Mədə xərçəngi üçün cərrahi olmayan müalicə mümkündürmü? Dostarlimab ilə tam cavab nisbəti 62.5%.

Mədəni çıxarmadan müalicə mümkündürmü? dMMR/MSI-H mədə və qida borusu xərçəngində dostarlimab ilə "müşahidə-gözləmə"

Düz bağırsaq xərçəngində dostarlimab ilə əməliyyatsız müalicədən sonra eyni yanaşma ilk dəfə mədə və qida borusu-mədə keçidi xərçəngində sistemli şəkildə sınaqdan keçirildi. 23 oktyabr 2026-cı ildə Madriddə ESMO Konqresində təqdim olunan 2-ci faza GERCOR-GONO DEWI tədqiqatının ilk aralıq təhlilində uyğunsuzluğun bərpası çatışmazlığı (dMMR) və ya yüksək mikrosatellit qeyri-sabitliyi (MSI-H) olan lokal xəstəlikdə yalnız dostarlimab alan 24 xəstədən 15-də (62,5%) bir il ərzində şiş klinik olaraq tamamilə yox oldu və bu xəstələr əməliyyat olunmadı. Sonrakı təhlildə bu göstərici 43 xəstədə 67,4%-ə çatdı. Lakin nəticələr hələ erkəndir, tam cavabın meyarları və müalicənin müddəti hələ dəqiqləşməyib. Dostarlimabın dMMR düz bağırsaq xərçəngində təsdiqini və ESMO-nun 2026-cı il mədə və qida borusu xərçəngi üzrə tövsiyələrini əvvəllər nəzərdən keçirmişdik.

Bu mövzu niyə vacibdir?

Mədə xərçəngi Türkiyədə tez-tez rast gəlinir və çox vaxt gecikmiş mərhələdə diaqnoz qoyulur. Lokal xəstəlikdə standart müalicə əməliyyatdan əvvəl və sonra kimyaterapiya ilə birlikdə mədənin tamamilə və ya bir hissəsinin çıxarılmasıdır (qastrektomiya). Bu əməliyyat həyat keyfiyyətinə nəzərəçarpacaq təsir göstərir: çəki itkisi, qidalanma problemləri, vitamin çatışmazlıqları və xüsusən yaşlı xəstələrdə ciddi ağırlaşma riski.

Mədə xərçənglərinin təxminən 5–10%-də şişin DNT bərpa sistemi pozulmuş olur (dMMR/MSI-H). Bu şişlər çoxlu sayda mutasiya daşıdığı üçün immun sistem üçün "görünən" olur və immunoterapiyaya qeyri-adi dərəcədə yaxşı cavab verir; bununla yanaşı, klassik kimyaterapiyadan daha az fayda görürlər. dMMR/MSI-H orqandan asılı olmayan təsdiq alan ilk biomarkerlərdən biridir; yoğun bağırsaq xərçəngində də bu bioloji xüsusiyyət immunoterapiyanın yerini dəyişdi. Düz bağırsaq xərçəngində eyni bioloji xüsusiyyətə malik xəstələrdə dostarlimab ilə şişin tamamilə yox olması və əməliyyatdan qaçılması mümkün oldu. DEWI tədqiqatı bu "orqanın qorunması" yanaşmasının mədə üçün də keçərli olub-olmadığını araşdırır.

dMMR/MSI-H mədə xərçəngində müşahidə-gözləmə nədir?

Müşahidə-gözləmə (watch-and-wait) immunoterapiya nəticəsində şişin endoskopiya, biopsiya və görüntüləmədə tamamilə yox olduğu (tam klinik cavab) xəstələrin əməliyyat olunmadan müntəzəm müayinələrlə izlənməsidir. DEWI tədqiqatında dMMR/MSI-H lokal mədə və qida borusu-mədə keçidi xərçəngində dostarlimab alan xəstələrin təxminən üçdə ikisində bir il ərzində tam klinik cavab alındı və əməliyyatdan qaçıldı.

DEWI tədqiqatı necə aparıldı?

Nəticələr

Tədqiqata daxil edilən 25 xəstədən biri müalicəyə başlamazdan əvvəl (pernisioz anemiya, Birmer xəstəliyi səbəbindən) tədqiqatdan çıxarıldı. Dostarlimab alan 24 xəstədən 23-ü 12-ci ay qiymətləndirməsinə çatdı və onlardan 14-də (61%) tam klinik cavab var idi. Aralıq təhlildən sonra daha bir xəstə bir il ərzində tam klinik cavaba çatdı; beləliklə, ümumi göstərici 24 xəstədən 15 (62,5%) oldu. Doqquz xəstə əməliyyat olundu.

Daha sonrakı təhlildə 43 xəstədən 29-da (67,4%) müşahidə-gözləmə yanaşması ilə tam klinik cavab əldə edildi. Bir ildə tam cavabı olan bütün xəstələrdə cavab 6-cı ayda da mövcud idi; yəni cavab verəcək xəstələr erkən müəyyən olunur. Median 14,1 aylıq müşahidə müddətində bu xəstələrin heç birində nə residiv, nə də həyat itkisi qeydə alınmadı.

Əməliyyat olunan xəstələrdə nə aşkar edildi?

Əməliyyat olunan 9 xəstənin heç birində patoloji tam cavab yox idi; üçdə ikisində şiş hüceyrələrinin yarıdan çoxu canlı idi. Bu, endoskopiya və biopsiya ilə tam cavab aşkar edilməyən xəstələrin həqiqətən cavabsız və ya qismən cavablı olduğunu, yəni seçimin əsasən düzgün aparıldığını düşünməyə əsas verir. Əməliyyat olunan xəstələrdən birində uzaq metastaz inkişaf etdi.

Digər tədqiqatlarla birlikdə baxdıqda

dMMR/MSI-H lokal mədə xərçəngində immunoterapiya ilə aparılan digər tədqiqatlarda əməliyyatdan sonra patoloji tam cavab tezliyi təxminən 40–60% arasında bildirilib. Düz bağırsaq xərçəngində isə tam klinik cavab tezliyi 75–100%-ə çatır. DEWI-dəki 62,5% tam klinik cavab mədə üçün ümidvericidir; lakin mədədə tam klinik cavabın patoloji tam cavabla nə dərəcədə üst-üstə düşdüyü hələ sübut olunmayıb.

Təhlükəsizlik

3–4 dərəcəli dərman əlavə təsirləri 24 xəstədən 5-də (21%) müşahidə olundu. Ən diqqətçəkən tapıntı əməliyyat olunan 9 xəstədən 4-də fistula (əməliyyat tikişi xəttindən sızma) inkişaf etməsi və bir xəstənin əməliyyatdan sonra fistula ilə bağlı ağırlaşmalar səbəbindən itirilməsidir. İmmunoterapiyadan sonra əməliyyatın ağırlaşma riskinin artıb-artmadığı daha çox xəstə üzərində qiymətləndirilməlidir.

Nəticələri necə şərh etməli?

Güclü tərəflər

• dMMR/MSI-H lokal mədə xərçəngində əməliyyatsız izləməni əvvəlcədən müəyyən edilmiş qaydalarla, sistemli şəkildə sınayan ilk tədqiqatlardan biridir.
• Tam klinik cavab endoskopiya, biopsiya və tomoqrafiyanın birgə istifadə olunduğu ciddi tərifə əsaslanır.
• Aralıq təhlilin hədəfi rahatlıqla aşıldı; sonrakı təhlildə göstərici daha da yüksəldi.
• Bir ildə tam cavabı olan xəstələrdə indiyədək residiv müşahidə olunmayıb.

Diqqət edilməli məqamlar

• Kiçik və erkən məlumat: 24 xəstəlik aralıq təhlil, median 14 aylıq müşahidə. Mədə xərçəngində residivlərin çoxu ilk 2–3 ildə baş verir; uzunmüddətli etibarlılıq hələ məlum deyil.
• Müqayisə yoxdur: Tək qollu tədqiqatdır; patoloji tam cavab digər xərçənglərdə uzunmüddətli nəticə ilə güclü əlaqəli olsa da, standart müalicə (əməliyyat + sistem müalicə) ilə sağqalma müqayisəsi aparılmayıb.
• Tam cavabın tərifi: Mədə divarının dərin qatlarında və ya limfa düyünlərində qalan şiş endoskopik biopsiya ilə gözdən qaça bilər. Düz bağırsaqdakı kimi etibarlı izləmə metodu mədədə hələ formalaşmayıb; qanda dövr edən şiş DNT-si (ctDNA) mədədə cavabı proqnozlaşdırmaq üçün kifayət etməyə bilər.
• Müalicə müddəti: Cavab verənlər 24 həftəyədək dostarlimab aldı; bunun kifayət olub-olmadığı və ya müalicənin 2 ilədək davam etdirilməsinin lazım olub-olmadığı məlum deyil.
• Cavab verməyən xəstələr: Bəzi dMMR/MSI-H şişlərin niyə cavab vermədiyi, ikinci immunoterapiya (anti-CTLA-4) və ya kimyaterapiya əlavə etməyin faydası məlum deyil.
• Əməliyyat ağırlaşmaları: Əməliyyat olunan xəstələrdə fistula tezliyi yüksək idi.

Praktikada bu nə deməkdir?

• Hər mədə xərçəngində MMR/MSI testi: Lokal mədə və qida borusu-mədə keçidi xərçəngində müalicə planlaşdırılmazdan əvvəl biopsiya nümunəsində MMR (immunohistokimya) və ya MSI yoxlanılmalıdır. Bu nəticə müalicəni kökündən dəyişə bilər.
• dMMR/MSI-H olduqda ilk növbədə immunoterapiya düşünülməlidir: Bu xəstələrdə kimyaterapiyanın faydası məhduddur; əməliyyatdan əvvəl immunoterapiya seçimləri və klinik tədqiqatlar nəzərdən keçirilməlidir.
• Müşahidə-gözləmə hələ standart deyil: DEWI 2-ci faza aralıq nəticədir. Əməliyyatsız izləmə xüsusən yaşlı, ümumi vəziyyəti zəif və ya əməliyyat riski yüksək olan xəstələrdə, təcrübəli mərkəzlərdə və mümkünsə klinik tədqiqat çərçivəsində düşünülməlidir.
• Əməliyyat lazım olsa belə, fayda ola bilər: İmmunoterapiyaya yaxşı cavab bəzi xəstələrdə daha məhdud həcmli əməliyyat aparılmasına və mədənin bir hissəsinin qorunmasına imkan verə bilər.
• Ciddi izləmə vacibdir: Əməliyyatsız izlənən xəstələrdə müntəzəm yuxarı mədə-bağırsaq traktının müayinəsi və endoskopiya, biopsiya və görüntüləmə gecikdirilməməlidir.
• İrsi səbəb: dMMR şişlərin bir hissəsi Lynch sindromu ilə əlaqəlidir; xüsusən gənc xəstələrdə və ailədə yoğun bağırsaq, uşaqlıq və ya mədə xərçəngi olduqda genetik məsləhət tövsiyə olunur.

Xəstələr və onların yaxınları üçün praktik tövsiyələr

• Mədə və ya qida borusu-mədə keçidi xərçəngi diaqnozu qoyulubsa, patologiya rəyinizdə MMR və ya MSI nəticəsinin olub-olmadığını soruşun.
• Nəticə dMMR/MSI-H-dirsə, əməliyyatdan əvvəl immunoterapiya seçimlərini və klinik tədqiqatları onkoloqunuzla müzakirə edin.
• Əməliyyatsız izləmə tövsiyə olunarsa, nəzarət endoskopiyalarını və tomoqrafiyaları buraxmayın; udma çətinliyi, qanaxma, çəki itkisi kimi yeni əlamətləri dərhal bildirin.
• İmmunoterapiya zamanı ishal, təngnəfəslik, dəridə səpgi və ya həddindən artıq yorğunluq kimi əlavə təsirləri gecikmədən bildirin.
• Qidalanmanıza diqqət edin; çəki itkisi varsa, qidalanma dəstəyi istəyin.
• Ailənizdə gənc yaşda yoğun bağırsaq, uşaqlıq və ya mədə xərçəngi olubsa, genetik məsləhət alın; H. pylori skrininqini və müalicəsini də müzakirə edin (mədə xərçənginin qarşısını almaq mümkündürmü?; irsi amillər və H. pylori).

Tez-tez verilən suallar

Mədə xərçəngini əməliyyatsız müalicə etmək mümkündürmü?

Standart müalicə hələ də sistem müalicə ilə birlikdə əməliyyatdır. Lakin DNT bərpa pozğunluğu olan (dMMR/MSI-H) lokal mədə xərçəngində DEWI tədqiqatında dostarlimab alan xəstələrin təxminən üçdə ikisində bir il ərzində şiş tamamilə yox oldu və əməliyyat aparılmadı. Bu yanaşma hələ eksperimentaldır.

dMMR/MSI-H nə deməkdir?

Şiş hüceyrələrində DNT surətinin çıxarılması zamanı yaranan səhvləri düzəldən sistemin pozulduğunu göstərir. Bu şişlər çoxlu sayda mutasiya daşıyır və immunoterapiyaya çox yaxşı cavab verir. Mədə xərçənglərinin təxminən 5–10%-də rast gəlinir və patologiya nümunəsində sadə boyama üsulu ilə aşkar edilə bilər.

Müşahidə-gözləmə yanaşmasında xəstəlik geri qayıtsa nə olur?

Müntəzəm endoskopiya və görüntüləmə ilə izlənən xəstədə residiv erkən aşkar edilərsə, əməliyyat seçimi adətən hələ də mövcud olur. DEWI-də bir ildə tam cavabı olan xəstələrdə median 14 aylıq müşahidə müddətində residiv qeydə alınmadı, lakin uzunmüddətli məlumatlar hələ yoxdur.

Dostarlimab Türkiyədə mədə xərçəngində istifadə oluna bilərmi?

Lokal mədə xərçəngində dostarlimabın istifadəsi qeydiyyat və SGK ödəmə çərçivəsinə daxil deyil; lakin təlimatdan kənar istifadəyə icazə ilə və ya klinik tədqiqat çərçivəsində mümkün ola bilər.

Lüğət

dMMR / MSI-H

DNT uyğunsuzluğunun bərpası çatışmazlığı / yüksək mikrosatellit qeyri-sabitliyi; immunoterapiyaya cavabı proqnozlaşdıran şiş xüsusiyyəti.

Tam klinik cavab

Endoskopiya, biopsiya və görüntüləmədə şişin aşkar edilməməsi.

Patoloji tam cavab

Əməliyyatla çıxarılan toxumada canlı şiş hüceyrəsinin olmaması.

Müşahidə-gözləmə

Tam klinik cavab alınan xəstənin əməliyyat olunmadan ciddi nəzarət müayinələri ilə izlənməsi.

Qastrektomiya

Mədənin bir hissəsinin və ya tamamının cərrahi yolla çıxarılması.

Becker şiş reqressiyası dərəcəsi (TRG)

Əməliyyat materialında qalan canlı şiş hissəsinə görə müalicəyə cavabı dərəcələndirən patoloji sistem.

Fistula

Əməliyyatdan sonra tikiş xəttindən və ya orqanlar arasında anormal sızma/əlaqə yaranması.

Lynch sindromu

dMMR şişlərə səbəb ola bilən, yoğun bağırsaq, uşaqlıq, mədə və digər xərçənglərin riskini artıran irsi vəziyyət.