den Stellenwert der Immuntherapie verändert. Beim Rektumkarzinom mit derselben Biologie ist es mit Dostarlimab möglich geworden, dass der Tumor vollständig verschwindet und eine Operation vermieden wird. Die DEWI-Studie untersucht, ob dieser Ansatz des „Organerhalts“ auch für den Magen gilt.

Was bedeutet Watch-and-Wait beim dMMR/MSI-H-Magenkarzinom?

Watch-and-Wait („beobachten und abwarten“) bedeutet, dass Patienten, bei denen der Tumor unter Immuntherapie in Endoskopie, Biopsie und Bildgebung nicht mehr nachweisbar ist (klinische komplette Remission), nicht operiert, sondern engmaschig kontrolliert werden. In der DEWI-Studie wurde beim lokalisierten dMMR/MSI-H-Karzinom des Magens und des gastroösophagealen Übergangs bei etwa zwei Dritteln der mit Dostarlimab behandelten Patienten nach einem Jahr eine klinische komplette Remission erreicht und eine Operation vermieden.

Wie wurde die DEWI-Studie durchgeführt?

Ergebnisse

Von den 25 eingeschlossenen Patienten schied einer vor Behandlungsbeginn aus (wegen einer perniziösen Anämie, Morbus Biermer). Von den 24 Patienten, die Dostarlimab erhielten, erreichten 23 die Beurteilung im 12. Monat; bei 14 (61 %) lag eine klinische komplette Remission vor. Nach der Zwischenanalyse erreichte ein weiterer Patient nach einem Jahr eine klinische komplette Remission, sodass die Gesamtrate 15 von 24 Patienten (62,5 %) betrug. Neun Patienten wurden operiert.

In einer späteren Analyse wurde mit dem Watch-and-Wait-Ansatz bei 29 von 43 Patienten (67,4 %) eine klinische komplette Remission erreicht. Alle Patienten mit kompletter Remission nach einem Jahr hatten diese bereits im 6. Monat; ob ein Patient anspricht, zeigt sich also früh. Bei einer medianen Nachbeobachtung von 14,1 Monaten wurden bei keinem dieser Patienten Rezidive oder Mortalität beobachtet.

Was zeigte sich bei den operierten Patienten?

Bei keinem der 9 operierten Patienten lag eine pathologische komplette Remission vor; bei zwei Dritteln war mehr als die Hälfte der Tumorzellen vital. Dies spricht dafür, dass Patienten ohne endoskopisch und bioptisch gesicherte komplette Remission tatsächlich nicht oder nur teilweise angesprochen hatten – die Auswahl also weitgehend zutreffend war. Bei einem der operierten Patienten traten Fernmetastasen auf.

Im Vergleich mit anderen Studien

In anderen Studien mit Immuntherapie beim lokalisierten dMMR/MSI-H-Magenkarzinom wurden nach der Operation Raten pathologischer kompletter Remissionen von etwa 40–60 % berichtet. Beim Rektumkarzinom erreichen die Raten klinischer kompletter Remissionen dagegen 75–100 %. Die 62,5 % klinische komplette Remission in DEWI sind für den Magen vielversprechend; wie gut die klinische mit der pathologischen kompletten Remission übereinstimmt, ist beim Magen jedoch noch nicht belegt.

Sicherheit

Medikamentenbedingte Nebenwirkungen Grad 3–4 traten bei 5 von 24 Patienten (21 %) auf. Besonders auffällig war, dass 4 der 9 operierten Patienten eine Fistel (Leckage an der Nahtstelle) entwickelten und es postoperativ zum Verlust eines Patienten durch fistelbedingte Komplikationen kam. Ob eine Operation nach Immuntherapie mit einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden ist, muss an größeren Patientenzahlen geprüft werden.

Wie sind die Ergebnisse einzuordnen?

Stärken

• Eine der ersten Studien, die die operationsfreie Überwachung beim lokalisierten dMMR/MSI-H-Magenkarzinom systematisch und nach vorab festgelegten Regeln prüft.
• Die klinische komplette Remission beruht auf einer strengen Definition, die Endoskopie, Biopsie und Computertomographie kombiniert.
• Das Ziel der Zwischenanalyse wurde deutlich übertroffen; in der späteren Analyse stieg die Rate weiter.
• Bei Patienten mit kompletter Remission nach einem Jahr wurde bislang kein Rezidiv beobachtet.

Worauf zu achten ist

• Kleine und frühe Datenlage: Zwischenanalyse mit 24 Patienten, mediane Nachbeobachtung 14 Monate. Beim Magenkarzinom treten die meisten Rezidive in den ersten 2–3 Jahren auf; die langfristige Verlässlichkeit ist noch unbekannt.
• Kein Vergleich: Einarmige Studie; auch wenn die pathologische komplette Remission bei anderen Krebsarten eng mit dem Langzeitergebnis zusammenhängt, wurde das Überleben nicht mit der Standardtherapie (Operation + systemische Therapie) verglichen.
• Definition der kompletten Remission: Tumorreste in tieferen Schichten der Magenwand oder in Lymphknoten können mit der endoskopischen Biopsie übersehen werden. Ein so verlässliches Überwachungsverfahren wie beim Rektum hat sich für den Magen noch nicht etabliert; zirkulierende Tumor-DNA im Blut (ctDNA) reicht beim Magen zur Vorhersage des Ansprechens möglicherweise nicht aus.
• Behandlungsdauer: Patienten mit Ansprechen erhielten Dostarlimab bis zu 24 Wochen; ob dies ausreicht oder eine Fortführung bis zu 2 Jahren nötig ist, ist unbekannt.
• Patienten ohne Ansprechen: Warum manche dMMR/MSI-H-Tumoren nicht ansprechen und ob die Ergänzung einer zweiten Immuntherapie (Anti-CTLA-4) oder einer Chemotherapie hilft, ist unbekannt.
• Operative Komplikationen: Bei den operierten Patienten war die Fistelrate hoch.

Was bedeutet das für die Praxis?

• MMR/MSI-Test bei jedem Magenkarzinom: Beim lokalisierten Karzinom des Magens und des gastroösophagealen Übergangs sollte vor der Therapieplanung an der Biopsie der MMR-Status (Immunhistochemie) oder MSI bestimmt werden. Dieses Ergebnis kann die Behandlung grundlegend verändern.
• Bei dMMR/MSI-H zuerst an Immuntherapie denken: Bei diesen Patienten ist der Nutzen der Chemotherapie begrenzt; präoperative Immuntherapieoptionen und klinische Studien sollten geprüft werden.
• Watch-and-Wait ist noch kein Standard: DEWI ist ein Phase-2-Zwischenergebnis. Eine operationsfreie Überwachung sollte vor allem bei älteren Patienten, bei reduziertem Allgemeinzustand oder hohem Operationsrisiko erwogen werden – in erfahrenen Zentren und bevorzugt im Rahmen einer klinischen Studie.
• Auch bei notwendiger Operation kann es einen Gewinn geben: Ein gutes Ansprechen auf die Immuntherapie kann bei manchen Patienten einen begrenzteren Eingriff und den teilweisen Erhalt des Magens ermöglichen.
• Engmaschige Kontrollen sind unerlässlich: Bei Patienten ohne Operation dürfen regelmäßige Untersuchungen des oberen Gastrointestinaltrakts und Endoskopien, Biopsien und Bildgebung nicht versäumt werden.
• Erbliche Ursache: Ein Teil der dMMR-Tumoren steht mit dem Lynch-Syndrom in Zusammenhang; insbesondere bei jungen Patienten und bei Kolon-, Gebärmutter- oder Magenkrebs in der Familie wird eine genetische Beratung empfohlen.

Praktische Hinweise für Patienten und Angehörige

• Wenn bei Ihnen Krebs des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs festgestellt wurde, fragen Sie, ob Ihr Pathologiebefund ein MMR- oder MSI-Ergebnis enthält.
• Wenn das Ergebnis dMMR/MSI-H lautet, besprechen Sie vor einer Operation Immuntherapieoptionen und klinische Studien mit Ihrer Onkologin oder Ihrem Onkologen.
• Wenn Ihnen eine Überwachung ohne Operation empfohlen wird, nehmen Sie die Kontrollendoskopien und Computertomographien zuverlässig wahr; melden Sie neue Beschwerden wie Schluckstörungen, Blutungen oder Gewichtsverlust umgehend.
• Melden Sie Nebenwirkungen während der Immuntherapie wie Durchfall, Atemnot, Hautausschlag oder ausgeprägte Müdigkeit ohne Verzögerung.
• Achten Sie auf Ihre Ernährung; bei Gewichtsverlust fragen Sie nach Ernährungsunterstützung.
• Wenn in Ihrer Familie Kolon-, Gebärmutter- oder Magenkrebs in jungem Alter vorkommt, nehmen Sie eine genetische Beratung in Anspruch; sprechen Sie auch über Untersuchung und Behandlung von H. pylori (Lässt sich Magenkrebs vorbeugen?; erbliche Faktoren und H. pylori).

Häufig gestellte Fragen

Kann Magenkrebs ohne Operation behandelt werden?

Standard ist weiterhin die Operation in Kombination mit systemischer Therapie. Beim lokalisierten Magenkarzinom mit gestörter DNA-Reparatur (dMMR/MSI-H) war in der DEWI-Studie jedoch bei etwa zwei Dritteln der Patienten unter Dostarlimab der Tumor nach einem Jahr nicht mehr nachweisbar, und es wurde nicht operiert. Dieser Ansatz ist noch experimentell.

Was bedeutet dMMR/MSI-H?

Es zeigt an, dass das System, das Fehler beim Kopieren der DNA in Tumorzellen repariert, gestört ist. Diese Tumoren tragen sehr viele Mutationen und sprechen sehr gut auf eine Immuntherapie an. Sie kommen bei etwa 5–10 % der Magenkarzinome vor und lassen sich an der Gewebeprobe mit einer einfachen Färbung nachweisen.

Was geschieht, wenn die Erkrankung beim Watch-and-Wait-Ansatz zurückkehrt?

Wird ein Rezidiv bei regelmäßigen Endoskopien und Bildgebung früh erkannt, ist eine Operation in der Regel weiterhin möglich. In DEWI wurde bei Patienten mit kompletter Remission nach einem Jahr während einer medianen Nachbeobachtung von 14 Monaten kein Rezidiv beobachtet; Langzeitdaten liegen jedoch noch nicht vor.

Kann Dostarlimab in der Türkei beim Magenkarzinom eingesetzt werden?

Die Anwendung von Dostarlimab beim lokalisierten Magenkarzinom ist weder von der Zulassung noch von der Kostenerstattung durch die SGK abgedeckt; sie kann jedoch über eine Off-Label-Genehmigung oder im Rahmen einer klinischen Studie möglich sein.

Glossar

dMMR / MSI-H

Defizienz der DNA-Mismatch-Reparatur / hohe Mikrosatelliteninstabilität; Tumormerkmal, das ein Ansprechen auf Immuntherapie vorhersagt.

Klinische komplette Remission

Kein Tumornachweis in Endoskopie, Biopsie und Bildgebung.

Pathologische komplette Remission

Keine vitalen Tumorzellen im operativ entfernten Gewebe.

Watch-and-Wait

Engmaschige Überwachung ohne Operation bei Patienten mit klinischer kompletter Remission.

Gastrektomie

Operative Entfernung des Magens, teilweise oder vollständig.

Tumorregressionsgrad nach Becker (TRG)

Pathologisches System, das das Therapieansprechen nach dem Anteil verbliebener vitaler Tumorzellen im Operationspräparat einstuft.

Fistel

Abnorme Leckage oder Verbindung nach einer Operation an der Nahtstelle oder zwischen Organen.

Lynch-Syndrom

Erbliche Veranlagung, die zu dMMR-Tumoren führen kann und das Risiko für Kolon-, Gebärmutter-, Magen- und andere Krebsarten erhöht.