Следует ли ограничивать иммунотерапию максимум 2 годами у пациентов с раком легкого, получающих от нее пользу?

Можно сказать, что вошедшие в нашу жизнь после первого одобрения FDA в 2011 году препараты класса «ингибиторы иммунных контрольных точек» изменили судьбу онкологии. Однако в последние годы часть пациентов с раком легкого, 85% случаев которого приходится на немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) , получающих длительный ответ на иммунотерапию, продолжает ее более 2 лет. При этом лучшие имеющиеся данные показывают, что иммунотерапия сверх этих 2 лет, вероятно, не дает преимущества в выживаемости. Это указывает на расхождение между клинической практикой и имеющимися данными. Почему же многие онкологи рекомендуют пациентам продолжать иммунотерапию более 2 лет? В статье мы ищем ответ на этот вопрос и подчеркиваем важность темы.

4 ключевых момента:

1. Длительное применение иммунотерапии: Значительная часть пациентов с НМРЛ продолжает получать иммунотерапию более 2 лет, хотя имеющиеся данные показывают, что после этого срока дополнительного преимущества в выживаемости нет.
2. Клинические решения и неопределенность: Онкологи и пациенты не решаются прекратить лечение, пока оно считается «работающим». Это может отражать склонность к избыточному лечению даже в условиях неопределенности.
3. Недостаток исследований: В большинстве крупных исследований иммунотерапии первой линии при НМРЛ длительность лечения ограничена 2 годами, а проспективных клинических данных о том, когда его следует прекращать, не хватает.
4. Возможные новые стратегии: В будущем вместо бесконечного продолжения иммунотерапии онкологи могут стремиться удерживать пациента в состоянии «наилучшего возможного ответа» и при необходимости добавлять вмешательства, например стереотаксическую лучевую терапию тела или радиологическую абляцию.

Важные исследования и результаты

• Исследование Checkmate 153: Checkmate 153 — клиническое исследование фазы IIIb/IV, оценивающее эффективность ниволумаба у ранее леченных пациентов с распространенным НМРЛ, результаты которого опубликованы в 2020 году. Оно показало, что у получавших ниволумаб в течение фиксированного срока 1 год выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость были короче, чем у продолжавших лечение бессрочно.
• Исследование KEYNOTE-024: при стадии 4 НМРЛ и высокой позитивности опухоли по PD-L1 более 45% пациентов после 2 лет пембролизумаба оставались живы в течение 5 лет без дальнейшего лечения или прогрессирования заболевания.
• Исследование KEYNOTE-407: у пациентов с распространенным плоскоклеточным НМРЛ, независимо от статуса PD-L1, завершивших 2 года химиотерапии с иммунотерапией пембролизумабом и затем получавших поддерживающий пембролизумаб, были показаны сходные результаты выживаемости через 5 лет.
• JAMA Oncology опубликовал ретроспективный когортный анализ, проведенный Lova Sun и коллегами. В нем оценивалась общая выживаемость пациентов с распространенным НМРЛ. Из 14406 пациентов, начавших иммунотерапию первой линии, исследователи подробно рассмотрели 706, завершивших 2-летний курс. Основной результат показал, что 84% этих пациентов предпочли продолжить лечение, а не прекратить его по истечении 2 лет . Это выявляет склонность к избыточному лечению. Вместе с тем между получавшими лечение около 2 лет (760 дней) и лечившимися дольше не было обнаружено значимого различия в общей выживаемости — соответственно 79% и 81%. Исследование подчеркивает, что прекращение лечения по окончании 2 лет дает такое же преимущество в общей выживаемости, как и более длительное лечение, и одновременно связано с меньшим риском побочных эффектов, меньшей длительностью лечения для пациентов и меньшими затратами для системы здравоохранения.

Заключение

Таким образом, не располагая более определенными данными о том, когда можно прекращать лечение, многие онкологи продолжают его «бессрочно, пока пациент переносит терапию и заболевание не прогрессирует».

В будущем вместо бесконечного продолжения иммунотерапии онкологи могут стремиться поддерживать «наилучший возможный ответ» у пациента и при необходимости добавлять вмешательство.

Многие пациенты с таким длительным контролем заболевания могут не быть излеченными в традиционном смысле, но при продолжающейся помощи их рак может оставаться под контролем годы или даже десятилетия.