Onkologların, dahiliye uzmanlarının ve aile hekimlerinin en sık karşılaştıkları sorularda biri şudur: "Kan tahlili ile kanser anlaşılır mı?". Birçok hekim dahi bu konuya yeterince hakim olmayıp, "genel kontrol" veya "check-up" adı altında kanserle ilişkili bazı biyolojik markırları / belirteçleri kanda test etmeye çalışmaktadır. Bu kan testlerinin uygunsuz kullanımı, uygulatan kişilerde gereksiz kaygıya ve sağlık sisteminde önemli bir yüke neden olmaktadır. Ayrıca bu kan testlerini gelişigüzel bir şekilde yaptırmak, gerçekten yapılması gereken kanser taramalarının ıskalanmasına da neden olmaktadır.
Bilmeniz gerekenler
- Hemoglobin, trombositler, serum kalsiyum seviyesi, karaciğer fonksiyon testleri ve C reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimantasyon hızı gibi inflamatuvar belirteçler, birinci basamakta (aile hekimliği düzeyinde) triyaj kan testleri olarak kullanılabilir ve belli bir hastalığa özgü olmayan bulguları olan hastalarda kansere dair ipuçları sağlayabilir.
- Triyaj testleri, "dışlama / ekarte etme" testlerinin performans özelliklerine sahip değildir.
- Bilimsel kanıtlar, birinci basamakta CA125 ve PSA gibi az sayıda kanser markırının (biyobelirteç), belli yaşlarda herkesin uygulatması gerektiği kanser tarama testi olarak değil, ancak belirli şüphe durumlarında kullanımını desteklemektedir.
Örnek bir vaka: Bir aylık sırt ağrısı şikayeti olan 61 yaşında erkek hasta genel pratisyen hekimini ziyaret eder. Hipertansiyonu vardır, hiç sigara içmemiştir ve birkaç aydır yorgunluk olduğunu bildirmiştir. Ağrı onu gece uyanık tutmaktadır. Kilo kaybetmemiştir. Klinik muayenesi normaldir. Pankreas kanseri, multiple myelom, prostat kanseri veya metastatik herhangi bir kanser gibi potansiyel nedenler dahil, bu hasta için ayırıcı tanı yelpazesi oldukça geniştir.
Yaygın belirtilerin çoğu non-spesifik (belirli bir duruma özgü olmayan) ve düşük riskli olduğundan ve en iyi bilinen kanser alarm belirtilerinin, altta yatan olası bir kanser için nispeten düşük pozitif öngörü değerlerine sahip olması nedeniyle kanserin tanımlanması zor olabilir.
Pozitif prediktif (öngörü) değer
Pozitif öngörü değeri (PÖD), tıbbi bilişimde sık kullanılan terimlerden biridir. Bir testte pozitif çıkan değerlerin, ne kadarının gerçekten pozitif olduğunu ifade eder. Bir başka ifade ile, testin pozitif değerinin o toplumda gerçekten hasta olma olasılığıdır. Formül ile ifadesi ise şudur: gerçek pozitiflerin, doğru artı yanlış pozitiflere oranı.
Örneğin, kilo kaybı altta yatan kanser için sadece % 0 - 3.3 pozitif öngörü değerine (PÖD) sahipken, makattan kanama % 2.2 - 15.8 PÖD’ye sahiptir. Hastane ortamlarında kullanılan kanser markırları / biyobelirteçleri, birinci basamak ortamında uygulandığı zaman, düşük pozitif öngörü değerlerine ve yüksek yanlış pozitif oranlara sahiptir; yani hem gerçek durumu öngörü gücü zayıf hem yanıltma ihtimali fazla. Aşikar olmayan belirtilerin iyi huylu hastalıklardan ziyade kanserden kaynaklanabileceği hastaları belirlemek bu nedenle birinci basamak hekimleri için bir zorluktur.
İleri tetkik-tanı genellikle ikinci ve üçüncü basamak sağlık merkezlerinde olurken, ilk kanser şüphesi birinci basamakta ortaya çıkar. Belirtileri yaklaşık olarak ≥ % 3'lük bir kanser riski teşkil eden hastalar, acil inceleme için genellikle bir üst basamağa yönlendirilir. Tahmini riski < % 3 olan kişiler, riski araştırmak ve triyaj testi yapmak için birinci basamak düzeyinde kalabilirler. Triyaj testleri, hastaların sevk edilmek üzere tanımlanmasına yardımcı olmak için ipuçları sağlayabilir ve esasen altta yatan bir kanser bölgesine işaret edebilir. Bu, özellikle hastanın belirsiz şikayetlerinin birkaç farklı kanser tipini işaret ettiği ve daha fazla araştırma yapılması gerektiğine ilişkin karar vermede rehberlik edebileceği durumlarda faydalıdır.
Bu makale birinci basamakta olası kanser riskini saptamak veya sınıflandırmak için yapılan kan testlerini tartışmakta ve belirti-bulguya sahip hastalarda kullanımlarına dair kanıtlar sunmaktadır. Öncelikle, herhangi bir kanser türüne özgü olmayan, ancak birinci basamak sağlık hizmeti sunanlara kanser riskini tanımlamaya yardımcı olabilecek testleri ele alıyoruz. Daha sonra belirli kanser türleri için özel belirteçleri tartışıyoruz. Erken tanı için belli yaşlarda herkesin yaptırması gerektiği rutin kanser tarama testleri bu makalenin kapsamı dışındadır.
Kanser için belli bir duruma özgü olmayan kan testleri veya ipuçları
Birinci basamakta sıkça kullanılan bazı spesifik (belli bir duruma özgü) olmayan testler olası kansere yönelik “ipuçları” sağlayabilir. Kanser için >% 1'lik PÖD ile yapılan testler; örneğin hemoglobin, trombosit sayısı, serum kalsiyum, karaciğer fonksiyon testleri ve C reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) gibi inflamatuvar belirteçler, aşağıdaki görselde'de özetlenmiştir. Bazı altta yatan kanserler için PÖD'lerin <% 1 olduğu aynı infografide rapor edilmiştir. Bu kan testleri rutin olarak ölçülmemeli, bununla birlikte düşük riskli hastalarda göz önünde bulundurulmalı, ancak açıklanamayan kilo kaybı veya kalıcı yorgunluk gibi yüksek risk belirtileri olmamalıdır. Nadiren, tam kan sayımı hematolojik bir kanseri (lösemi, lenfoma) tanımlayabilir, ancak "pozitif bir test", kanser varlığı için daha muhtemel bir açıklama yapar.
Kanser dışı hastalıklar da sıklıkla anormal test sonuçlarına neden olmasına rağmen, kanser tanısını dışlamak için daha fazla araştırma veya sevk yapılması gerekebilir. Test sonucunun "negatif" çıkması, kesin olarak kanser olmadığını göstermez; yani, eğer bu test sonuçları normalse, kanser hala mevcut olabilir. Bu testlerin hiçbiri, dışlama / ekarte etme testi olarak hareket etmek için yeterli duyarlılığa sahip değildir; bunun tek istisnası miyelom tanısı için basit bir kural olarak kullanılabilecek sedimantasyon hızıdır. Eğer sedim veya kan plazma viskozitesi (akışkanlığı) normal ise miyelom tanısını ekarte ederiz.
Düşük risk belirtileri bağlamında, negatif testler biraz güvence sağlar. Bununla birlikte, belirtiler devam ederse veya değişirse, daha fazla araştırma yapılması gerekir. İdeal olarak, negatif veya pozitif bir test sonucunun gerekçesi ve sonuçları, hastalarla paylaşılan kararların alınabilmesi için bu testleri yaptırmadan önce tartışılmalıdır.
Spesifik (belli duruma özgü) kanser belirteçleri
İkinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde kullanılan kanser biyobelirteçlerin sayısı giderek artmaktadır, bununla birlikte Sturgeon ve arkadaşlarının 2009'da yayımladığı derlemeden bu yana birinci basamak sağlık hizmetlerinde kullanılabilecek yeni bir kan markırı ortaya konmamıştır (mevcut olanlar TABLO'da özetlenmişti). Bu testlerin bir kanser taraması olmadığını ve belli belirtileri taşıyan hastalarda yapılması gerektiğini tekrar vurgulamak isteriz. Prostat spesifik antijen (PSA) ve kanser antijeni 125 (CA 125) gibi iyi bilinen kanser belirteçleri bile sınırlı bir birincil bakım kanıt tabanına sahiptir. Örneğin PSA; 70-79 yaş arası her 14 erkekten biri prostat kanserine sahiptir ve bu kişilerin bir kısmında prostat kanseri ciddi bir klinik sorun teşkil etmeyecektir. Bu nedenle pozitif PSA testinin pozitif öngörü değeri mutlaka klinik faydaya dönüşmez.
Sonuç
Örnek vakanın hikayesinin devamı: Aile hekimi, hastanın yaşıyla birlikte, altta yatan kanser olasılığını yükselten gece ağrısı ve yorgunluğunun varlığından endişe duyuyordu. Bu nedenle hastaya tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, serum kalsiyum ve eritrosit sedimantasyon hızını (ESH) içeren ilk kan testleri için sevk etti. Sonuçlar hafif yükselmiş trombosit sayısı (495 bin / milimetreküp) ve orta derecede yükselmiş ESH (34 mm / s) için anlamlıydı. Bu nedenle serum elektroforezi ve Bence Jones proteini de dahil olmak üzere başka spesifik kan testleri yapıldı. Sonuçta hastada multipl miyelomu düşündüren monoklonal immünoglobulinler tespit edildi. Hastaya acil olarak bir kanser kliniğine yönlendirildi.
Kanser markırlarının geleceği
Özellikle pankreas ve yumurtalık gibi erken dönemde tespit edilmesi zor olarak kabul edilen kanserler için birçok kanser biyobelirteçleri araştırılmaktadır. Ancak, aday kanser biyobelirteçleri klinikte test eden çalışmaların sayısı azdır. Kanser için potansiyel bir tanısal belirteci değerlendirmek için gelecekteki araştırmalar, bu testlerin en iyi şekilde nasıl kullanılması gerektiğini belirlemeyi, doktor ve hasta kabul edilebilirliğini arttırmayı, yanlış pozitiflik oranlarını azaltmayı ve ekonomik yönlerini ölçmeyi amaçlamalıdır.
Kanser erken tanısı için kan markırlarından daha umut veren yöntem ise kandan tümör hücresi veya tümör hücre parçalarını (DNA gibi) tarayan likit biyopsilerdir.
*
