Кровь при кашле — 7 возможных причин

Кровь при кашле: что это означает и когда нужна неотложная помощь?

Появление крови изо рта при кашле сразу заставляет многих думать о самом худшем. Но у этого симптома может быть множество причин, от простого бронхита до рака лёгкого, и большинство поддаётся лечению. В медицине кровохарканьем называют состояние, при котором кровь поступает из дыхательных путей или лёгкого. В статье мы рассматриваем, как понять, действительно ли кровь идёт из лёгкого, самые частые причины, какие ситуации неотложны и что будет делать врач.

Сначала разберитесь: действительно ли кровь поступает из лёгкого?

Не всякая кровь изо рта поступает из лёгкого. Она может идти из желудка, пищевода, носа или рта; врачи называют это ложным кровохарканьем. Например, при ночном кровотечении из носа или кровоточащих дёснах утром можно увидеть кровь в мокроте. Полоскание рта и проверка дёсен и носа помогают понять источник.

Наиболее частые причины крови при кашле

Распределение причин сильно зависит от места обследования пациентов. В амбулаторных условиях, например семейной медицине, чаще всего причина — инфекция дыхательных путей. У госпитализированных на первый план выходят бронхоэктазы, рак лёгкого, бронхит и пневмония. В странах с распространённым туберкулёзом он является одной из важнейших причин.

1. Кровотечения из носа, рта и горла

Если нос кровит ночью, когда вы лежите на спине, кровь может стекать в горло и утром выходить с кашлем. Болезни дёсен могут давать сходную картину. Это не настоящее лёгочное кровотечение. При носовом кровотечении рекомендуется сесть с наклоном вперёд и плотно сжать нос сразу над крыльями на 10-15 минут. Если кровь не останавливается за 10-15 минут, её очень много, она появилась после травмы головы либо есть слабость, головокружение или трудности дыхания, обратитесь в неотложную помощь. Когда частые носовые кровотечения могут быть признаком рака, мы рассмотрели в этой статье.

2. Инфекции дыхательных путей

Бронхит, пневмония и воспаление гортани — самые частые причины кровохарканья, особенно у амбулаторных пациентов. Сильный кашель может повреждать мелкие сосуды воспалённых дыхательных путей, вызывая прожилки крови в мокроте. Обычно сопутствуют температура, слабость и мокрота. Вирусный бронхит чаще проходит самостоятельно; бактериальные инфекции и пневмония могут требовать антибиотиков. При тяжёлой пневмонии возможно лечение в стационаре.

3. Бронхоэктазы

Бронхоэктазы — постоянное расширение дыхательных путей и нарушение их структуры. Обычно развиваются после тяжёлых инфекций (например, детской пневмонии, коклюша, туберкулёза). У пациентов постоянный кашель с мокротой и повторные инфекции. Бронхоэктазы — среди самых частых причин кровохарканья в стационаре и важная причина тяжёлого кровотечения. В исследованиях Турции кровохарканье отмечали у 2%–60% пациентов с бронхоэктазами.

4. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)

ХОБЛ — болезнь лёгких с постоянным, часто прогрессирующим сужением дыхательных путей, вызывающим одышку, кашель и мокроту из-за нарушений в дыхательных путях (бронхит, бронхиолит) и/или воздушных мешочках (эмфизема). Главная причина — курение. По Всемирной организации здравоохранения, ХОБЛ — третья ведущая причина смерти в мире; в 2023 году она привела к смерти 3,4 миллиона человек. В исследовании в Адане, Турция, ХОБЛ выявили примерно у 19% взрослых старше 40 лет. При обострениях возможна кровь в мокроте. Но поскольку большинство пациентов долго курили, кровохарканье обязательно нужно оценивать и на предмет рака лёгкого.

5. Рак лёгкого

Кровохарканье — один из важных предупреждающих симптомов рака лёгкого. Оно встречается примерно у 10% пациентов с впервые установленным диагнозом. В исследовании британских записей семейной медицины рак дыхательных путей впоследствии выявили у 7,5% мужчин и 4,3% женщин, обратившихся с кровохарканьем; у мужчин 75-84 лет доля достигала 17%. То есть риск заметно возрастает с возрастом и курением.

Британский Национальный институт совершенствования здравоохранения и ухода (NICE) рекомендует всех с необъяснимым кровохарканьем в возрасте 40 лет и старше направлять по ускоренному пути обследования с подозрением на рак. Важное примечание: нормальная рентгенограмма лёгких не исключает рак; примерно у 10% пациентов с кровохарканьем и нормальной рентгенограммой может быть выявлен рак лёгкого. Поэтому людям с риском необходима компьютерная томография.

Другие симптомы рака лёгкого — не проходящий или изменившийся кашель, одышка, боль в груди, осиплость, необъяснимая потеря веса и утомляемость. Подробности можно прочитать в нашем руководстве по раку лёгкого, а о симптомах, которые могут иначе протекать у женщин, — в этой статье. У курящих для ранней диагностики до появления симптомов скрининг низкодозовой томографией — тоже один из вариантов.

6. Туберкулёз

Туберкулёз — одна из важнейших причин кровохарканья в мире. В исследовании госпитализированных пациентов с туберкулёзом оно выявлено примерно у трети. Типичны длительный кашель, ночная потливость, температура и потеря веса. Туберкулёз передаётся микробами, попадающими в воздух при кашле больных.

Лечение проводят не одним препаратом, а совместным применением нескольких антибиотиков. Стандартное лечение Всемирной организации здравоохранения длится 6 месяцев: первые 2 месяца четыре препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол), затем 4 месяца два препарата (изониазид, рифампицин). У отобранных пациентов с 12 лет также можно применять короткие 4-месячные режимы. Полностью завершить лечение необходимо и для выздоровления, и для предотвращения лекарственной устойчивости.

7. Лёгочная эмболия

Это закупорка сосудов лёгких сгустком, образовавшимся в венах ног; она требует неотложного лечения. Кровохарканье встречается примерно у 5-7% пациентов с лёгочной эмболией; внезапная одышка и боль в груди встречаются чаще. Факторы риска — недавняя операция или травма, перелом, беременность и послеродовой период, активный рак, противозачаточные таблетки и неподвижность более 3 дней.

8. Разжижающие кровь препараты

У принимающих варфарин или разжижающие кровь препараты нового поколения кровохарканье может быть признаком кровотечения. Если на этих препаратах замечено тяжёлое или повторное кровотечение, немедленно обратитесь в медучреждение. Не прекращайте препарат самостоятельно, но обязательно сообщите врачу. Приём разжижающих кровь препаратов не означает отсутствия другой болезни, вызвавшей кровотечение; причину всё равно нужно искать. Общая информация о кровотечениях из разных частей тела — в нашей статье о кровотечении.

9. Болезни сердца

Сердечная недостаточность и сужение митрального клапана могут повышать давление в лёгких и вызывать накопление жидкости, приводя к розовой пенистой мокроте или кровохарканью. Обычно также наблюдаются одышка, особенно усиливающаяся лёжа, и отёки ног.

10. Более редкие причины

• Аномалии сосудов лёгких (артериовенозная мальформация): При разрыве аномальных связей между сосудами возможно кровотечение.
• Грибковые инфекции: Аспергиллома, особенно в старых туберкулёзных полостях, может вызывать тяжёлые кровотечения.
• Воспаления сосудов (васкулиты): Такие болезни, как гранулематоз с полиангиитом, синдром Goodpasture и волчанка.
• Другие: Инородное тело, абсцесс лёгкого, употребление кокаина и эндометриоз лёгких, вызывающий у женщин повторные кровотечения с менструацией.

Кровохарканье у онкологических пациентов

У пациента на лечении рака кровохарканье всегда нужно воспринимать серьёзно. Кровотечение могут вызвать сама опухоль лёгкого, низкие тромбоциты, разжижающее кровь лечение или некоторые противораковые препараты. Например, бевацизумаб не применяют при плоскоклеточном раке лёгкого из-за тяжёлых лёгочных кровотечений; его также нельзя давать недавно отхаркивавшим половину чайной ложки крови или больше. Если вы лечитесь от рака и отхаркиваете кровь, даже в небольшом количестве, сразу позвоните своей онкологической команде. При каких симптомах во время лечения нужно связываться с командой, мы подробно рассказали в этой статье.

Когда нужна неотложная помощь?

В подавляющем большинстве случаев (более 90%) крови немного, и это не угрожает жизни. Но даже однократное кровохарканье — симптом, с которым следует обратиться к врачу. Некоторые ситуации требуют неотложного вмешательства:

Тяжёлое (массивное) кровохарканье определяют как отхаркивание более 200 миллилитров крови за 24 часа; но сегодня важнее количества скорость кровотечения и закупорка дыхательных путей. Основная опасность здесь не столько кровопотеря, сколько заполнение дыхательных путей кровью, мешающее дышать. При тяжёлом кровотечении первый выбор — эмболизация бронхиальной артерии, при которой кровоточащий сосуд закрывают через доступ из паха или руки; у большинства пациентов так можно остановить кровотечение. Самые частые причины таких кровотечений — бронхоэктазы, рак лёгкого и туберкулёз.

Что делает врач?

Врач сначала спросит о количестве крови, длительности, сопутствующих симптомах, курении и принимаемых препаратах. Затем выполняется поэтапная оценка для поиска источника и причины:

Компьютерная томография чувствительнее бронхоскопии в определении места и причины кровотечения и сегодня является предпочтительным первым расширенным исследованием. Что означает обнаруженный на томографии узел лёгкого, мы объяснили в статье о лёгочном узле. При подозрении на туберкулёз делают анализы мокроты, на склонность к кровотечениям — анализы крови. Несмотря на все исследования, у значительной части пациентов причину не находят; обычно течение благоприятное, но людям с риском следует продолжать наблюдение.

Что делать на практике?

• Сохраняйте спокойствие, но не пренебрегайте симптомом. Большинство случаев кровохарканья несерьёзны, но причину всё равно нужно исследовать.
• Проверьте источник. Прополощите рот, проверьте дёсны и нос.
• Запишите. Отметьте количество крови (прожилка, сгусток, ложка), цвет, время начала и сопутствующие симптомы; по возможности сфотографируйте.
• Знайте свои факторы риска. Если вам за 40, вы курите или курили, принимаете разжижающие кровь препараты либо лечитесь от рака, не ждите.
• Распознавайте неотложные признаки. При большом количестве крови, одышке, боли в груди или головокружении сразу звоните 112.
• Откажитесь от курения. Многие самые серьёзные причины кровохарканья связаны с курением.

Часто задаваемые вопросы

Я один раз заметил прожилку крови в мокроте; стоит ли беспокоиться?

Однократная небольшая кровь часто связана с сильным кашлем или инфекцией. Но обратитесь к врачу; особенно если вам за 40, вы курите или кровь повторяется, нужна оценка.

Обязательно ли кровь при кашле означает рак?

Нет. Самые частые причины — инфекции, бронхоэктазы и ХОБЛ. Но рак лёгкого — важная возможность, а риск растёт с возрастом и курением. Поэтому у людей с риском вероятность рака обязательно нужно оценить томографией.

Рентгенограмма лёгких нормальная; исключён ли рак?

Нет. Примерно у 10% пациентов с кровохарканьем и нормальной рентгенограммой может быть выявлен рак лёгкого. При риске может понадобиться компьютерная томография.

Причину кровохарканья не нашли; что это означает?

Несмотря на все исследования, у 20-50% пациентов явную причину не находят, и у большинства кровь не повторяется либо течение благоприятно. Но при повторном кровотечении или новых симптомах нужна повторная оценка.

Принимаю разжижающий кровь препарат и увидел кровь в мокроте; что делать?

Не отменяя препарат самостоятельно, немедленно обратитесь к врачу или в неотложную помощь. При тяжёлом или повторном кровотечении нужна экстренная оценка.

Как отличить кровохарканье от рвоты кровью?

Кровь из лёгкого выходит с кашлем, ярко-красная и пенистая. Кровь из желудка выходит с рвотой, тёмно-красная или похожа на кофейную гущу, возможен чёрный стул. В обоих случаях нужно обратиться к врачу.

Словарь

Кровохарканье

Выделение с кашлем крови из дыхательных путей или лёгкого; отхаркивание крови.

Ложное кровохарканье

Кровь поступает не из лёгкого, а из другого места (носа, рта, горла, желудка) и выглядит как кровохарканье.

Гематемезис

Рвота кровью из желудка или пищевода.

Бронхоэктазы

Постоянное расширение дыхательных путей с нарушением структуры; сопровождается постоянной мокротой и повторными инфекциями.

ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Болезнь с постоянным, часто прогрессирующим сужением дыхательных путей, чаще связанная с курением.

Бронхоскопия

Осмотр дыхательных путей изнутри тонкой гибкой камерой и при необходимости забор образца.

Эмболизация бронхиальной артерии

При тяжёлом лёгочном кровотечении — доступ катетером к кровоточащему сосуду и его закрытие.