რა არის სამმაგად უარყოფითი ძუძუს კიბო? დიაგნოზი და მკურნალობა

რა არის სამმაგად უარყოფითი ძუძუს კიბო?

კიბოს, რომლის მემბრანაზე ესტროგენის (ER), პროგესტერონის (PR) და ადამიანის ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის 2 (HER2) სამი რეცეპტორი  არ არის, სამმაგად უარყოფითი ძუძუს კიბო (TNBC, Triple Negative Breast Cancer) ეწოდება.

სხვებზე იშვიათია, დაახლოებით %15. მაგრამ ძუძუს კიბო გავრცელებულია: მსოფლიოში წელიწადში დაახლოებით 2 მილიონი ქალის დიაგნოზისას TNBC სულ მცირე 200 ათასს ეხება. ხშირია აფრიკული ან ესპანურენოვანი წარმოშობის, ახალგაზრდა ქალებსა და BRCA1 მუტაციის მქონეებში. ხშირი ჰორმონული მკურნალობა აქ არ გამოიყენება. 

სამმაგად უარყოფითი ძუძუს კიბოს გასაგებად სხვა ტიპების შესახებაც წარმოდგენა უნდა გვქონდეს.

სურათი 1: ძუძუს კიბოს სახეები

2000-იანების დასაწყისამდე ძუძუს კიბოს ესტროგენმგრძნობიარე და არამგრძნობიარე ორ ჯგუფად ვყოფდით. დღეს ცოდნა შეიცვალა და ზედაპირზე რეცეპტორების არსებობა-არარსებობის, ანუ ბიოლოგიური თვისებების მიხედვით 4 მთავარი ტიპი ვიცით.

1. Luminal A: ესტროგენმგრძნობიარე (ER-დადებითი)
2. Luminal B: სუსტად ესტროგენმგრძნობიარე და/ან Her2 რეცეპტორიანი (Her2-დადებითი) 
3. Her2-დადებითი: ესტროგენარამგრძნობიარე Her2-რეცეპტორიანი სიმსივნე
4. სამმაგად უარყოფითი: ესტროგენისა და Her2-ის რეცეპტორების გარეშე (ბაზალური ტიპიც ეწოდება)

2016 წელს Nature-ში გამოქვეყნებული კვლევით სამმაგად უარყოფით პაციენტებში პროლაქტინის უჯრედული რეცეპტორი სიცოცხლის გახანგრძლივებისა და ინტენსიური მკურნალობისგან არიდების მნიშვნელოვანი მარკერი შეიძლება იყოს. ეს კვლევა აჩვენებს, რომ ამ ტიპსაც შიგნით განსხვავებული თვისებების ქვეტიპები აქვს.

რისკის გამზრდელი მდგომარეობები

ახალი კვლევები სამმაგად უარყოფითი ძუძუს კიბოს რისკფაქტორებს იკვლევს. აღმოჩნდა, რომ შემდეგი ფაქტორები რისკს ზრდიდეს:

• სიმსუქნე და უმოძრაობა
  სიმსუქნე და სხეულის მასის მომატებული ინდექსი TNBC-ის რისკს ზრდის. ამის მიზეზებში არაჯანსაღ კვებასთან ერთად არააქტიური ცხოვრებაც შედის.
• მემკვიდრეობითი ფაქტორები
  მშობლებისგან მემკვიდრეობით მიღებული მუტირებული გენების, მაგალითად BRCA1 და 2 მუტაციების, მქონეებში TNBC-ის რისკი უფრო მაღალია. ოჯახის დაავადებების ისტორიით შეიძლება განისაზღვროს, არსებობს თუ არა მაღალი რისკი.
  - დაკავშირებული თემა: რა არის BRCA1 და BRCA2 მემკვიდრეობითი მუტაცია და როგორ იმართება რისკი? 
• ასაკი
  ზოგი კვლევით ასაკი TNBC-ის რისკზე მოქმედი ფაქტორია. მენოპაუზამდე ამ დაავადების განვითარების რისკი მენოპაუზის შემდგომზე მაღალია.
• რასა და ეთნიკურობა
  ზოგი კვლევა რასებს შორის რისკის განსხვავებას ვარაუდობს. TNBC აფროამერიკელ ქალებსა და აშკენაზი ებრაელებში ჩვეულებრივზე ხშირად გვხვდება.

როგორ ისმება დიაგნოზი?

სხვა ტიპისგან არ განსხვავდება. შეიძლება მამოგრაფიით შეიძლება გამოვლინდეს. სხვა ტიპების მსგავსად ქალმა თავად შეიძლება კვანძი შენიშნოს და ექიმს მიმართოს. კვანძის ან ზრდისას საეჭვო ქსოვილს ბიოფსიით იღებენ და იკვლევენ. პათოლოგიით კიბოს არსებობა დგინდება. დიაგნოზის შემდეგ ესტროგენ-პროგესტერონსა და Her2-ზე იმუნოჰისტოქიმია კეთდება; თუ სამივე მარკერი უარყოფითია, სამმაგად უარყოფითი ძუძუს კიბოა.

- დაკავშირებული თემა: ძუძუს კიბოს ნიშნები და მკურნალობა — დიაგნოსტიკის გზა კითხვებით

TNBC მკურნალობა და მიღწევები

მკურნალობის ზოგადი მიდგომა

მიდგომა სტადიაზეა დამოკიდებული. გავრცელებულში ქიმიოთერაპიის, იმუნოთერაპიისა და მიზნობრივი წამლის არჩევანი და რიგი გარკვეულია; ადრეულსა და ადგილობრივად გავრცელებულში ფრთხილი დაგეგმვაა საჭირო.

ადრეულ სტადიაში

აგრესიული ბიოლოგიის გამო ადრეულშიც ოპერაციამდე და შემდეგ სისტემური მკურნალობა უფრო ხშირად გამოიყენება.

ოპერაციამდე სიმსივნის შემცირების, ქირურგიის წარმატებისა და უხილავი მიკრომეტასტაზების მოცილების მეთოდებს ნეოადიუვანტური მკურნალობა ეწოდება. TNBC-ში ქიმიო- და იმუნოთერაპია გამოიყენება.

ოპერაციის შემდეგ რეციდივის შემამცირებელს ადიუვანტური მკურნალობა ეწოდება. ზომის, თვისებისა და გავრცელების მიხედვით პროფილაქტიკურად მკურნალობად გამოყენებული ადიუვანტური მეთოდები TNBC-ში ქიმიოთერაპია და იმუნოთერაპიაა.

გავრცელებულ სტადიაში

ქიმიო-, იმუნო- და მიზნობრივი თერაპია გამოიყენება.

პოლი(ADP-რიბოზა)პოლიმერაზის (PARP) ინჰიბიტორი მემკვიდრეობითი BRCA1 ან BRCA2 მუტაციის გავრცელებულ TNBC-ში ახალი არჩევანია (იხილეთ FDA-ს შესაბამისი დამტკიცება).

სიმსივნის პროგრამირებული სიკვდილის ლიგანდი 1 (PD-L1) დადებით გავრცელებულ TNBC-ში 2 FDA-დამტკიცებული იმუნოთერაპიაა. განმეორებით მეტასტაზურში დაახლოებით %20-დან %40-მდე PD-L1-დადებითია; ატეზოლიზუმაბისა (Tecentriq) და პემბროლიზუმაბის (Keytruda) დამატება პროგრესირებისგან თავისუფალ გადარჩენას (PFS*) აუმჯობესებს.

Sacituzumab Govitecan ახალი მიზნობრივი წამალია გავრცელებულში სულ მცირე 2 წინა სისტემური ხაზის შემდეგ.

სამმაგად უარყოფითი ძუძუს კიბოსთვის მეტი და ეფექტიანი არჩევანის შესათავაზებლად კლინიკური კვლევების სერია მიმდინარეობს.

ახლა მკურნალობის დეტალები:

არამეტასტაზური პაციენტების არჩევანი

ნეოადიუვანტური და ადიუვანტური მიდგომები სხვა ძუძუს კიბოს მსგავსია.

თუ სიმსივნე 0,5 cm-ზე პატარაა

ქიმიოთერაპია

0,5 cm-ზე მცირე, კვანძუარყოფითი TNBC-ის პროგნოზი ჩვეულებრივ კარგია. ამიტომ ტოქსიკური ქიმიოთერაპიის სარგებელი ნაკლებად მოსალოდნელია. 1-დან 5 mm-მდე მიკროინვაზიურ ან უფრო მცირეშიც არ სჭირდება, თუმცა მცირე სარგებელი არ უნდა გამოირიცხოს.

ადიუვანტური ქიმიოთერაპია

მცირე სიმსივნის ბუნებრივი მიმდინარეობის კვლევაში ქიმიოთერაპიის არმიმღებ 1 cm-მდე პაციენტებში 5-წლიანი ურეციდივო გადარჩენა %75-89, შორეული რეციდივის გარეშე %95 იყო. სხვაში ქიმიოთერაპიის გარეშე %90-93. პროსპექტული მონაცემის ნაკლებობით გადაწყვეტილება პაციენტსა და ექიმზეა.

თუ სიმსივნე 0,5 cm-ზე დიდია

ქიმიოთერაპია

0,5 cm-ზე დიდ ან ნებისმიერი ზომის Nod+ TNBC-ში რეკომენდებულია. მეტი რეციდივის მქონე ეს ტიპი ენდოკრინული მსგავსი მიზნობრივი ვარიანტისთვის შესაფერისი არ არის.

ნეოადიუვანტური ან ადიუვანტური ქიმიოთერაპია

ნეოადიუვანტური რეკომენდებულია ადგილობრივად გავრცელებულსა და შემნახველი ოპერაციისთვის შეუსაბამოში. ასევე 2-3 cm (T2) ნარჩენითა და ადიუვანტის გეგმაში შეიძლება განიხილონ.

nod+ ქალების რანდომიზებულ კვლევაში ჰორმონ + ჯგუფთან შედარებით ჰორმონ (-)-ში მომდევნო 5 წლის შედეგები უკეთესი იყო, რაც მიზნობრივისთვის შეუფერებელ TNBC-ში ნეო/ადიუვანტურის მნიშვნელობას უსვამს ხაზს.

ასევე მაღალი რისკის ადრეულ TNBC-ში ქიმიოთერაპიასთან ნეოადიუვანტურად და შემდეგ ოპერაციის შემდეგ ცალკე ადიუვანტად გასაგრძელებელმა იმუნოთერაპია პემბროლიზუმაბმა 2021 წლის ივლისში FDA-ს ნებართვა მიიღო და სტანდარტად შევიდა.

სასურველი სქემები

ანტრაციკლინი, ალკილატორი და ტაქსანი სტანდარტად რჩება; ახლახან კარბოპლატინი დაემატა. ტაქსანსა და ანტრაციკლინს მნიშვნელოვანი აქტივობა აქვს, ალკილატორზე მნიშვნელოვანი მონაცემი არ არის.

ტაქსანის დაავადებისგან თავისუფალი გადარჩენის კვლევაში ადიუვანტური ფტორურაცილი, ეპირუბიცინი, ციკლოფოსფამიდი (FEC) შეადარეს FEC-ის შემდეგ პაკლიტაქსელს. დამატებით 7. წელს გაუმჯობესება იყო (%74, შედარებით %56).

სხვაში იგივე ხანგრძლივობის ანტრაციკლინ/ტაქსანი დოცეტაქსელ/ციკლოფოსფამიდს შეადარეს და ანტრაციკლინის სარგებელი ივარაუდეს. თუმცა არანტრაციკლინური კვანძუარყოფით, 1 cm-ზე მცირე ან კარდიული რისკის დაბალრისკიანში მისაღებია.

• ანტიმეტაბოლიტის როლი:
  2. ან 3. სტადიისას პაკლიტაქსელის შემდეგ დოქსორუბიცინ/ციკლოფოსფამიდი (AC-T), ან დოცეტაქსელ/ციკლოფოსფამიდი (TC) სტანდარტულია. ნარჩენისას დამატებითი ადიუვანტური კაპეციტაბინის სარგებელი კვლევამ აჩვენა.
  1. სტადიაში AC-T ან TC ნეოადიუვანტის ნაცვლად ადიუვანტი ჯობს. ნეოადიუვანტის არმიმღებში კაპეციტაბინის ან გემციტაბინის დამატებას საერთო გადარჩენა არ გაუუმჯობესებია; ადიუვანტურ გემციტაბინზეც უარყოფითია.
  ანუ ნეოადიუვანტის არმიმღებ TNBC-ში სტანდარტული ანტრაციკლინ/ტაქსანის ადიუვანტი შეიძლება შეირჩეს.
• პლატინის როლი:
  2. ან 3. სტადიაში ნეოადიუვანტზე დამატება პათოლოგიურ სრულ პასუხს ზრდის, მაგრამ ანტრაციკლინ/ალკილატორ/ტაქსანის მიმღებებში საერთო გადარჩენის გაუმჯობესება ჯერ არ დადასტურებულა. 
• იმუნოთერაპიის როლი:
  პაკლიტაქსელ+კარბოპლატინ+პემბროლიზუმაბის, შემდეგ ოპერაციამდე AC+პემბროლიზუმაბის კვლევის FDA დამტკიცებით, უკუჩვენების არმქონე ნეოადიუვანტის მიმღებ 2. და 3. სტადიაში პემბროლიზუმაბის დამატება და ოპერაციის შემდეგ გაგრძელებაა რეკომენდებული. ერთადერთი დამტკიცებული აგენტია; სხვებზე კვლევა გრძელდება.
• BRCA მუტაციაში RARP ინჰიბიტორის როლი:
  კაპეციტაბინის ტოქსიკურობის ასარიდებლად ხშირად ოლაპარიბს ირჩევენ. ოპერირებულ, nod+ ან პირველად 2cm-ზე დიდ BRCA-მუტანტში ადიუვანტური ოლაპარიბია რეკომენდებული.

ხშირი კითხვები ადიუვანტურ და ნეოადიუვანტურ მკურნალობაზე

პემბროლიზუმაბისა და ქიმიოთერაპიის შემდეგ სრული პათოლოგიური პასუხისას უნდა გაგრძელდეს ადიუვანტური პემბროლიზუმაბი? თითოეულის წვლილი უცნობია, მაგრამ სრული პასუხის მიუხედავად, კვლევის მსგავსად გაგრძელებას ვურჩევთ.

სრული პასუხის გარეშე პემბროლიზუმაბი კაპეციტაბინთან ან ოლაპარიბთან (germline BRCA-ში) უნდა გაერთიანდეს? უშუალო მონაცემის გარეშე თანადროულს ვურჩევთ. მცირე კვლევებით კაპეციტაბინ/პემბროლიზუმაბსა და ოლაპარიბ/პემბროლიზუმაბს სხვა სიმსივნეებში მისაღები უსაფრთხოება აქვს.

სხვა ნეოადიუვანტურ სქემაზე პემბროლიზუმაბიც გააუმჯობესებს შედეგებს? პემბროლიზუმაბისას KEYNOTE-522-ის იმავე სქემას ვიყენებთ. უცნობია, კონკრეტული სქემა კრიტიკულია თუ არა და შეიძლება თუ არა კარბოპლატინის გამოტოვება ხანგრძლივი შედეგის დაკარგვის გარეშე. თუმცა ანტრაციკლინის უკუჩვენებით უანტრაციკლინო სქემაზე მყოფ სტადია 2-დან 3 TNBC-ში, თუ აუტოიმუნური დაავადების მსგავსი იმუნური უკუჩვენება არ არის, დამატებას ვურჩევთ.

როგორ ვმართოთ ნეოადიუვანტი პემბროლიზუმაბის გარეშე დაწყებული? ამ კითხვაზე KEYNOTE-522 მონაცემი პასუხს არ იძლევა, თუმცა პაციენტის ნეოადიუვანტურ სქემაზე პემბროლიზუმაბის რაც შეიძლება სწრაფ დამატებას ვემხრობით.

გამოიყენება ადიუვანტური პემბროლიზუმაბი ნეოადიუვანტის გარეშე ან პირველადი ოპერაციის შემდეგ? პემბროლიზუმაბის შესაძლო სარგებლის გავრცელება გონივრულია KEYNOTE-522-ის მსგავსი ადიუვანტური სქემით ოპერაციის შემდეგ ნამკურნალებ სტადია 2 და 3 TNBC პაციენტებზე.

უნდა იყოს ნეოადიუვანტური კარბოპლატინი სტანდარტი? ეს დიდი ხანია საკამათოა. ანტრაციკლინზე სტადია 2-დან 3-ის რანდომიზებულში სრულმა პასუხმა 46-დან 60 პროცენტამდე მოიმატა, მაგრამ ხუთწლიანი მოვლენებისგან თავისუფალი ან საერთო გადარჩენა არ გაუმჯობესდა; კვლევა გადარჩენაზე არ დაგეგმილა. სხვაში კარბოპლატინიანზე პემბროლიზუმაბმა მოვლენებისგან თავისუფალი გადარჩენა გააუმჯობესა, საერთო ჯერ მოუმწიფებელია. ამიტომ სტადია 2 ან 3-ში ორივე სასურველ სქემაშია.

მეტასტაზურ პაციენტში არჩევანი

PD-L1-ის სიმსივნურ შეფასებასა და germline BRCA ტესტზეა დამოკიდებული საწყისი მკურნალობა.

სწრაფი ვისცერული პროგრესირებისას კომბინაცია მისაღებია: ორგანოს დისფუნქციის საფრთხე და მეტი პასუხის შანსი ტოქსიკურობას აჭარბებს. თუმცა თანმიმდევრულ ერთაგენტიანზე საერთო გადარჩენის უპირატესობის მონაცემი არ არის.

BRCA მუტაციის გარეშე

PD-L1-უარყოფითში

სპორადული, გავრცელებული PD-L1-უარყოფითი TNBC-ის უმეტესობაში ერთაგენტიანი ქიმიოთერაპია გამოიყენება. პლატინისა და არაპლატინის 10 კვლევის ანალიზში ერთწლიანი სიკვდილიანობა პლატინზე %46, არაპლატინზე %51 იყო. ამასთან პლატინში უფრო მაღალი ხარისხის ტოქსიკურობაც გამოვლინდა.

PD-L1-დადებითში

მარტო ქიმიოთერაპიის ნაცვლად იმუნური საკონტროლო წერტილის ინჰიბიტორის დამატებაა რეკომენდებული.

CPS — PD-L1-შეღებილი ყველა უჯრედის, სიმსივნურის, ლიმფოციტისა და მაკროფაგის პროცენტი — 10-ზე მეტის და PD-L1 ექსპრესიისას პემბროლიზუმაბი+ქიმიოთერაპია FDA-მ დაამტკიცა.

PD-L1-შეღებილ გავრცელებულში ატეზოლიზუმაბი+nabპაკლიტაქსელი დამტკიცებული იყო. მიუხედავად საერთო და პროგრესირებისგან თავისუფალი სარგებლისა, გაგრძელებულ კვლევაში პროგრესირების გაუმჯობესების არქონით ნებართვა გაიწვიეს.

სისტემურ ან სხივურ მკურნალობასთან იმუნური და სხვა კომბინაციები ვითარდება და პასუხის მარკერებს ოპტიმიზაციას უკეთებენ.

BRCA მუტაციისას

ნეოადიუვანტური, ადიუვანტური ან მეტასტაზური ქიმიოთერაპიის შემდეგ უმეტესს პერორალური PARP ერჩივნება. PARP-ის შემდეგ რეციდივისას ან წინა ქიმიოთერაპიის არქონისას ქიმიოთერაპიაა რეკომენდებული.

PD-L1-დადებით TNBC-ში იმუნო- და ქიმიოთერაპია ალტერნატივაა. PD-L1-უარყოფითში პლატინებიც და ტაქსანებიც ქიმიოთერაპიის მისაღები ვარიანტებია. ამერიკის კლინიკური ონკოლოგიის საზოგადოებამ ტაქსანებთან შედარებით პლატინები ურჩია.

PARP კვლევებიც გრძელდება. Veliparib+ალკილატორი Temozolomid-ის კვლევაში BRCA-მუტანტებს მეტი პასუხი და კლინიკური სარგებელი ჰქონდათ.

სურათი 2: TNBC მკურნალობის სამიზნეები და სასიგნალო გზები

მიმდინარე კლინიკური კვლევები

• ადრეულში იმუნოთერაპია PD-L1-ისგან დამოუკიდებლად ეხმარება (I-SPY2, KEYNOTE-522, IMpassion031); მაღალი რისკი სტანდარტულ ნეოადიუვანტზე დამატებით ყველაზე მეტ სარგებელს იღებს.
• ფაზა 3 ცდები გავრცელებულში ქიმიო-იმუნურთან მიტოგენაქტივირებული პროტეინკინაზა 1 (MEK), AKT სერინ/თრეონინკინაზა 1 (AKT1) ან ფოსფოინოზიტიდ 3-კინაზის (PI3K) ინჰიბიტორებს იკვლევს.
• AR-ექსპრესიულში ანდროგენის რეცეპტორის (AR) ანტაგონისტებს სწავლობენ. TBCRC მალე გავრცელებულ AR-დადებითში enzalutamide (Xtandi, Astellas), enzalutamide+გლუკოკორტიკოიდული ანტაგონისტი mifepristone და ექიმის არჩეული ქიმიოთერაპიის კვლევას დაიწყებს.
• გავრცელებულ და ადრეულშიც კომბინირებულ იმუნოთერაპიას განიხილავენ. ახალი სამიზნეებია LAG3 (ლიმფოციტის აქტივაციის გენი 3), TIM3 (T-უჯრედის იმუნოგლობულინისა და მუცინის დომენის ცილა 3), TIGIT (Ig და ITIM დომენებიანი T-უჯრედის იმუნორეცეპტორი) და TLRs (Toll-ის მსგავსი რეცეპტორები).
• ადრეულ TNBC-ში ესტროგენის ბეტა რეცეპტორი (ERβ) რეციდივის მაღალ რისკსა და მოკლე გადარჩენას უკავშირდება. %30-მდე გამოიხატება; in vivo ესტრადიოლმა ERβ-დადებითი სიმსივნე შეამცირა. ფაზა 2 TBCRC 051 გავრცელებულ ERβ-ექსპრესიულში (NCT03941730) ესტრადიოლს სწავლობს.
• KEYNOTE-522 და IMpassion031-შიც იმუნოთერაპიის დამატებამ პათოლოგიური სრული პასუხი (pCR) გააუმჯობესა.
• 587 TNBC-ის გენური ექსპრესიით ექვსი ქვეტიპი იპოვეს: BL1, BL2, IM, M, MSL, LAR. სხვა მიმოხილვამ გზები და პერსპექტიული სტრატეგიები აღწერა (სურათი 2).

სურათი 3: მოლეკულური ქვეტიპების კლასიფიკაცია, მოქმედი გზები და იმედისმომცემი მკურნალობა. (EGFR: ეპითელური ზრდის ფაქტორის რეცეპტორი, GF: ზრდის ფაქტორი, AR: ანდროგენის რეცეპტორი)

რა ელის კვლევებს?

ბოლო 2 წელში მიღწევებია BRCA1 / 2 დაავადების PARP, PD-L1-დადებითის იმუნოთერაპია და წინანამკურნალები მეტასტაზურის sacituzumab govitecan-hziy. ეფექტიანი აგენტების აღმოჩენის შემდეგ კვლევები ადრეულში როლზე კონცენტრირდება.

სულ უფრო მკაფიოა პასუხის პროგნოზული მარკერების საჭიროება. ვიცით, BRCA1 და BRCA2 მუტაცია PARP ინჰიბიტორის სარგებლის პროგნოზში გვეხმარება; მიმდინარე კვლევები სხვა მარკერებსაც აფასებს. ექიმმა Nadine Tung-მა გამოაქვეყნა მონაცემები, რომ PARP ინჰიბიცია ასევე ჩანასახოვანი ხაზის PALB2 მუტაციის მეტასტაზურ ძუძუს კიბოსაც ეხმარება. სომატური BRCA1 / 2-შიც olaparib (Lynparza, AstraZeneca) სასარგებლოა.

PD-L1-დადებითობა მეტასტაზურ TNBC-ში იმუნოთერაპიის სარგებელს წინასწარმეტყველებს, მაგრამ მარკერი სრულყოფილი არ არის. უფრო ძლიერი პროგნოზული მარკერების ძიება გრძელდება.

პაციენტის აქტიური მონაწილეობა მნიშვნელოვანია; გეგმა ნაბიჯებსა და უპასუხობის ან გავრცელებისას შესაძლო მოქმედებას უნდა მოიცავდეს.

როგორც ყოველთვის აღვნიშნავთ, მკურნალობისას სხვა მნიშვნელოვანი საკითხია ვარჯიში და ჯანსაღი კვება. სწორი დიეტა და ვარჯიში უკეთ გრძნობაში ეხმარება.

TNBC-ში სიცოცხლის ხანგრძლივობა და პროგნოზი დიაგნოზის სტადიაზე, მკურნალობის პასუხსა და სხვა პირად ფაქტორებზე იცვლება. ადრეული დიაგნოზი და ეფექტიანი მკურნალობა, რა თქმა უნდა, გადარჩენის მაჩვენებელს ზრდის.