Что такое ларингэктомия? Что нужно знать

Ларингэктомия — хирургическое удаление части или всей гортани, также называемой голосовым аппаратом. Чаще всего операцию проводят у пациентов с раком гортани.

При частичной ларингэктомии хирург удаляет часть гортани, а при тотальной — всю гортань.

Ларингэктомия также может потребоваться при хронической аспирации — редком состоянии, когда пища или напитки неоднократно попадают в легкие.

В статье рассматриваются сущность и виды ларингэктомии, а также то, чего пациенту ожидать до и после операции.

Какие бывают виды ларингэктомии?

Существует несколько видов операции. Каждый предполагает разрез над кадыком для доступа к гортани.

Частичная ларингэктомия: вариант лечения небольших опухолей. ЛОР-хирург удаляет часть гортани, стремясь убрать рак и сохранить как можно больше ее структуры.

Надскладочная ларингэктомия: разновидность частичной операции с удалением верхней части гортани над голосовой щелью, то есть областью голосовых складок. Ее выполняют при надскладочных опухолях. Обычно она не приводит к потере речевой функции.

Гемиларингэктомия: другая частичная операция, предполагающая удаление одной из двух голосовых складок при небольших опухолях. Сохранится ли речь, зависит от объема удаленной гортани.

Тотальная ларингэктомия: удаление всей гортани. При операции хирург также создает постоянную стому — отверстие на шее — для дыхания. После нее пациент может есть и пить как обычно, но утрачивает способность говорить и должен освоить новые способы общения.

Сегодня роль частичной ларингэктомии при раннем раке гортани уменьшается: хирурги обычно предпочитают эндоскопическую резекцию — удаление изнутри под контролем камеры. Это еще одна малоинвазивная операция для лечения раннего рака гортани.

Зачем проводят ларингэктомию?

Операцию используют для лечения опухолей горла, включая рак гортани и гипофаринкса — нижнего отдела глотки.

Тотальную ларингэктомию выполняют в следующих случаях:

• тяжелая травма гортани;
• распространенный рак головы и шеи;
• отсутствие ответа рака на химиотерапию или лучевую терапию;
• крупная опухоль в этой области;
• хроническая аспирация или отсутствие голоса из-за паралича черепных нервов, которые выходят из головного мозга и иннервируют голову и шею;
• наличие у пациента рецидивирующего папилломатоза гортани.

Как ларингэктомия влияет на анатомию шеи?

В шее расположено много структур. Наиболее тесно связаны с ларингэктомией гортань, трахея — дыхательное горло — и пищевод.

Ниже схематически показана анатомия головы и шеи.

Гортань и трахея соединяются с легкими, а пищевод — с желудком и остальной частью желудочно-кишечного тракта.

Гортань и пищевод делят общую область шеи, называемую глоткой. Здесь оба пути соединяются с полостью рта.

Тотальная ларингэктомия устраняет связь между ртом и трахеей, поэтому человек больше не может вдыхать и выдыхать через рот или нос. После операции трахея и пищевод уже не имеют общего пространства.

Вместо этого пациент дышит через стому, или отверстие на шее. Он уже не может говорить как раньше, но продолжает есть и пить.

Пациентам необходимо предоставить подробную информацию о послеоперационном периоде, а онкологическую реабилитацию следует начинать до операции.

Частичная ларингэктомия позволяет сохранить больше структуры гортани.

Ниже схематически представлены анатомические изменения в области шеи до и после ларингэктомии.

Чем ларингэктомия отличается от трахеостомии?

Трахеостомия — создание стомы, то есть отверстия, в верхней части трахеи. При ней гортань не удаляют ни частично, ни полностью: отверстие создают только для обеспечения дыхания. Оно дает прямой доступ к трахее и легким, позволяя дышать через трубку.

Чаще всего трахеостомию выполняют ЛОР-врачи и анестезиологи.

Если хирург удаляет всю гортань, пациенту потребуется постоянная стома — отверстие, называемое ларингэктомической стомой. Она не тождественна трахеостоме.

После тотальной ларингэктомии хирург выводит трахею к коже шеи. Это означает, что связь между дыхательным горлом и ртом больше не существует.

Каковы возможные риски и побочные эффекты? 

Любая операция сопряжена с рисками, которые могут включать:

• пневмонию;
• тромбозы — кровяные сгустки;
• инфекции;
• осложнения анестезии.

Операции в области горла могут вызывать:

• затруднение глотания, влияющее на питание;
• образование свища — отверстия между двумя тканями, например между трахеей и пищеводом;
• разрыв крупных сосудов или артерий, хотя это бывает очень редко.
• После тотальной ларингэктомии человек теряет возможность говорить так, как прежде.
• После частичной операции пациенты обычно сохраняют возможность пользоваться голосовыми складками, но им может потребоваться терапия для адаптации к изменениям.

Подготовка к ларингэктомии

До процедуры врач, вероятно, назначит несколько обследований для оценки факторов риска осложнений.

Осложнения могут чаще возникать у людей с факторами нарушения заживления, например курением или ранее проведенной лучевой терапией.

Подробное ЛОР- или онкологическое обследование позволяет дать пациентам детальные инструкции по подготовке, включая:

• какие лекарства и когда прекратить принимать;
• когда перестать есть и пить;
• что делать после поступления в больницу;
• другие важные для безопасности указания.

Во время ларингэктомии

Хирургическая команда работает с анестезиологом, чтобы пациент оставался во сне на протяжении процедуры.

После введения в наркоз устанавливают:

• трубку через горло для обеспечения дыхания;
• назогастральный зонд через нос для контроля содержимого желудка;
• мочевой катетер для отведения мочи во время операции.
• Затем выполняют разрез над кадыком и удаляют всю гортань или ее часть.

После удаления необходимого объема тканей в трахее создают стому — отверстие, через которое человек сможет дышать напрямую.

При частичной ларингэктомии стома временная, а при тотальной — постоянная.

Однако и при некоторых частичных операциях может понадобиться постоянная стома. Врач объяснит пациенту, какой вариант необходим.

После ларингэктомии

После операции пациента переводят в палату пробуждения.

После тотальной ларингэктомии может потребоваться несколько дней в отделении интенсивной терапии. В больницах с опытом операций головы и шеи этот срок может быть короче, а пациента раньше переводят в отделение для специального ухода.

До заживления горла человек не может есть, что может занимать 1-2 недели. В это время питание поступает через зонд, проведенный через нос в желудок.

В больнице медсестра или другие медицинские работники помогут с разными аспектами ухода, включая:

• обезболивание;
• поддержку питания и глотания;
• помощь в движении;
• помощь в общении с помощью доски для письма и подобных средств;
• обучение уходу за стомой.

Пациенту необходимо вставать и ходить по комнате. Это помогает предотвращать послеоперационные осложнения и образование тромбов. Позднее можно начинать физиотерапию и речевую реабилитацию.

В зависимости от размеров опухоли могут понадобиться дополнительные методы лечения, например химиотерапия или облучение.

Уход за стомой

В первые несколько месяцев после операции стома может выделять много слизи, затрудняя дыхание.

В таких случаях установленная в стоме трубка помогает дышать свободнее. Она также предотвращает сужение отверстия; для удаления слизи трубку можно вынимать.

Когда чрезмерное выделение слизи прекратится, врач удалит трубку.

Стому необходимо очищать один раз в день, чтобы предотвращать образование корок и инфекцию. Медсестра научит пациента правильной очистке.

Врач может предоставить специальные фильтры для уменьшения количества микробов в стоме и предотвращения ее пересыхания.

При кашле или чихании следует прикрывать стому платком, поскольку слизь и слюна выходят через нее, а не через рот или нос.

Речевая реабилитация

Речевая реабилитация включает разные виды терапии, помогающие пациенту научиться общаться.

Возможны следующие варианты:

Невербальное общение: мимика, язык жестов, доска для письма и другие вспомогательные устройства.

Пищеводная речь: сложная для освоения техника, включающая задержку воздуха, создание вибраций и использование воздуха, языка и губ для формирования слов.

Электрогортань: устройство, прикладываемое к шее и создающее роботизированный голос.

Речь с помощью TEP: метод с трахеопищеводной пункцией для установки голосового протеза, позволяющего говорить.

Голосовой протез: искусственный клапан, который хирург устанавливает в области шеи. Когда человек хочет говорить, он закрывает стому и дышит через клапан. Возникает звук, из которого с помощью губ и рта формируют слова. Голос может быть ниже прежнего.

Дополнительные сведения

После ларингэктомии большинство пациентов продолжают жить с хорошим общим состоянием.

По некоторым исследованиям, у 1 из 3 пациентов после ларингэктомии возникают осложнения.

Исследование 2018 года рецидивирующего рака гортани оценивало выживаемость после тотальной ларингэктомии. Общая выживаемость за 5 лет составила 49%, а общая безрецидивная выживаемость за 5 лет — 58%.

Выживаемость после ларингэктомии может существенно различаться. На продолжительность жизни влияют возраст, общее состояние, стадия рака и другие факторы.

Краткие выводы

Ларингэктомия — операция для лечения некоторых видов рака горла. Ее два основных вида — тотальная и частичная.

После тотальной операции человек утрачивает прежнюю способность говорить. Для дыхания также требуется созданная на шее стома — отверстие.

Общий успех операции зависит от состояния здоровья, возраста и стадии рака.