Почему ЦИФРОВОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ стало РАЗОЧАРОВАНИЕМ и как это исправить?

Цифровое здравоохранение На протяжении 10 лет оно должно было превратить здравоохранение в ориентированную на данные недорогую отрасль, достойную 21-го века, став его так называемым спасителем .

Поэтому с 2011 года инвесторы вложили в цифровое здравоохранение 30 миллиардов долларов .

Но о каких заметных изменениях стоимости медицинских услуг или среднего опыта пациента мы можем говорить спустя 10 лет? Существуют ли крупные компании, способные потрясти рынок?.. По мнению Neal Khosla, основателя и генерального директора двух компаний цифрового здравоохранения — Curai и Totemik, — и по нашему мнению, нет! Neal Khosla называет это «Загадкой цифрового здравоохранения» .

Следующий текст — перевод статьи Neal Khosla от 15 декабря 2019 года «Why digital health has been such a disappointment, and how to change that», опубликованной на cnbc.com:

Для начала рассмотрим несколько компаний цифрового здравоохранения, которые можно назвать прибыльными.

Teladoc? Публичная телемедицинская компания? Адаптация виртуальных врачебных визитов и их использование пользователями по-прежнему составляют менее 10 процентов. Несмотря на маркетинг и быстрый рост, Teladoc остается одним из редко используемых способов решения неотложных проблем здоровья. В этом нет ничего плохого, но это не преобразование. Спросите любого руководителя страховой компании, влияет ли телемедицина на страховые расходы или доступность помощи (не хочу портить сюрприз, но вам ответят, что нет; даже скажут, что расходы растут).

Какую еще медицинскую компанию можно так охарактеризовать? Livongo? Livongo, потерявшая половину рыночной стоимости в 2 миллиарда долларов после выхода на биржу в июле 2019 года! Эта компания лишь недавно превысила порог 1 миллиарда $. Эти компании меркнут рядом с гигантскими успехами в программном обеспечении (Stripe, Uber, Airbnb, Square и другими). Они постепенно повышали эффективность имеющихся ресурсов, но, по моему мнению, эффективно не продвинулись в профессиональном понимании медицинской помощи (На самом деле это самая критическая сторона: только умных программистов с блестящими идеями и инвесторов с полными карманами недостаточно для цифровой трансформации здравоохранения. Медицинские специалисты недостаточно вовлечены в этот процесс, специализация в медицинской информатике становится все важнее).

Возможно, Livongo — крупнейший успех цифрового здравоохранения, но, судя по сделанным инвестициям, мы должны видеть больше изменений в отрасли.

Если медицинские услуги — огромный рынок, готовый к технологическому потрясению, где победители? Почему немногие успешные компании предлагают постепенные подходы вместо преобразующих?

Посмотрим правде в лицо: Цифровое здравоохранение стало одной из самых разочаровывающих областей инвестирования за последние 20 лет. Венчурные инвесторы до сих пор не создали работающую в здравоохранении стратегию. Подходы технологических предпринимателей не оправдали ожиданий.

Большинство делится на тех, кто исповедует технологию ради технологии (иначе говоря, первое поколение цифровых медицинских стартапов, как Google Health), и тех, кто чрезмерно сосредоточен на рекомендациях людей из здравоохранения.

Мои любимые примеры второй группы — компании, работающие над созданием записей с помощью искусственного интеллекта. Да, для врачей визуализация данных — большая проблема. Устранить ее было бы большим достижением. Однако это не создание перемен в медицинской помощи. По-моему, это надеть на осла золотое седло. Взгляд на проблему изнутри предлагает постепенные решения; внутренние участники не создают настоящих новшеств, а демонстрируют известное. Постепенные решения не создают изменений венчурного масштаба.

Эта статья рассматривает не фармацевтические компании или биотехнологию , а организации возмещения расходов, такие как Учреждение социального обеспечения, и мир поставщиков медицинских услуг.

Почему цифровое здравоохранение не добивается успеха?

В цифровом здравоохранении технологический подход и венчурная модель демонстрировали большие успехи. В отношении подхода к медицинским услугам отсутствие оригинальных идей меня удивило. Несмотря на финансовые стимулы находить управляемые из дома «стартапы», венчурные инвесторы хотят возвращаться к предсказуемым рыночным стратегиям (стартап — название разных проектов и новых предприятий, обладающих свойствами как роста, так и развития). Очень немногие хотят рисковать в своих подходах и вместо этого предпочитают иметь дело с мучительными процессами продаж и организационным сопротивлением переменам .

Венчурные инвесторы избегают новых стратегий, поскольку опасаются 20-процентной вероятности перемен и 80-процентной вероятности ничего не получить. Почему? У инвесторов нездоровые отношения с «понятием риска», и они хотят видеть предсказуемое продвижение. Поэтому они так любят бизнес-модель software-as-a-service (SaaS): ее легко понять и повторить.

Самая частая причина, по которой люди из технологий опасаются входить в здравоохранение, — «изучить финансовые стимулы». Это не главное. Изучать финансовые стимулы любого участника — значит упускать из виду его место в остальной системе. Даже внутри одной организации много участников со своими стимулами. Существующие системы и организации здравоохранения делают возможности «go-to-market» почти невозможными.

Реальные трудности работы с существующими медицинскими компаниями таковы:

1. Системы поставщиков

Системы поставщиков сталкиваются с двумя главными трудностями внедрения цифровых медицинских продуктов, включая врачебные кабинеты и больницы: несогласованные финансовые стимулы и культура избегания перемен.

Модель оплаты за услугусчитается главным препятствием цифровой трансформации здравоохранения, но это не единственный несогласованный финансовый стимул. Системы поставщиков получают большие доходы с небольшой маржой. Медиана операционной маржи систем здравоохранения в 2018 году составляла 1,7!

Представьте, что при обороте 1 миллиард $ вы приносите домой 10 миллионов $ прибыли. К вам приходит стартап и хочет изменить ваши операционные процессы. Если вы не уверены в успехе на %100, зачем рисковать? Эти организации до предела оптимизировали процессы, чтобы получить эту маржу прибыли в % 1. Контракт на 250.000 долларов существенно повредит такой прибыли. Терпимости к экспериментам нет, и быть не должно. Системы здравоохранения обычно живут от месяца к месяцу. Подумайте о списке последних 19 закрывшихся в США больниц. А теперь попробуйте объяснить, почему они должны принять ваше решение. Масштаб воздействия вашего решения ставит вопрос: если он слишком мал, у них есть дела поважнее; если слишком велик, он создает чрезмерный риск.

Системы здравоохранения также обладают противящимися переменам культурами со сложными внутренними отношениями. Желания врачей первичного звена и работников специализированной помощи не совпадают. Приоритеты специалистов медицинской информатики и владельцев капитала не совпадают. Руководители отдают приоритет иным вещам, чем владельцы капитала и информатики.

Однажды человек из крупной академической системы здравоохранения сказал мне: «Если на голосовании сената факультета 100 человек скажут да, а 1 — нет, мы отменим проект из-за равенства голосов», сказал он. Из-за полученного образования врачи избегают ошибок любой ценой. К чему это приводит? Застой. Эта культура избегания перемен распространяется в системах здравоохранения, как и должна. На какой планете в такой среде возможны изменения венчурного масштаба? Если ограничить продукт административными процессами, положение лучше, но повлиять на услуги трудно.

2. Плательщики

Страховщики открытее переменам, но они трудные клиенты из-за неспособности изменить поведение поставщиков медицинской помощи (например, больниц), отсутствия прямой связи с пациентом и, опять же, несогласованных финансовых стимулов.

Одна из главных проблем работы с плательщиками — их неспособность влиять на поведение поставщиков. У поставщиков крайне мало стимулов внедрять что-либо новое. Это губит многие эффективные предприятия.

Call9 Рассмотрим этот стартап. У Call9 было замечательное предложение: предоставлять телемедицинскую помощь пациентам в учреждениях квалифицированного сестринского ухода, чтобы предотвращать ненужные визиты пациентов в отделение неотложной помощи. Ценность предложенной здесь услуги огромна! Медсестры оценивают состояние пациента и связываются с врачом. Медицинский анамнез пациента известен медсестре. Устранение необходимости посещать неотложную помощь может сэкономить десятки тысяч долларов, тогда как телемедицина обойдется лишь в несколько сотен долларов. В июне Call9 прекратила деятельность. Почему? Помимо других причин, несмотря на экономию для плательщиков, найти обученных медсестер и добиться их участия в системе было трудно.

Даже получая доход от плательщиков (пациентов и желающих сохранить здоровье), компании испытывали трудности с использованием услуг клиентами. Teladoc рекламирует уровень использования % 8 как в 4 раза превышающий отраслевой стандарт. Представьте, что Slack хвастается в рекламе тем, что %8 ее клиентов используют ее продукты!

Сотрудники успешной компании, продававшейся Self-Insured Employers, говорили мне, что проводили маркетинговые кампании для каждого нового клиента. Эта трудность внедрения вместе с долгим процессом корпоративных продаж и сложностью потребительского маркетинга превращается в накопительный риск. Добраться до потребителей медицинских услуг трудно: Страховые базы данных с клиентскими сведениями устарели, в них неверные адреса и контакты, дублированные/удаленные записи пациентов. Удачи!

Наконец, помимо других факторов, ограничения коэффициента медицинских выплат создают для страховых компаний отрицательные стимулы снижать расходы. Если хотите узнать подробнее, эта публикация Sidney Primas объясняет, почему рост цен на медицинские услуги выгоден страховым компаниям. Вот наглядное объяснение «правила 80/20»:

Правило 80/20 медицинского страхования

Страховые компании [по закону] могут оставлять не более %20 взносов клиентов на доход и административные расходы. Поэтому, если страховщики хотят увеличить доход, страховые взносы должны вырасти. Но просто повысить премии они не могут, поскольку должны предлагать конкурентоспособные премии по сравнению с другими страховщиками. Решение — рост стоимости медицинских услуг.

Чего не хватает цифровизации здравоохранения?

Что существует в других растущих благодаря технологиям отраслях, но отсутствует в здравоохранении?

В здравоохранении запуски, периоды внедрения и пилотные проекты тормозят принятие. Напротив, из мира software-as-a-service (понятного и повторяемого) мы знаем, что лучшие компании программного обеспечения начинают с самообслуживания. В здравоохранении программы самообслуживания никогда не разрабатывают. Почему бы нет? Чего нам не хватает для внедрения самообслуживания или других форм быстрого продвижения в здравоохранении? На ум приходят 3 вещи: Недостаток ранних последователей, отсутствие платформ для недорогих экспериментов и трудности интеграции в систему.

1. Мало небольших организаций, рано принимающих новые продукты. Консолидация в здравоохранении еще ухудшает ситуацию. Хирургические практики там, где они есть, в отличие от малых предприятий, не устроены для адаптации новых программных инструментов. На страховой стороне понятие небольшого раннего последователя почти невозможно представить: страхование — бизнес масштаба. Oscar Health и Clover Health, возможно, ближе всего к этому, но, пока растут, все еще заняты базовым страховым делом.
   
2. Обеспечить непрерывность медицинской помощи и войти в существующую систему почти невозможно. Мало платформ, на которых можно разрабатывать медицинские «приложения» подобно использованию API AWS, Plaid и Stripe. Ситуация меняется благодаря платформенному слою для цифровых медицинских приложений, создаваемому компаниями вроде Eligible и TruePill. Конечно, главная проблема — совместимость медицинских данных , и она пока не решена. Так станет возможен обмен данными между цифровыми медицинскими приложениями и системами здравоохранения. Интеграция с этими системами требует долгой разработки из-за ненужных конечных точек и риска нежелания делиться данными.
3. Каналы распространения препятствуют созданию решений, ориентированных на клиента. Стимулы корпоративных участников отличаются от стимулов пользователей (пациентов или врачей). В результате возникают медленные пользовательские интерфейсы, которыми никто не пользуется . Это, в свою очередь, приводит к низким уровням использования. Здравоохранению нужны приложения, разработанные с одержимостью клиентом, которую мы видим в технологиях, вместо списков функций ради корпоративных продаж (как у компаний электронных медицинских записей).

Каковы мои выводы? В здравоохранении все запутано, и цифровое здравоохранение не исключение. Линейные подходы не приносят перемен. Нужны либо новые радикальные подходы, либо события типа черного лебедя. Нужны люди, мыслящие иначе. Разве это не лучшее, что сделали технологии?

Чему мы научились на неудачах? Как улучшить цифровое здравоохранение

Более трех лет я проводил большую часть времени, думая, как создать крупные перемены в медицинской помощи. Я понял, что для запуска перемен нам нужно мыслить на системном уровне вместо сосредоточения на конкретном участнике и его потребностях. Взаимодействия между участниками здравоохранения сделали этот подход неудачным. Мы назвали это системой медицинской помощи, но все равно создаем решения для отдельных маленьких частей.

Существуют творческие решения этой проблемы. Возможно, самым успешным подходом go-to-market стал Self-Insured Employers (SIEs). Пионерами этого подхода выступили компании Grand Rounds и Livongo, заметившие согласованность стимулов. Некоторое время это было очень хорошо, но по мере насыщения рынка мы увидели, насколько труднее стало нацеливаться на SIE как на клиента.

Крупные работодатели «Мы повысим эффективность медицинской помощи с помощью данных и технологий» слышали это сотни раз. Финансовые директора и руководители кадровых служб неопытны в анализе медицинских расходов и внутренних стимулов, чтобы избежать оплаты внешних доходов, способной привести к их увольнению. Обещание «Я сокращу расходы» стало тяжелым бременем. Они просят сторонних администраторов решить эти проблемы, после чего вы продолжаете иметь дело с крупными страховыми компаниями.

Full stack подходы также уменьшили сложное бремя внешних доходов, связанное со стимулами (в технологиях «full stack» означает разработку всей компьютерной системы или приложения — от пользовательского интерфейса до базы данных и внутренней архитектуры). Хотя говорить рано, некоторые из самых революционных медицинских фирм будут среди этих компаний. Цифровые медицинские компании вроде Omada Health и One Medical преодолели трудность принятия инструментов поставщиками, наняв собственных поставщиков и продавая напрямую самофинансируемым работодателям и страховщикам. Одна из крупнейших проблем этих компаний — одновременно вести процесс корпоративных продаж и потребительский маркетинг. Что важнее, из-за ориентации на предприятия эти компании продвигаются, отдавая приоритет продажам и маркетингу вместо продукта.

Очевидно, цифровому здравоохранению также трудно найти баланс между виртуализацией и контактом с клиентом . Одна группа компаний сосредоточена на эффективных дешевых услугах пациентам низкой сложности, не требующим необычно большого ухода (напрямую работающие с потребителями Hims, Roman), а другая — на полностью ручных дорогих услугах пациентам высокой сложности (с несколькими хроническими состояниями, требующими интенсивного лечения и ведения).

Подумайте о новом классе компаний первичной помощи и медицинского ведения: ChenMed, Iora Health и Landmark Health. Хотя эти компании самые интересные в своих областях, причина их успеха — более интенсивные и ручные рабочие процессы медицинской помощи. Вместо движения к сокращению ручных услуг мы движемся к их увеличению! Нужно отдать должное всем компаниям этого класса за разработку инновационных моделей помощи, улучшающих качество и стоимость, но шаг вперед в одном направлении одновременно является шагом назад в другом.

Другие full stack компании (Virta Health, Omada и другие) также работают в значительной степени вручную. По моему опыту, секрет отрасли в следующем: Технологически поддерживаемая услуга означает: «Мы разработали программу, которая очень мало меняет услугу». За кулисами у них все еще есть человек, непосредственно общающийся с пациентами. Почти все фирмы в этой области так делают. Это еще одна форма разгулявшегося постепенного улучшательства. Люди не проложили путь, способный эффективно изменить структуру затрат, лежащую в основе медицинской помощи. Один из основных вопросов: как превратить медицинскую помощь в продукт массового производства? Это ключ к справедливой и эффективной экономике будущего: «улучшение услуг». Мы должны эффективно расширять медицинскую помощь, особенно для сложных пациентов, которым нужна большая доступность. Нам нужны лекарства с предельными затратами, близкими к нулю.

Но из этого можно извлечь урок: Если вы готовы думать о том, как соединяются части, вы можете изменить здравоохранение. В словах о медлительности медицинской помощи есть фундаментальное недопонимание. Да, сроки движутся медленно из-за локального характера отрасли и естественной скорости перемен. Но когда в систему приходят потрясения, они приходят быстро. Мой вопрос: можем ли мы найти примеры таких перемен? Понять лежащие под ними причины? Как воспроизвести их для дальнейшего продвижения?

1. Изменения политики

Вернемся к реальности. Политические изменения в здравоохранении могут создавать огромные различия, и компании, потрясающие рынок извлекали из них пользу. Хорошие примеры — компании электронных медицинских записей Epic Systems и Cerner. Рыночная стоимость Cerner составляет 20 миллиардов $ , а стоимость остающейся частной Epic оценивают в половину стоимости Cerner. Обе компании действуют с 1979 года, но до последних 10 лет не были огромными. Эти сроки отражают рост отрасли электронных медицинских записей за прошедшие 10 лет. Посмотрите на таблицу адаптации технологий больницами за 6 лет. Огромное изменение.

Почему это произошло? В 2008 году администрация Obama ввела закон HITECH, предоставляющий финансовые стимулы группам поставщиков, использующим электронные медицинские записи. Многие фирмы превратили изменения медицинской политики в большие экономические возможности. Следует также упомянуть Oscar Health, возникшую в период Obamacare, и многочисленные стартапы Medicare Advantage.

2. Экзистенциальные угрозы

Если вы не хотите ждать, пока федеральное правительство разберется, есть хорошая новость: существует другой путь изменения системы. Я хочу назвать его экзистенциальными угрозами. Другой способ создавать предприятия венчурного масштаба — пугать медицинские организации. Как упоминалось, стимул всей системы — сопротивляться переменам, допускать рост стоимости помощи и со временем зарабатывать на нем. Компании с большими потоками доходов и узкой маржой сопротивляются переменам, пока не встретят черного лебедя, практически или по восприятию представляющего экзистенциальную угрозу их бизнесу. Оказывается, увидев это, они начинают действовать быстро. Какой хороший пример? Мой любимый — поликлиники.

С начала 1990 года в Америке появилось около 9,000 новых частных поликлинических центров. Угадайте, сколько за сходное время появилось Starbucks? Около 14,000. Розничное здравоохранение растет на уровне 65-70 процентов потребляемого кофе. Осмыслите это. Безумная вещь. Как это произошло?

Началось с совпадения стимулов: потребителям и страховщикам понравились удобство и цены поликлиник. Завершило процесс осознание системами здравоохранения, что именно эти небольшие центры опустошают их собственные приносящие доход отделения неотложной помощи. Сегодня каждая крупная система здравоохранения США либо имеет собственные поликлиники, либо связана со сторонней. Когда этим участникам страшно, они действуют.

Провал победителя викторины в здравоохранении

Не все примеры действий, вызывающих страх, породили успешные продукты. Лучший пример — IBM Watson. Watson разместила в нью-йоркском метро рекламу, заявлявшую, что диагностика и лечение рака изменились навсегда. С учетом нарративов риска это стало идеальным штормом. Watson Health сотрудничала с лучшими онкологическими центрами США: Memorial Sloan Kettering, MD Anderson… MD Anderson вложил в сотрудничество 62 миллиона $. Конечно, все рухнуло, когда люди поняли, что Watson — маркетинговый ажиотаж. Я считаю Watson эгоистичным, неэтичным и неумело проведенным грабежом, вызвавшим длительный скепсис врачей и систем здравоохранения к технологиям.

Другой хороший пример — Intuitive Surgical. Рыночная стоимость Intuitive составляет 60 миллиардов $, и компания разрабатывает роботов для повышения успешности операций. Замечательный рассказ. Роботы придут и заменят ваших хирургов мощными моторами и поистине хирургической точностью. Intuitive Da Vinci продавая этих роботов, построила гиганта. Проблема в том, что, по-видимому, они могут быть не так уж хороши. Оказалось, что роботы Intuitive могут ухудшать результаты операций! (см. первое сравнение роботизированной и открытой хирургии при раке простаты). У них могут быть и другие важные проблемы. И проблема в том, что никого это не волнует! Если пациент приходит в UCF и спрашивает: «Здравствуйте, я хочу эту операцию в Stanford, потому что у них есть такие роботы. У вас они тоже есть?» , а UCSF пытается на основании множества данных объяснить, что их хирурги лучше, все уже закончено. Пациент идет в Stanford. Рассказ захватывает, а угроза, которую он представляет медицинским фирмам, заставляет системы здравоохранения внедрять технологию. По моему мнению, общая черта Intuitive и Watson в том, что они маркетинговые машины на основе историй, создающие экзистенциальные угрозы, несмотря на не оправдывающую ожиданий технологию.

Где еще есть экзистенциальные угрозы, наблюдаемые нами в здравоохранении? Одна из крупных областей — напрямую взаимодействующие с потребителями фирмы Hims, Nuryx и Roman. Hims в первый год выросла с 0 до 100 миллионов $, продавая таблетки от эректильной дисфункции и выпадения волос (виагра приходит к вашей двери после телефонного звонка). Такого роста в здравоохранении больше нигде не было. Хотя будущее этих компаний пока неизвестно, очевидно, что они вызвали значительные потрясения и страх и привлекли внимание. Действующим участникам это не нравится. Они выдвигали множество аргументов — от «у них таблеточные фабрики» до «безопасность пациентов» и «это игрушка». Вы уже такое слышали?

Во многих отношениях в сопротивлении цифровизации здравоохранение мало отличается от других отраслей. Как расширить область действия этих подходов для решения серьезных и сложных медицинских проблем? Что заимствовать из этих моделей для широкого принятия и усиления возможностей пациентов?

Инфляция и постепенные улучшения

Третий путь изменения систем, которым пользовались люди, — предлагать инфляционные или постепенно улучшающие вещи. Инфляционные вещи отлично работают в здравоохранении. Одна из трудностей снижения расходов — вы забираете чей-то доход. При инфляционном подходе все зарабатывают, поэтому люди его принимают.

Инфляционность господствует в здравоохранении. Если хотите продать крупным медицинским компаниям, нужно кормить их с ложечки. Они не понимают великих технологических видений, поэтому возьмите простую и известную проблему и решите ее понятным им способом. Изолировать простые, но существенные проблемы трудно, но это лучший способ войти. В отличие от других областей, людям было трудно продвинуться дальше первоначального места входа. Patient Ping — пример такой компании. Они выросли, взяв отдельную широко известную проблему и просто решив ее.

Другой способ упростить свою историю — накапливать доказательства того, что ваше решение работает. Virta Health сделала это опубликованными исследованиями. Это трудно и требует времени, но позволяет предлагать крупным фирмам постепенные и доступные решения. У этих фирм долгие сроки, а ожидаемые венчурными инвесторами возвраты за 7-8 лет не оставляют возможности для 2-летнего рандомизированного контролируемого исследования. Лучшей серединой может быть подход Omada Health. Они коммерциализировали прежние исследования, лежащие в основе Плана профилактики диабета, превратив их в технологию.

Что теперь будет в цифровом здравоохранении?

Я устал слушать разговоры о долгих процессах продаж и видеть, как умирают перспективные фирмы с хорошими продуктами. Я хочу, чтобы люди систематически думали о том, как принести перемены в системы, нуждающиеся в изменениях. Инвесторам нужно начать принимать риск бизнес-модели — если вы признаете, что лежащая в основе здравоохранения бизнес-модель не работает, почему вкладываете в совместимое с нынешней системой, а не в то, что имеет шанс изменить модель? Основатели должны нацеливаться на большее, на более влиятельные компании. Вам нужно видение и осознание существенного пробела, при котором ваш стартап может также создать проблему, способную обанкротить наше общество.

Страховым организациям и поставщикам нужно создавать песочницы, среду, где небольшие компании смогут быстро тестировать и доказывать свои решения. Знайте, что большинство потерпит неудачу. Сосредоточьтесь на разработке продукта, а не на тестировании идеальных. Используйте расширенный сервисный капитал, чтобы открывать путь мощным решениям, не соответствующим традиционным бизнес-моделям. Он не должен быть большим: %1 числа ваших пациентов. Убедитесь, что проекты поддерживают правильные внутренние лидеры и темп сохраняется. Откройте компаниям путь к быстрому ответственному тестированию и итерациям.

Политикам нужно действительно понимать вторичные последствия созданных ими стимулов и говорить с людьми из долины о том, как законодательные изменения приводят к технологическим. Изменения возмещения цифровых медицинских инструментов, совместимость данных, внедрение искусственного интеллекта и ориентированные на пациента подходы могут создавать новые бизнес-модели. Законодательство цифрового здравоохранения, возможно, одна из областей, где нам больше всего нужно высечь искру перемен.

Мое приключение по ускорению перемен в здравоохранении заняло последние 3 с половиной года жизни, и я ясно вижу, что мы на пороге великих вещей. Нужно перестать мыслить постепенно и сосредоточиваться на уже существующем. Сосредоточимся на возможном. В здравоохранение приходят положительные перемены, и мы должны воплотить их.