Mide Kanserinde Ameliyatsız Tedavi Mümkün mü? Dostarlimab ile %62,5 Tam Yanıt

Mideyi Almadan Tedavi Mümkün mü? dMMR/MSI-H Mide ve Yemek Borusu Kanserinde Dostarlimab ile "İzle-Bekle"

Rektum kanserinde dostarlimab ile ameliyatsız tedavinin ardından, aynı yaklaşım ilk kez mide ve yemek borusu-mide birleşim yeri kanserinde sistematik olarak denendi. 23 Ekim 2026'da Madrid'deki ESMO Kongresi'nde sunulan faz 2 GERCOR-GONO DEWI çalışmasının ilk ara analizinde, uyumsuzluk onarım eksikliği (dMMR) ya da yüksek mikrosatellit instabilitesi (MSI-H) olan lokal hastalıkta yalnızca dostarlimab alan 24 hastanın 15'inde (%62,5) bir yılda tümör klinik olarak tamamen kayboldu ve bu hastalar ameliyat olmadı. Sonraki analizde oran 43 hastada %67,4'e ulaştı. Ancak sonuçlar erken, tam yanıtın tanımı ve tedavinin süresi henüz netleşmedi. Dostarlimabın dMMR rektum kanserindeki onayını ve ESMO'nun 2026 mide ve yemek borusu kanseri kılavuzunu daha önce ele almıştık.

Bu konu neden önemli?

Mide kanseri Türkiye'de sık görülüyor ve çoğu zaman ileri evrede tanı alıyor. Lokal hastalıkta standart tedavi, ameliyat öncesi ve sonrası kemoterapiyle birlikte midenin tamamının ya da bir kısmının alınması (gastrektomi). Bu ameliyat yaşam kalitesini belirgin etkiliyor: kilo kaybı, beslenme sorunları, vitamin eksiklikleri ve özellikle yaşlı hastalarda ciddi komplikasyon riski söz konusu.

Mide kanserlerinin yaklaşık %5–10'unda tümörün DNA onarım sistemi bozuk (dMMR/MSI-H). Bu tümörler çok sayıda mutasyon taşıdığı için bağışıklık sistemine "görünür" ve immünoterapiye olağanüstü iyi yanıt veriyor; buna karşılık klasik kemoterapiden daha az yarar görüyorlar. dMMR/MSI-H, organdan bağımsız onay alan ilk biyobelirteçlerden biri; kolon kanserinde de bu biyoloji immünoterapinin yerini değiştirdi. Rektum kanserinde aynı biyolojiye sahip hastalarda dostarlimab ile tümörün tamamen kaybolması ve ameliyattan kaçınılması mümkün hâle geldi. DEWI çalışması, bu "organ koruma" yaklaşımının mide için de geçerli olup olmadığını sorguluyor.

dMMR/MSI-H mide kanserinde izle-bekle nedir?

İzle-bekle (watch-and-wait), immünoterapiyle tümörün endoskopi, biyopsi ve görüntülemede tamamen kaybolduğu (tam klinik yanıt) hastalarda ameliyat yapılmayıp düzenli kontrollerle izlenmesidir. DEWI çalışmasında dMMR/MSI-H lokal mide ve yemek borusu-mide birleşim yeri kanserinde dostarlimab verilen hastaların yaklaşık üçte ikisinde bir yılda tam klinik yanıt alındı ve ameliyattan kaçınıldı.

DEWI çalışması nasıl yapıldı?

Sonuçlar

Çalışmaya alınan 25 hastanın biri tedavi başlamadan (pernisiyöz anemi nedeniyle) çıkarıldı. Dostarlimab alan 24 hastanın 23'ü 12. ay değerlendirmesine ulaştı ve 14'ünde (%61) tam klinik yanıt vardı. Ara analizden sonra bir hasta daha bir yılda tam klinik yanıta ulaştı; böylece genel oran 24 hastada 15 (%62,5) oldu. Dokuz hasta ameliyata gitti.

Daha sonraki bir analizde 43 hastanın 29'unda (%67,4) izle-bekle yaklaşımıyla tam klinik yanıt elde edildi. Bir yılda tam yanıtı olan hastaların hepsinde yanıt 6. ayda da mevcuttu; yani yanıt verecek hastalar erken belli oluyor. Ortanca 14,1 aylık izlemde bu hastaların hiçbirinde nüks ya da yaşam kaybı görülmedi.

Ameliyat olan hastalarda ne bulundu?

Ameliyat edilen 9 hastanın hiçbirinde patolojik tam yanıt yoktu; üçte ikisinde tümör hücrelerinin yarısından fazlası canlıydı. Bu, endoskopi ve biyopsiyle tam yanıt saptanmayan hastaların gerçekten yanıtsız ya da kısmi yanıtlı olduğunu, yani seçimin büyük ölçüde doğru yapıldığını düşündürüyor. Ameliyat olan hastalardan birinde uzak metastaz gelişti.

Diğer çalışmalarla birlikte bakınca

dMMR/MSI-H lokal mide kanserinde immünoterapiyle yapılan diğer çalışmalarda ameliyat sonrası patolojik tam yanıt oranları yaklaşık %40–60 arasında bildirildi. Rektum kanserinde ise tam klinik yanıt oranları %75–100'e ulaşıyor. DEWI'deki %62,5 tam klinik yanıt, mide için umut verici; ancak klinik tam yanıtın patolojik tam yanıtla ne kadar örtüştüğü midede henüz kanıtlanmadı.

Güvenlik

Derece 3–4 ilaç yan etkisi 24 hastanın 5'inde (%21) görüldü. Asıl dikkat çeken bulgu, ameliyat edilen 9 hastanın 4'ünde fistül (ameliyat dikiş hattından kaçak) gelişmesi ve bir hastanın fistüle bağlı komplikasyonlar nedeniyle ameliyat sonrası kaybedilmesi. İmmünoterapi sonrası ameliyatın komplikasyon riskinin artıp artmadığı daha fazla hastayla değerlendirilmeli.

Sonuçları nasıl okumalı?

Güçlü yönler

• dMMR/MSI-H lokal mide kanserinde ameliyatsız izlemi önceden tanımlanmış kurallarla, sistematik olarak test eden ilk çalışmalardan biri.
• Tam klinik yanıt, endoskopi, biyopsi ve tomografinin birlikte kullanıldığı katı bir tanıma dayanıyor.
• Ara analiz hedefi rahatlıkla aşıldı; sonraki analizde oran daha da yükseldi.
• Bir yılda tam yanıtı olan hastalarda bugüne kadar nüks görülmedi.

Dikkat edilmesi gerekenler

• Küçük ve erken veri: 24 hastalık ara analiz, ortanca 14 aylık izlem. Mide kanserinde nükslerin çoğu ilk 2–3 yılda görülüyor; uzun dönem güvenilirlik henüz bilinmiyor.
• Karşılaştırma yok: Tek kollu çalışma; patolojik tam yanıt başka kanserlerde uzun dönem sonuçla güçlü ilişkili olsa da standart tedaviyle (ameliyat + sistemik tedavi) sağkalım karşılaştırması yapılmadı.
• Tam yanıtın tanımı: Mide duvarının derin katmanlarında ya da lenf bezlerinde kalan tümör endoskopik biyopsiyle kaçırılabilir. Rektumdaki gibi güvenilir bir izlem yöntemi midede henüz yerleşmedi; kanda tümör DNA'sı (ctDNA) midede yanıtı öngörmede yeterli olmayabilir.
• Tedavi süresi: Yanıt verenler 24 haftaya kadar dostarlimab aldı; bunun yeterli olup olmadığı ya da 2 yıla kadar sürdürülmesi gerekip gerekmediği bilinmiyor.
• Yanıtsız hastalar: Bazı dMMR/MSI-H tümörlerin neden yanıt vermediği ve ikinci bir immünoterapi (anti-CTLA-4) ya da kemoterapi eklemenin yararı bilinmiyor.
• Ameliyat komplikasyonları: Ameliyata giden hastalarda fistül oranı yüksekti.

Pratikte ne anlama geliyor?

• Her mide kanserinde MMR/MSI testi: Lokal mide ve yemek borusu-mide birleşim yeri kanserinde tedavi planlanmadan önce biyopsi örneğinde MMR (immünohistokimya) ya da MSI bakılmalı. Bu sonuç tedaviyi kökten değiştirebilir.
• dMMR/MSI-H ise önce immünoterapi düşünülmeli: Bu hastalarda kemoterapinin yararı sınırlı; ameliyat öncesi immünoterapi seçenekleri ve klinik çalışmalar değerlendirilmeli.
• İzle-bekle henüz standart değil: DEWI faz 2 ara sonuç. Ameliyatsız izlem, özellikle yaşlı, genel durumu zayıf ya da ameliyat riski yüksek hastalarda, deneyimli merkezlerde ve tercihen klinik çalışma kapsamında düşünülmeli.
• Ameliyat gerekse bile kazanç olabilir: İmmünoterapiye iyi yanıt, bazı hastalarda daha sınırlı bir ameliyat yapılmasına ve midenin bir kısmının korunmasına olanak sağlayabilir.
• Sıkı izlem şart: Ameliyatsız izlenen hastalarda düzenli üst gastrointestinal sistem muayenesi ve endoskopi, biyopsi ve görüntüleme aksatılmamalı.
• Kalıtsal neden: dMMR tümörlerin bir kısmı Lynch sendromuyla ilişkili; özellikle genç hastalarda ve ailede kolon, rahim ya da mide kanseri varsa genetik danışmanlık önerilir.

Hastalar ve yakınları için pratik öneriler

• Mide ya da yemek borusu-mide birleşim yeri kanseri tanısı aldıysanız, patoloji raporunuzda MMR ya da MSI sonucunun olup olmadığını sorun.
• Sonuç dMMR/MSI-H ise, ameliyattan önce immünoterapi seçeneklerini ve klinik çalışmaları onkoloğunuzla konuşun.
• Ameliyatsız izlem önerilirse kontrol endoskopilerini ve tomografileri aksatmayın; yutma güçlüğü, kanama, kilo kaybı gibi yeni belirtileri hemen bildirin.
• İmmünoterapi sırasında ishal, nefes darlığı, ciltte döküntü ya da aşırı yorgunluk gibi yan etkileri gecikmeden bildirin.
• Beslenmenize dikkat edin; kilo kaybı varsa beslenme desteği isteyin.
• Ailenizde genç yaşta kolon, rahim ya da mide kanseri varsa genetik danışmanlık alın; H. pylori taraması ve tedavisini de konuşun (mide kanserini önlemek mümkün mü?; kalıtsal etkenler ve H. pylori).

Sık sorulan sorular

Mide kanseri ameliyatsız tedavi edilebilir mi?

Standart tedavi hâlâ ameliyatla birlikte sistemik tedavidir. Ancak DNA onarım bozukluğu olan (dMMR/MSI-H) lokal mide kanserinde, DEWI çalışmasında dostarlimab alan hastaların yaklaşık üçte ikisinde bir yılda tümör tamamen kayboldu ve ameliyat yapılmadı. Bu yaklaşım henüz deneyseldir.

dMMR/MSI-H ne demek?

Tümör hücrelerinde DNA kopyalama hatalarını onaran sistemin bozuk olduğunu gösterir. Bu tümörler çok sayıda mutasyon taşır ve immünoterapiye çok iyi yanıt verir. Mide kanserlerinin yaklaşık %5–10'unda görülür ve patoloji örneğinde basit bir boyamayla saptanabilir.

İzle-bekle yaklaşımında hastalık geri dönerse ne olur?

Düzenli endoskopi ve görüntülemeyle izlenen hastada nüks erken fark edilirse ameliyat seçeneği genellikle hâlâ mevcuttur. DEWI'de bir yılda tam yanıtı olan hastalarda ortanca 14 aylık izlemde nüks görülmedi, ancak uzun dönem veriler henüz yok.

Dostarlimab Türkiye'de mide kanserinde kullanılabiliyor mu?

Lokal mide kanserinde dostarlimab kullanımı ruhsat ve SGK geri ödeme kapsamında değildir; ancak endikasyon dışı onayla ya da klinik çalışma kapsamında mümkün olabilir.

Sözlük

dMMR / MSI-H

DNA uyumsuzluk onarım eksikliği / yüksek mikrosatellit instabilitesi; immünoterapiye yanıtı öngören tümör özelliği.

Tam klinik yanıt

Endoskopi, biyopsi ve görüntülemede tümörün saptanamaması.

Patolojik tam yanıt

Ameliyatla çıkarılan dokuda canlı tümör hücresi bulunmaması.

İzle-bekle

Tam klinik yanıt alınan hastada ameliyat yapılmadan sıkı kontrollerle izlem.

Gastrektomi

Midenin bir kısmının ya da tamamının ameliyatla alınması.

Becker tümör regresyon derecesi (TRG)

Ameliyat materyalinde kalan canlı tümör oranına göre tedavi yanıtını derecelendiren patoloji sistemi.

Fistül

Ameliyat sonrası dikiş hattından ya da organlar arasında anormal kaçak/bağlantı oluşması.

Lynch sendromu

dMMR tümörlere yol açabilen, kolon, rahim, mide ve diğer kanserlerin riskini artıran kalıtsal durum.