10 лучших клинических исследований — 2021

В самом кратком определении клинические исследования — это медицинские эксперименты с участием людей. На первом этапе клинические исследования начинаются с небольшого числа участников (10-50 человек), и проверяется безопасность изучаемого метода. На втором и третьем этапах эффективность лечения оценивают у числа участников от 100 до 1000. Методы лечения, которые сегодня разрешены к применению, — результат клинических исследований. Кроме того, прежде чем начать клинические исследования, учёные в течение многих лет испытывают изучаемый метод или препарат в лаборатории и на животных.

ПРИМЕЧАНИЕ: Вместо термина «клиническое исследование» иногда используют выражения «клиническое испытание» или «клинический эксперимент».

Ниже мы кратко изложили 10 лучших клинических исследований, опубликованных в 2021 году и способных изменить клиническую практику:

Номер 10: пограничное расстройство личности

Работа, показавшая, что жирные кислоты омега-3 могут быть перспективной дополнительной терапией, способствовала превращению пограничного расстройства личности в одну из самых популярных клинических тем. В опубликованной этим летом (2022) работе, в которой оценили 4 отдельных рандомизированных контролируемых исследования с общим участием 137 пациентов, пришли к выводу, что дополнительный приём ненасыщенных жирных кислот омега-3 помогает уменьшать основные симптомы пограничного расстройства личности. В одном исследовании жирные кислоты омега-3 использовали как монотерапию, а в остальных — в дополнение к антидепрессантам, бензодиазепинам и/или таким препаратам, как вальпроевая кислота. Ни в одном из 4 исследований пациенты не принимали антипсихотические препараты. Жирные кислоты омега-3 были получены из морепродуктов, а не из растений.

Номер 9: витамин D

Исследования колоректального рака и смертности от всех причин также относятся к актуальным клиническим темам. Наблюдательное исследование показало, что у женщин, потребляющих много витамина D, особенно с пищей, ниже риск развития колоректального рака с ранним началом (важно, что речь идёт о витамине D из продуктов, а не из добавок; см. Последние данные о добавках витамина D и омега-3!).

В исследовании участвовали 94205 женщин в возрасте 25-42 лет, за которыми наблюдали с 1991 по 2015 год. У женщин с наибольшим средним общим потреблением витамина D (450 IU в день) отмечалось отчётливое снижение риска по сравнению с потреблявшими 300 IU в день. Связь витамина D с колоректальным раком документировалась на протяжении многих лет и стала предметом 10 завершённых или продолжающихся клинических исследований. Однако лишь несколько работ были посвящены именно связи витамина D с колоректальным раком с ранним началом.

Выраженный дефицит витамина D связан с плохим состоянием костей и мышц, усвоением кальция, иммунитетом, а также с функцией сердца и раком толстой кишки, крови и мочевого пузыря. Это согласуется с проспективным исследованием с участием мужчин, установившим связь низкой концентрации витамина D с повышенной смертностью от всех причин. Исследователи пришли к выводу, что оценка свободного 25-гидроксивитамина D мало что добавляет к существующему стандарту — определению общего 25(OH)D, основной циркулирующей формы витамина D, поскольку дефицит каждого из них связан со сходным риском.

Мужчины в исследовании были в возрасте от 40 до 79 лет; средняя продолжительность наблюдения составила 12,3 года. За это время умерла почти четверть участников (23,5%). После поправки на основные смешивающие факторы, включая индекс массы тела, курение, употребление алкоголя, функцию почек, исходное число сопутствующих заболеваний и другие показатели, у мужчин с общим уровнем 25(OH)D менее 20 ug/L риск смерти был значительно выше, чем у людей с нормальным уровнем витамина D, определённым как более 30 ug/L.

Номер 8: семаглутид

Новости о препарате, названном прорывом в медикаментозном лечении ожирения, также вошли в число актуальных клинических тем. В июне Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило для снижения веса агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) семаглутид (Wegow) в дозе 2,4 mg подкожно раз в неделю. В частности, эту лекарственную форму и дозу одобрили в дополнение к изменению образа жизни для взрослых с ожирением (индекс массы тела более 30) либо с избыточной массой тела (≥ 27 kg/m²) и хотя бы одним связанным с весом сопутствующим заболеванием.

В исследовании I фазы применение изучаемого препарата cagrilintide вместе с семаглутидом приводило к большему снижению веса, чем один семаглутид, и хорошо переносилось. Lone Enebo представила исследование на 28-м Европейском конгрессе по ожирению (ECO 2021); одновременно его опубликовал журнал The Lancet .

Sara Becerril и Gema Frühbeck прокомментировали результаты следующим образом:

«Одобренных фармакологических вариантов лечения избыточной массы тела и ожирения мало, и они не могут удовлетворительно заполнить разрыв в эффективности между изменением образа жизни и бариатрической хирургией для достижения устойчивых долгосрочных результатов. Поскольку исследование было разработано для оценки безопасности, результаты по снижению веса необходимо анализировать с осторожностью. Никаких вмешательств в образ жизни для снижения веса не назначалось… Кроме того, протокол изменили, включив наивысшую дозу кагрилинтида, что могло быть обусловлено полученными данными».

Не все результаты по семаглутиду были положительными. В другом исследовании новый препарат «twincretin» тирзепатид превосходил семаглутид в дозе 1-mg у пациентов с диабетом 2-го типа. В исследовании SURPASS-2 у 1879 пациентов сравнили 3 разные дозы тирзепатида, вводимого подкожно раз в неделю, с подкожным семаглутидом. У пациентов, получавших каждую из 3 еженедельных доз тирзепатида — 5 mg, 10 mg или 15 mg, — отмечалось дозозависимое снижение HbA1c, значительно превосходившее эффект семаглутида. Снижение веса было важной вторичной конечной точкой; каждая из трёх доз тирзепатида обеспечивала значимое уменьшение веса сверх эффекта семаглутида. Таким образом, ежедневные или еженедельные инъекции для лечения ожирения, по-видимому, будут играть важную роль в будущем.

Номер 7: рекомендации по ИППП

Впервые с 2015 года Центры по контролю и профилактике заболеваний США (US-CDC) обновили рекомендации по инфекциям, передающимся половым путём (ИППП): их скринингу, обследованию и лечению. Обновлённое руководство содержит подробные рекомендации и множество изменений.

Помимо современных подходов к лечению, руководство содержит сведения о ректальных и оральных тестах для диагностики хламидиоза и гонореи, двухэтапном обследовании для диагностики генитального вируса простого герпеса и расширенных факторах риска для обследования на сифилис при беременности. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно во всём мире происходит более 1 миллиона заражений ИППП. В США ежегодное число случаев росло 6 лет подряд. В опубликованном в апреле отчёте CDC сообщалось о 129813 случаях сифилиса — росте на 74% с 2015 по 2019 год — и примерно 2000 случаях врождённого сифилиса, что означало рост на 279%; 128 младенцев умерли. В отчёте также указаны 1,8 миллиона случаев хламидиоза в 2019 году, что на 19% больше за 4 года, и рост случаев гонореи за тот же период на 56%, до 616392 случаев. Эксперты надеются, что новое руководство поможет уменьшить воздействие волны ИППП и остановить её распространение.

Номер 6: ожирение и Covid

Исследование примерно 150000 взрослых пациентов, госпитализированных с инфекцией Covid-19, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, показало значительное повышение риска более тяжёлого течения у людей с высоким индексом массы тела (ИМТ). Более половины участников исследования (50,8%) страдали ожирением. Наименьший риск неблагоприятных исходов отмечался у людей со здоровым весом (ИМТ от 23,7 до 25,9 kg/m²). Риск помещения в отделение интенсивной терапии у людей с ИМТ 40–44,9 составлял 6%, а при ИМТ 45 и выше был ещё больше (16%).

Эксперты говорят, что данные показывают дозозависимую связь с ожирением. Например, риск госпитализации взрослых с ИМТ 30–34,9 составлял 7%, а при ИМТ не менее 45 повышался до 33%. Интересно, что недостаточный вес тоже повышал риск госпитализации. У пациентов с Covid-19 и ИМТ ниже 18,5 риск госпитализации был на 20% выше, чем у пациентов с Covid-19 и ИМТ в здоровом диапазоне. Тревожным стало и то, что при ИМТ 30–34,9 риск смерти составлял 8%, а при ИМТ 45 и выше возрастал до 61%.

Номер 5: кофе

Исследование потребления кофе людьми с сердечно-сосудистыми заболеваниями также сделало кофе одной из актуальных тем научных работ.

Используя большую эпидемиологическую базу данных, исследователи установили, что привычка пить кофе в значительной степени определяется сердечно-сосудистым здоровьем. Для получения доказательств причинной связи в работе применили стратегию, учитывающую генетическую информацию, например варианты, отражающие более высокое артериальное давление и частоту сердечных сокращений, — менделевскую рандомизацию. По словам исследователей, «участники с сердечно-сосудистыми симптомами чаще пили меньше кофе с кофеином, не вырабатывали такую привычку либо выбирали кофе без кофеина по сравнению с теми, кто не сообщал о соответствующих симптомах».

Результаты показывают, что человеческий организм регулирует поведение способами, которые могут остаться незамеченными. По словам исследователей, работа также показывает, как другие наблюдательные исследования могут создавать ложное представление о пользе потребления кофе для здоровья. Поскольку люди с определёнными состояниями, по-видимому, естественным образом избегают кофе с кофеином, в исследования привычных потребителей кофе будет попадать меньше таких людей, что потенциально создаёт вводящую в заблуждение связь со здоровьем. Таким образом, из этой работы нельзя заключить, что «люди, пьющие кофе, реже заболевают сердечно-сосудистыми болезнями»; можно заключить, что «люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями склонны избегать кофе».

Номер 4: повреждения, связанные со стрессом

Научное подтверждение давней теории и новые исследования, указывающие на связь с болезнью Альцгеймера, привлекли внимание к стрессу.

Хотя седину часто в шутку связывают со «стрессом» , до сих пор было трудно доказать связь между стрессом, личным напряжением и изменениями пигмента. Исследователи измеряли потерю цвета в отдельном волосе, полученном от добровольцев, которые вели дневники еженедельного уровня переживаемого стресса. С помощью сканеров высокого разрешения команда получала изображения настолько маленьких участков волоса, что они соответствовали 1 часу роста. При изменении цвета волос исследователи обнаружили различия в 300 белках. Это позволило разработать математическую модель для прогнозирования изменений волос с течением времени и определить момент, когда эти изменения обратимы.

В отдельном обзоре эпидемиологических исследований людей и животных установили, что длительный стресс наряду с генетическими факторами может способствовать развитию болезни Альцгеймера. Стресс активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось (HPA), которая в ответ регулирует уровень кортизола в организме. По словам исследователей, у пациентов с болезнью Альцгеймера часто наблюдается повышенный уровень кортизола, который «вносит значительный вклад в болезненный процесс». Исследователи планируют дальнейшее изучение молекулярных механизмов роли стресса при болезни Альцгеймера и того, как генетические изменения влияют на нейродегенерацию.

Таким образом, понимание того, как стресс способствует развитию болезни, может привести к выявлению молекулярных терапевтических мишеней. Стресс, вызывающий выгорание, был проблемой для врачей задолго до начала пандемии. Эксперты продолжают подчёркивать необходимость включать заботу о себе и своём благополучии в повседневную жизнь врачей. Кроме того, важность сохранения психического здоровья медицинских работников стала очевиднее, чем когда-либо.

Номер 3: алкоголь

На фоне недавнего увеличения потребления алкоголя новые исследования его влияния на здоровье также привлекли особенно большое внимание.

Одно из крупнейших на сегодняшний день исследований алкоголя и здоровья мозга показало, что употребление любого количества алкоголя связано с худшим состоянием мозга. В ещё не прошедшее оценку специалистов соответствующей области исследование включили более 25000 взрослых: 691 никогда не употреблявшего алкоголь, 617 бывших потребителей и 24069 продолжающих его употреблять. После поправки на все известные возможные переменные большее количество алкоголя в неделю было связано с меньшим объёмом серого вещества почти во всех областях мозга. Также обнаружили широко распространённые отрицательные связи между потреблением алкоголя и всеми оценёнными показателями структуры белого вещества. Интерпретируя результаты, эксперты отмечают, что остаётся неясным, насколько вредны небольшие уменьшения объёма мозга.

В новостях о здоровье сердца сообщалось, что даже одна порция алкогольного напитка повышает вероятность приступа фибрилляции предсердий (AF) в течение нескольких часов; чем больше алкоголя, тем выше риск. Исследование показало, что употребление любого алкогольного напитка связано с более чем двукратным повышением вероятности эпизода AF в следующие 4 часа, а употребление двух и более порций — с более чем трёхкратным риском. Хотя наибольший риск наблюдался в первые 3-4 часа после употребления, эффект продолжался примерно 9 часов.

Другая работа тех же исследователей даёт дополнительное биологически правдоподобное объяснение. Она показала, что у употребляющих алкоголь пациентов с AF значительно сокращается эффективный рефрактерный период предсердия в области лёгочных вен, что, вероятно, повышает склонность предсердий к фибрилляции. Исследования также показали, что рекомендация отказаться от алкоголя пьющим пациентам с AF приводит к меньшему числу приступов AF.

Номер 2: одна доза вакцины

Второй по популярности клинической тенденцией стал рост интереса к однодозовой вакцинации по мере ускорения мировых прививочных кампаний с начала марта. Большое внимание привлекли представленные FDA данные об эффективности одной дозы вакцины Pfizer/BioNTech и предыдущие результаты по одной дозе вакцины Moderna. В The New England Journal of Medicine в публикации о вакцине Pfizer говорилось: «Введение второй дозы в течение 1 месяца после первой, как рекомендовано, даёт очень мало дополнительной пользы в краткосрочной перспективе, тогда как люди из группы высокого риска, которые могли бы получить первую дозу из этого ограниченного запаса вакцины, остаются совершенно незащищёнными». The Lancet опубликовал данные из Израиля: исследование более 9000 медицинских работников показало, что одна доза вакцины Pfizer связана с защитой от симптоматического Covid-19 на 85%.

На пресс-конференции в Белом доме 19 февраля доктор Anthony Fauci объявил, что Соединённые Штаты действительно будут придерживаться двухдозовой стратегии для вакцин и Pfizer, и Moderna. «Причина в том, что, хотя после одной дозы можно получить определённую защиту, она совершенно точно не является стойкой. Мы знаем, что её устойчивость не такая, как после дополнительной дозы». Fauci и другие эксперты утверждают, что, прежде чем отходить от схемы, проверенной в клинических исследованиях, необходимы дополнительные данные.

В настоящее время, по крайней мере в Турции, проблемы с запасами вакцин больше нет, и всем взрослым рекомендуются 4 дозы мРНК-вакцины.

Номер 1: рак ободочной кишки

Результаты, представленные на Всемирном конгрессе по раку желудочно-кишечного тракта Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) 2021 года, показали, что воздействие антибиотиков может быть связано с развитием рака ободочной, а не прямой кишки. Это сделало рак ободочной кишки самой актуальной темой 2021 года.

В исследовании «случай — контроль» использовали данные первичной медицинской помощи из Шотландии, включая примерно 8000 случаев колоректального рака (КРР) и контрольную группу из более 30000 здоровых людей. Применение любого антибиотика было связано со скорректированным отношением шансов рака ободочной кишки 1,49 (P=0,018) у пациентов моложе 50 лет по сравнению с 1,09 (P=0,029) у пациентов в возрасте 50 лет и старше.

Комментируя исследование, доктор Alberto Sobrero отметил, что делать вывод о причинной роли антибиотиков пока слишком рано, и добавил: «Прежде чем рассматривать отрицательное воздействие антибиотиков на кишечную флору, нам необходимо больше узнать о возможной роли микробиома при раке кишечника». Он продолжил, подчеркнув, что результаты служат напоминанием: «Антибиотики не следует назначать без действительной необходимости, и нельзя забывать о возможности того, что ненужное применение антибиотиков подвергает людей повышенному риску рака».

Сегодня лучше понимают значение высокого потребления красного мяса и низкого потребления овощей — более известного фактора риска рака ободочной и прямой кишки. Новое исследование потенциально выявило механистическую связь с повышенным риском. Исследователи обнаружили мутационный след алкилирования, указывающий на повреждение ДНК в нормальной и раковой ткани ободочной кишки. Этот мутационный профиль значимо связывался с высоким потреблением красного мяса до диагностики колоректального рака, но не с повышенным потреблением птицы или рыбы и не с другими особенностями образа жизни. Кроме того, у пациентов с опухолями с наибольшим уровнем алкилирующего повреждения риск смерти от колоректального рака был на 47% выше, чем у пациентов с низким уровнем такого повреждения.