Este posibil tratamentul non-chirurgical pentru cancerul la stomac? Rata de răspuns complet de 62,5% cu Dostarlimab.

Tratament fără îndepărtarea stomacului? Dostarlimab și strategia „watch-and-wait” în cancerul gastric și eso-gastric dMMR/MSI-H

După tratamentul fără operație cu dostarlimab în cancerul rectal, aceeași abordare a fost testată sistematic, pentru prima dată, în cancerul gastric și al joncțiunii eso-gastrice. În prima analiză interimară a studiului de fază 2 GERCOR-GONO DEWI, prezentat pe 23 octombrie 2026 la Congresul ESMO de la Madrid, la 15 din 24 de pacienți (62,5%) cu boală localizată cu deficit de reparare a erorilor de împerechere (dMMR) sau cu instabilitate microsatelitară înaltă (MSI-H), tratați exclusiv cu dostarlimab, tumora a dispărut clinic complet la un an, iar acești pacienți nu au fost operați. Într-o analiză ulterioară, rata a ajuns la 67,4% din 43 de pacienți. Totuși, rezultatele sunt precoce, iar definiția răspunsului complet și durata tratamentului nu sunt încă stabilite. Am discutat anterior aprobarea dostarlimabului în cancerul rectal dMMR și ghidul ESMO 2026 pentru cancerul gastric și esofagian.

De ce este important acest subiect?

Cancerul gastric este frecvent în Turcia și este diagnosticat adesea într-un stadiu avansat. În boala localizată, tratamentul standard este îndepărtarea totală sau parțială a stomacului (gastrectomie), asociată cu chimioterapie înainte și după operație. Această intervenție afectează semnificativ calitatea vieții: scădere în greutate, probleme de alimentație, deficite vitaminice și, mai ales la vârstnici, un risc important de complicații.

La aproximativ 5–10% dintre cancerele gastrice, sistemul de reparare a ADN-ului tumoral este defect (dMMR/MSI-H). Deoarece poartă un număr mare de mutații, aceste tumori sunt „vizibile” pentru sistemul imunitar și răspund excepțional de bine la imunoterapie; în schimb, beneficiază mai puțin de chimioterapia clasică. dMMR/MSI-H este unul dintre primii biomarkeri care au primit o aprobare independentă de organ; și în cancerul de colon, această biologie a schimbat locul imunoterapiei. În cancerul rectal cu aceeași biologie, dispariția completă a tumorii cu dostarlimab și evitarea operației au devenit posibile. Studiul DEWI investighează dacă această abordare de „conservare a organului” este valabilă și pentru stomac.

Ce înseamnă watch-and-wait în cancerul gastric dMMR/MSI-H?

Watch-and-wait („urmărire activă”) înseamnă că pacienții la care, după imunoterapie, tumora a dispărut complet la endoscopie, biopsie și imagistică (răspuns clinic complet) nu sunt operați, ci urmăriți prin controale regulate. În studiul DEWI, în cancerul gastric și al joncțiunii eso-gastrice localizat dMMR/MSI-H, aproximativ două treimi dintre pacienții tratați cu dostarlimab au obținut răspuns clinic complet la un an și au evitat operația.

Cum a fost realizat studiul DEWI?

Rezultate

Dintre cei 25 de pacienți înrolați, unul a fost exclus înainte de începerea tratamentului (din cauza anemiei pernicioase – boala Biermer). Dintre cei 24 de pacienți tratați cu dostarlimab, 23 au ajuns la evaluarea de la 12 luni, iar 14 dintre aceștia (61%) aveau răspuns clinic complet. După analiza interimară, încă un pacient a obținut răspuns clinic complet la un an; astfel, rata globală a fost de 15 din 24 (62,5%). Nouă pacienți au fost operați.

Într-o analiză ulterioară, la 29 din 43 de pacienți (67,4%) s-a obținut răspuns clinic complet cu strategia watch-and-wait. Toți pacienții cu răspuns complet la un an aveau răspunsul prezent deja la 6 luni; cu alte cuvinte, pacienții care vor răspunde se identifică devreme. La o urmărire mediană de 14,1 luni, niciunul dintre acești pacienți nu a prezentat recidivă și nu s-a înregistrat nicio pierdere a vieții.

Ce s-a constatat la pacienții operați?

Niciunul dintre cei 9 pacienți operați nu a avut răspuns patologic complet; la două treimi dintre ei, peste jumătate dintre celulele tumorale erau viabile. Acest lucru sugerează că pacienții la care endoscopia și biopsia nu au arătat răspuns complet erau într-adevăr fără răspuns sau cu răspuns parțial, adică selecția a fost în mare măsură corectă. La unul dintre pacienții operați au apărut metastaze la distanță.

În context, alături de alte studii

În alte studii cu imunoterapie în cancerul gastric localizat dMMR/MSI-H, ratele de răspuns patologic complet după operație au fost raportate între aproximativ 40% și 60%. În cancerul rectal, ratele de răspuns clinic complet ajung la 75–100%. Răspunsul clinic complet de 62,5% din DEWI este promițător pentru stomac; totuși, nu s-a demonstrat încă în ce măsură răspunsul clinic complet corespunde răspunsului patologic complet în cancerul gastric.

Siguranță

Reacții adverse medicamentoase de grad 3–4 au apărut la 5 din 24 de pacienți (21%). Constatarea cea mai importantă este apariția unei fistule (scurgere la nivelul liniei de sutură chirurgicale) la 4 dintre cei 9 pacienți operați și pierderea unui pacient în perioada postoperatorie, din cauza complicațiilor asociate fistulei. Dacă operația după imunoterapie crește riscul de complicații trebuie evaluat pe un număr mai mare de pacienți.

Cum trebuie interpretate rezultatele?

Puncte forte

• Unul dintre primele studii care testează sistematic, după reguli definite în prealabil, urmărirea fără operație în cancerul gastric localizat dMMR/MSI-H.
• Răspunsul clinic complet se bazează pe o definiție strictă, care combină endoscopia, biopsia și tomografia.
• Obiectivul analizei interimare a fost depășit cu ușurință; în analiza ulterioară, rata a crescut și mai mult.
• Până în prezent nu s-au observat recidive la pacienții cu răspuns complet la un an.

Aspecte de luat în considerare

• Date puține și precoce: analiză interimară pe 24 de pacienți, urmărire mediană de 14 luni. În cancerul gastric, majoritatea recidivelor apar în primii 2–3 ani; fiabilitatea pe termen lung nu este încă cunoscută.
• Fără grup de comparație: studiu cu un singur braț; deși răspunsul patologic complet este strâns asociat cu rezultatele pe termen lung în alte cancere, nu s-a făcut o comparație a supraviețuirii cu tratamentul standard (operație + tratament sistemic).
• Definiția răspunsului complet: tumora rămasă în straturile profunde ale peretelui gastric sau în ganglionii limfatici poate fi omisă la biopsia endoscopică. O metodă de urmărire fiabilă, ca în cazul rectului, nu este încă stabilită pentru stomac; ADN-ul tumoral circulant (ctDNA) poate fi insuficient pentru a prezice răspunsul în cancerul gastric.
• Durata tratamentului: pacienții cu răspuns au primit dostarlimab până la 24 de săptămâni; nu se știe dacă această durată este suficientă sau dacă tratamentul ar trebui continuat până la 2 ani.
• Pacienții fără răspuns: nu se știe de ce unele tumori dMMR/MSI-H nu răspund și nici dacă adăugarea unei a doua imunoterapii (anti-CTLA-4) sau a chimioterapiei aduce beneficii.
• Complicațiile operației: rata fistulelor a fost ridicată la pacienții operați.

Ce înseamnă în practică?

• Testare MMR/MSI în orice cancer gastric: În cancerul gastric și al joncțiunii eso-gastrice localizat, statusul MMR (imunohistochimie) sau MSI trebuie determinat pe proba de biopsie înainte de planificarea tratamentului. Acest rezultat poate schimba radical tratamentul.
• Dacă tumora este dMMR/MSI-H, imunoterapia trebuie luată în considerare mai întâi: La acești pacienți, beneficiul chimioterapiei este limitat; trebuie evaluate opțiunile de imunoterapie preoperatorie și studiile clinice.
• Watch-and-wait nu este încă standard: DEWI este un rezultat interimar de fază 2. Urmărirea fără operație trebuie luată în considerare mai ales la pacienții vârstnici, cu stare generală precară sau cu risc operator crescut, în centre cu experiență și, de preferință, în cadrul unui studiu clinic.
• Chiar dacă operația este necesară, poate exista un câștig: un răspuns bun la imunoterapie poate permite, la unii pacienți, o intervenție mai limitată și păstrarea unei părți a stomacului.
• Urmărirea strictă este obligatorie: La pacienții urmăriți fără operație, examinarea tractului digestiv superior, endoscopia, biopsia și imagistica trebuie efectuate regulat, fără amânări.
• Cauza ereditară: O parte dintre tumorile dMMR sunt asociate cu sindromul Lynch; mai ales la pacienții tineri și când în familie există cancer de colon, uterin sau gastric, se recomandă consilierea genetică.

Recomandări practice pentru pacienți și aparținători

• Dacă ați fost diagnosticat cu cancer gastric sau al joncțiunii eso-gastrice, întrebați dacă raportul de anatomie patologică include rezultatul MMR sau MSI.
• Dacă rezultatul este dMMR/MSI-H, discutați cu oncologul dumneavoastră, înainte de operație, despre opțiunile de imunoterapie și despre studiile clinice.
• Dacă vi se propune urmărirea fără operație, nu amânați endoscopiile și tomografiile de control; raportați imediat simptome noi, precum dificultăți la înghițire, sângerare sau scădere în greutate.
• În timpul imunoterapiei, raportați fără întârziere efectele adverse precum diareea, dificultățile de respirație, erupțiile cutanate sau oboseala excesivă.
• Aveți grijă la alimentație; dacă pierdeți în greutate, solicitați suport nutrițional.
• Dacă în familie există cazuri de cancer de colon, uterin sau gastric la vârste tinere, solicitați consiliere genetică; discutați și despre testarea și tratamentul H. pylori (poate fi prevenit cancerul gastric?; factorii ereditari și H. pylori).

Întrebări frecvente

Poate fi tratat cancerul gastric fără operație?

Tratamentul standard rămâne operația asociată cu tratament sistemic. Totuși, în cancerul gastric localizat cu defect de reparare a ADN-ului (dMMR/MSI-H), în studiul DEWI, la aproximativ două treimi dintre pacienții tratați cu dostarlimab tumora a dispărut complet la un an, iar operația nu a fost efectuată. Această abordare este încă experimentală.

Ce înseamnă dMMR/MSI-H?

Arată că, în celulele tumorale, sistemul care corectează erorile de copiere a ADN-ului este defect. Aceste tumori poartă un număr mare de mutații și răspund foarte bine la imunoterapie. Apar la aproximativ 5–10% dintre cancerele gastrice și pot fi identificate pe proba de anatomie patologică printr-o colorație simplă.

Ce se întâmplă dacă boala revine în timpul strategiei watch-and-wait?

La un pacient urmărit prin endoscopii și imagistică regulate, dacă recidiva este depistată devreme, opțiunea chirurgicală rămâne de obicei disponibilă. În DEWI, la pacienții cu răspuns complet la un an nu s-au observat recidive la o urmărire mediană de 14 luni, dar datele pe termen lung lipsesc încă.

Poate fi utilizat dostarlimab în Turcia în cancerul gastric?

În cancerul gastric localizat, utilizarea dostarlimabului nu este acoperită de autorizație și nici de rambursarea SGK; poate fi totuși posibilă printr-o aprobare off-label sau în cadrul unui studiu clinic.

Glosar

dMMR / MSI-H

Deficit de reparare a erorilor de împerechere a ADN-ului / instabilitate microsatelitară înaltă; caracteristică tumorală care prezice răspunsul la imunoterapie.

Răspuns clinic complet

Imposibilitatea de a detecta tumora la endoscopie, biopsie și imagistică.

Răspuns patologic complet

Absența celulelor tumorale viabile în țesutul îndepărtat chirurgical.

Watch-and-wait

Urmărirea prin controale stricte, fără operație, a pacientului care a obținut răspuns clinic complet.

Gastrectomie

Îndepărtarea chirurgicală a unei părți sau a întregului stomac.

Gradul de regresie tumorală Becker (TRG)

Sistem de anatomie patologică ce gradează răspunsul la tratament în funcție de proporția de tumoră viabilă rămasă în piesa operatorie.

Fistulă

Scurgere sau comunicare anormală apărută după operație la nivelul liniei de sutură sau între organe.

Sindromul Lynch

Afecțiune ereditară care poate duce la tumori dMMR și crește riscul de cancer de colon, uterin, gastric și de alte cancere.