Возможно ли нехирургическое лечение рака желудка? 62,5% пациентов достигли полного ответа на лечение достарлимабом.

Можно ли лечить без удаления желудка? Достарлимаб и стратегия «наблюдай и жди» при dMMR/MSI-H раке желудка и пищевода

После того как при раке прямой кишки появилась возможность лечения достарлимабом без операции, этот же подход впервые систематически проверили при раке желудка и пищеводно-желудочного перехода. В первом промежуточном анализе исследования 2-й фазы GERCOR-GONO DEWI, представленного 23 октября 2026 года на конгрессе ESMO в Мадриде, при локализованной опухоли с дефицитом системы репарации неспаренных оснований (dMMR) или высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-H) у 15 из 24 пациентов (62,5%), получавших только достарлимаб, опухоль через год клинически полностью исчезла, и операция им не потребовалась. В более позднем анализе доля таких пациентов среди 43 человек достигла 67,4%. Однако результаты пока ранние, а критерии полного ответа и оптимальная длительность лечения ещё не определены. Ранее мы рассказывали об одобрении достарлимаба при dMMR раке прямой кишки и о рекомендациях ESMO 2026 года по раку желудка и пищевода.

Почему это важно?

Рак желудка широко распространён в Турции и нередко диагностируется на поздней стадии. Стандартное лечение локализованного заболевания — удаление всего желудка или его части (гастрэктомия) в сочетании с химиотерапией до и после операции. Такая операция заметно снижает качество жизни: потеря веса, проблемы с питанием, дефицит витаминов и, особенно у пожилых пациентов, риск серьёзных осложнений.

Примерно в 5–10% случаев рака желудка система репарации ДНК опухоли нарушена (dMMR/MSI-H). Поскольку такие опухоли несут большое количество мутаций, они «заметны» для иммунной системы и исключительно хорошо отвечают на иммунотерапию, тогда как от классической химиотерапии пользы получают меньше. dMMR/MSI-H — один из первых биомаркеров, получивших одобрение независимо от локализации опухоли; и при раке ободочной кишки эта биология изменила место иммунотерапии. При раке прямой кишки у пациентов с такой же биологией достарлимаб сделал возможным полное исчезновение опухоли и отказ от операции. Исследование DEWI проверяет, применим ли этот подход «сохранения органа» и к желудку.

Что такое стратегия «наблюдай и жди» при dMMR/MSI-H раке желудка?

«Наблюдай и жди» (watch-and-wait) — это подход, при котором пациентов, у которых после иммунотерапии опухоль полностью исчезла по данным эндоскопии, биопсии и визуализации (полный клинический ответ), не оперируют, а регулярно обследуют. В исследовании DEWI при dMMR/MSI-H локализованном раке желудка и пищеводно-желудочного перехода примерно у двух третей пациентов, получавших достарлимаб, через год был достигнут полный клинический ответ, и операции удалось избежать.

Как было устроено исследование DEWI?

Результаты

Из 25 включённых пациентов один выбыл до начала лечения (из-за пернициозной анемии, болезни Аддисона — Бирмера). Из 24 пациентов, получивших достарлимаб, 23 дошли до оценки на 12-м месяце, и у 14 из них (61%) был полный клинический ответ. После промежуточного анализа ещё один пациент достиг полного клинического ответа через год; таким образом, общий показатель составил 15 из 24 (62,5%). Девять пациентов были прооперированы.

В более позднем анализе при стратегии «наблюдай и жди» полный клинический ответ был получен у 29 из 43 пациентов (67,4%). У всех пациентов с полным ответом через год ответ присутствовал уже на 6-м месяце, то есть ответивших пациентов можно выявить рано. При медиане наблюдения 14,1 месяца ни у одного из них не было ни рецидивов, ни потерь жизни.

Что обнаружили у прооперированных пациентов?

Ни у одного из 9 прооперированных пациентов не было патологического полного ответа; у двух третей жизнеспособными оставались более половины опухолевых клеток. Это позволяет предположить, что пациенты, у которых эндоскопия и биопсия не подтвердили полного ответа, действительно не ответили на лечение или ответили частично, то есть отбор в целом был верным. У одного из прооперированных пациентов развились отдалённые метастазы.

В сравнении с другими исследованиями

В других исследованиях иммунотерапии при dMMR/MSI-H локализованном раке желудка частота патологического полного ответа после операции составляла примерно 40–60%. При раке прямой кишки частота полного клинического ответа достигает 75–100%. Полный клинический ответ 62,5% в DEWI обнадёживает для рака желудка; однако насколько клинический полный ответ совпадает с патологическим, при раке желудка пока не доказано.

Безопасность

Лекарственные нежелательные явления 3–4-й степени отмечены у 5 из 24 пациентов (21%). Главное, на что стоит обратить внимание: у 4 из 9 прооперированных пациентов развился свищ (подтекание через линию швов), а один пациент был потерян после операции из-за осложнений, связанных со свищом. Повышает ли иммунотерапия риск осложнений последующей операции, нужно оценить на большем числе пациентов.

Как интерпретировать результаты?

Сильные стороны

• Одно из первых исследований, систематически проверяющих наблюдение без операции при dMMR/MSI-H локализованном раке желудка по заранее заданным правилам.
• Полный клинический ответ основан на строгом определении, объединяющем эндоскопию, биопсию и томографию.
• Цель промежуточного анализа уверенно превышена; в более позднем анализе показатель ещё вырос.
• У пациентов с полным ответом через год рецидивов до настоящего времени не было.

На что обратить внимание

• Мало данных, и они ранние: промежуточный анализ 24 пациентов, медиана наблюдения 14 месяцев. При раке желудка большинство рецидивов возникает в первые 2–3 года; долгосрочная надёжность пока неизвестна.
• Нет группы сравнения: исследование с одной группой; хотя патологический полный ответ при других опухолях тесно связан с отдалёнными результатами, сравнения выживаемости со стандартным лечением (операция + системная терапия) не проводилось.
• Определение полного ответа: опухоль, оставшаяся в глубоких слоях стенки желудка или в лимфатических узлах, может быть пропущена при эндоскопической биопсии. Надёжного метода наблюдения, как при раке прямой кишки, для желудка пока нет; циркулирующая опухолевая ДНК в крови (ctDNA) может оказаться недостаточной для прогнозирования ответа при раке желудка.
• Длительность лечения: ответившие пациенты получали достарлимаб до 24 недель; достаточно ли этого или лечение нужно продолжать до 2 лет, неизвестно.
• Пациенты без ответа: неизвестно, почему некоторые dMMR/MSI-H опухоли не отвечают на лечение и есть ли польза от добавления второго иммунопрепарата (анти-CTLA-4) или химиотерапии.
• Осложнения операции: у прооперированных пациентов частота свищей была высокой.

Что это означает на практике?

• Тест MMR/MSI при каждом раке желудка: при локализованном раке желудка и пищеводно-желудочного перехода до планирования лечения в образце биопсии следует определить статус MMR (иммуногистохимия) или MSI. Этот результат может кардинально изменить лечение.
• При dMMR/MSI-H в первую очередь стоит рассмотреть иммунотерапию: у таких пациентов польза химиотерапии ограничена; следует обсудить варианты предоперационной иммунотерапии и клинические исследования.
• «Наблюдай и жди» пока не стандарт: DEWI — промежуточные результаты 2-й фазы. Наблюдение без операции стоит рассматривать прежде всего у пожилых, ослабленных пациентов или пациентов с высоким операционным риском, в опытных центрах и предпочтительно в рамках клинического исследования.
• Польза возможна, даже если операция нужна: хороший ответ на иммунотерапию у части пациентов может позволить выполнить более ограниченную операцию и сохранить часть желудка.
• Строгое наблюдение обязательно: пациентам, которых наблюдают без операции, нельзя пропускать регулярные обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эндоскопию, биопсию и визуализацию.
• Наследственная причина: часть dMMR опухолей связана с синдромом Lynch (Линча); особенно молодым пациентам и тем, у кого в семье были случаи рака ободочной кишки, матки или желудка, рекомендуется медико-генетическое консультирование.

Практические советы для пациентов и их близких

• Если у вас диагностирован рак желудка или пищеводно-желудочного перехода, уточните, указан ли в заключении патолога результат MMR или MSI.
• Если результат dMMR/MSI-H, обсудите с онкологом варианты иммунотерапии до операции и возможность участия в клинических исследованиях.
• Если вам предложили наблюдение без операции, не пропускайте контрольные эндоскопии и томографии; сразу сообщайте о новых симптомах — затруднённом глотании, кровотечении, потере веса.
• Во время иммунотерапии без промедления сообщайте о побочных эффектах, таких как диарея, одышка, кожная сыпь или выраженная усталость.
• Следите за питанием; при потере веса попросите о нутритивной поддержке.
• Если у родственников в молодом возрасте был рак ободочной кишки, матки или желудка, пройдите медико-генетическое консультирование; обсудите также обследование и лечение H. pylori (можно ли предотвратить рак желудка?; наследственные факторы и H. pylori).

Часто задаваемые вопросы

Можно ли вылечить рак желудка без операции?

Стандартом по-прежнему остаётся операция в сочетании с системной терапией. Однако при локализованном раке желудка с нарушением репарации ДНК (dMMR/MSI-H) в исследовании DEWI примерно у двух третей пациентов, получавших достарлимаб, опухоль через год полностью исчезла, и операция не проводилась. Этот подход пока остаётся экспериментальным.

Что означает dMMR/MSI-H?

Это означает, что в опухолевых клетках нарушена система, исправляющая ошибки копирования ДНК. Такие опухоли несут много мутаций и очень хорошо отвечают на иммунотерапию. Они встречаются примерно в 5–10% случаев рака желудка и выявляются простым окрашиванием образца ткани.

Что будет, если при стратегии «наблюдай и жди» болезнь вернётся?

Если рецидив у пациента, которого регулярно обследуют с помощью эндоскопии и визуализации, выявлен рано, возможность операции, как правило, сохраняется. В DEWI у пациентов с полным ответом через год при медиане наблюдения 14 месяцев рецидивов не было, но отдалённых данных пока нет.

Можно ли применять достарлимаб при раке желудка в Турции?

Применение достарлимаба при локализованном раке желудка не входит в зарегистрированные показания и не покрывается возмещением SGK; однако оно возможно при одобрении использования вне зарегистрированных показаний или в рамках клинического исследования.

Словарь терминов

dMMR / MSI-H

Дефицит системы репарации неспаренных оснований ДНК / высокая микросателлитная нестабильность; свойство опухоли, предсказывающее ответ на иммунотерапию.

Полный клинический ответ

Отсутствие признаков опухоли по данным эндоскопии, биопсии и визуализации.

Патологический полный ответ

Отсутствие жизнеспособных опухолевых клеток в ткани, удалённой при операции.

«Наблюдай и жди»

Наблюдение с частыми обследованиями без операции у пациента с полным клиническим ответом.

Гастрэктомия

Хирургическое удаление части или всего желудка.

Степень регрессии опухоли по Becker (TRG)

Патоморфологическая система, оценивающая ответ на лечение по доле жизнеспособной опухоли, оставшейся в операционном материале.

Свищ

Патологическое подтекание через линию швов после операции или аномальное сообщение между органами.

Синдром Lynch (Линча)

Наследственное состояние, которое может приводить к dMMR опухолям и повышает риск рака ободочной кишки, матки, желудка и других органов.