Kolon ve rektum (kalın bağırsak) kanseri tedavisinde yenilikler - 2017 ve 2018

Kolon ve rektum (kalın bağırsak) kanserleri kadınlarda ve erkeklerde en sık karşılaşılan üçüncü kanser tipidir. Günümüzde kanser tarama yöntemlerinin yaygınlaşmasıyla hastaların %80’i vücuda sirayet etmeden (metastaz yapmadan) erken tanı alabilmektedir. Son 5 yılda bile kolon kanserine bağlı ölümlerde yaklaşık %10’luk bir azalma söz konusudur.

-İlgili Konu:  Kolon ve rektum kanseri hakkında bilinmesi gerekenler

Kolon kanseri ile ilgili son yıllardaki önemli gelişmelere bakacak olursak:

1. Fiziksel aktivite ve beslenme alışkanlıkları kolon kanserinde de önemini ortaya koydu

Amerika Psikosoyal Onkoloji Toplantısı'nda bildirilen bir çalışma ile beslenme alışkanlıkları ve fiziksel aktivitenin (egzersiz) önemi vurgulandı. 411 gastrointestinal (mide-bağırsak) sistem kanserli hastanın beslenme alışkanlıkları ve fiziksel aktivite skorlaması değerlendirildiğinde fiziksel olarak aktif olmayanların yaşam kalitelerinde bozulma olduğu gözlendi. Sedanter (hareketsiz) yaşam tarzı ile birlikte alkol kullanmaya devam edenlerin ise daha kısa yaşam süresine sahip olduğu belirlendi.

Kanser tanısı aldıktan sonra fiziksel aktiviteye devam etmenin ve alkol kullanımının kısıtlanması gerektiği bir çalışmayla daha ortaya konmuş oldu (1).

2. Kolonoskopik tarama hayat kurtarır

Tarama yöntemleri bir kanserin erken dönemde tanısının konması için oldukça büyük öneme sahiptir. Kolonoskopi 2007 yılından bu yana 50 yaş ve üstü hastalar için önerilen bir kolon-rektum kanseri tarama yöntemidir.

Yaklaşık 5000 kolon kanserli ve 20 bin kontrol hastanın karşılaştırıldığı, kolonoskopi taramasının öneminin değerlendirildiği çalışmada, kolonoskopi ile kolorektal kansere bağlı ölümde %61'lik bir azalma sağlandığı gösterildi (2).

3. İmmünoterapi kolon kanserinde de etkinliğini ortaya koydu

Mikrosatellit instabilite, DNA yanlış eşleşme tamir eksikliği sonucu gelişen genomik kararsızlık durumudur. Kolon kanserli hastaların % 4 kadarı bu duruma sahiptir. Bu hastalarda immun (bağılıklık) sistem üzerinden etki eden PD1 baskılayıcısı immünoterapi ilaçları pembrolizumab (Keytruda) ve nivolumabın (Opdivo) yapılan çalışmalarla etkili olduğu gösterildi. Yaklaşık %50’lik fayda görme oranı ve sağ kalım katkısıyla Mayıs 2017 Pembrolizumab, sonrasında Ağustos 2017’de Nivolumab MSI-yüksek oranda içeren veya DNA tamir eksikliğine sahip vücuda sirayet etmiş kolon kanserinde FDA onayını aldı.

-İlgili Konu: Mikrosatellit instabilite nedir? DNA yanlış eşleşme tamiri ne demektir? (detaylı)

Diğer bir çalışmaysa kombine (ikili) olarak immün sistemi baskılayan noktaya karşı geliştilmiş ilaçların birlikte kullanımının etkinliğini araştıran çalışmaydı (Bu ikili kullanım cilt kanseri malign melanom ve böbrek kanserinde etkinlik göstermişti). Bu çalışmada hem PD1 baskılaıcısı nivolumab hem de CTLA4 baskılayıcısı ipilumab birlikte kullanıldı.

Çalışmaya iki sıra ve üstünde kemoterapi almış, 4. evre kolon kanserli 119 hasta alındı. Çalışmada tedaviden fayda görme oranı %55, 1 yıl hastalıksız yaşam süresi %71 olarak belirlendi. İkili tedavi ile daha fazla yarar sağlanırken yan etkilerde bir farklılık saptanmadı (3). Bu birlikte kullanılacak tedavi rejimi önümüzdeki süreçte yerini alacak gibi duruyor.

-İlgili Konu: İmmünoterapi ilaçları yan etkileri nelerdir, nasıl tedavi edilir?

4. Regorafenib tolerasyonunu kolaylaştırmak artık daha kolay

Regorafenib (piyasa adı Stivarga), 4. evre kolon kanserinde kullanılan en önemli tedavi seçeneklerinden biridir. 160 mg 3 hafta boyunca kullanıp 1 hafta tedavisiz dinlendirerek vermek uygulama şekli olsa da hastalarımız için yan etkileri nedeniyle tedavi ile ilgili sıkıntılara neden oluyordu. Yapılan son doz ayarlama çalışmasında hastalara başlangıç dozu olarak 80 mg ile başlayıp haftalık olarak ilaç dozu arttırmanın regorafenib kullanımını kolaylaştırdığı, yan etkileri azalttığı, genel sağkalıma katkı sağladığı yani etkisinde bir azalma olmadığı gösterildi (4).

5. Dördüncü evre kalın bağırsak kanserlerinde tümörün sağ ya da solda yerleşimine göre akıllı ilaç seçmek gerekecek

Kalın bağırsağın embriyolojik gelişiminde sağ barsak ve sol barsak birbirinden farklı yerlerden köken alarak gelişir. Bu da birbirinden farklı karakterde farklı genetik değişiklikler içermesinin nedenlerinden biridir. Metastatik kolon kanserinde sağ-sol barsak yerleşim yerine bakılmaksızın kemoterapi ilaçları olarak aynı ilaçlar kullanılsa da akıllı ilaçların kullanımı değişkenlik gösterebilmektedir. Yeni yapılan pek çok klinik çalışmanın değerlendirildiği geniş bir analizde barsak kanserindeki tümörün yerleştiği tarafın önemini ortaya koydu. Sol tarafta yerleşmiş olan tümörlerde ve beraberinde genetik olarak RAS mutasyonu negatif (mutant olmayan, wild) kolon kanserinde kemoterapiye epitalyal büyüme faktörü resetörüne (EGFR) karşı akıllı ilaçlar [panitumumab (Vectibix) ve cetuximab (Erbitux)] eklenmesinin hastanın yaşam süresine daha fazla katkı sağladığı ortaya kondu. Buna karşın sağ yerleşimli tümörlerde ise vasküler endotelyal reseptör karşıtı akıllı ilaçlardan bevasizumabın (Altuzan) eklenmesinin daha etkin olduğu gösterildi (5).

Kişileştirilmiş tedavi artık pek çok kanserde olduğu gibi kolon kanserinde de önemli. Kolon kanserindeki genetik değişiklikler, kanserin yerleştiği yer, mikrosatellit durumu hepsinin değerlendirilmesi yapılacak tedavi planında çok önemlidir.

6. Ameliyat olmuş 3. evre kolon kanserinde tekrarlama açısından düşük riske sahip hastalarda 3 aylık koruyucu kemoterapi yeterli

Yeni tanı almış kolon kanserlerinin yaklaşık %40’ını oluşturan 3. evre kolon kanserinde temel tedavi, kanserli alanı ve komşu lenf bezlerini ameliyatla çıkarmaktır. Bu evrede kanser, kolonun katmanlarına sirayet etmiş ve lenf bezlerine metastaz yapmıştır. Lenf bezlerine sirayet sayısı (N), kolon katmanındaki ilerleme (T1-4) üçüncü evre kolon kanseri hastalığının yenileme riski açısından az riskli veya yüksek riskli olarak hastalığı iki gruba ayırır (düşük riskli T1, T2, T3 ve N1; yüksek riskli T4 ve/veya N2). Bu yenileme riskine karşı ameliyat sonrası verilen, kemoterapi rejimlerinin (FOLFOX veya CAPOX) kombine 6 ay kullanılması standart adjuvan (koruyucu) kemoterapidir.

Bu kemoterapi rejimlerinin değişmez ilacı olan Oxaliplatin’in sinir sistemi üzerine olan birikici etkisi nöropati, tedavinin en tatsız yan etkisini oluşturur. Yaşam kalitesini bozan bu yan etki hastaların yarısına yakınında ortaya çıkar.

12800 Evre 3 kolon kanserinin değerlendirildiği bir çalışmada düşük risk grubuna giren hastalara 3 aylık koruyucu kemoterapi vermenin yeterli olduğu ortaya kondu. 3 aylık kullanım sayesinde sinir hasarı gelişme ihtimalinde 3 kat azalma gözlemlendi.

Evre 3 kolon kanserli hastaların %60’ı düşük risk grubundadır. Bu hastaların belirlenip 3 aylık koruyucu tedavi verilmesi hastalarımızı gereksiz bir yan etkiye maruz kalmasının önüne geçecektir.

- Video: Prof. Dr. Mustafa Özdoğan anlatıyor: Kolon kanseri tedavisinde yenilikler ve ameliyat sonrası koruyucu adjuvan kemoterapi süresi ne olmalı?