Constipația la pacientul cu cancer – cauze, prevenire și metode de tratament
În acest articol
Constipația la pacientul cu cancer: cauze, prevenire și tratament
Constipația este una dintre problemele cel mai des trăite, dar cel mai rar discutate de pacienții cu cancer. Potrivit ghidului Societății Europene de Oncologie Medicală, ESMO, dintre cei cu cancer avansat, %40-90 au constipație; dintre cei care utilizează analgezice opioide, %40-60 dezvoltă constipație medicamentoasă. Aceasta provoacă nu doar disconfort, ci și dureri abdominale, greață, lipsa apetitului, deteriorarea calității vieții și uneori întreruperea tratamentului durerii. Vestea bună este că cea mai mare parte a constipației poate fi prevenită și tratată. Explicăm cauzele, prevenirea, opțiunile medicamentoase și situațiile care necesită consult imediat, în lumina ghidurilor actuale.
- Definiție: Mai puțin de trei scaune pe săptămână, efort la defecație, scaun tare sau noduros, Bristol tip 1-2, senzație de evacuare incompletă. În cancer contează mai mult schimbarea față de obiceiul propriu decât numărul.
- Cele mai frecvente cauze: Analgezice opioide, unele antiemetice, precum ondansetronul, unele chimioterapii, precum vincristina și talidomida, aport redus de alimente și lichide, imobilitate și probleme metabolice, precum calciul crescut.
- Prevenire: La începerea opioidului se recomandă, în absența contraindicațiilor, și un laxativ; organismul nu se adaptează constipației opioide.
- Medicamente: Prima alegere sunt laxativele osmotice, macrogol și lactuloză, și/sau stimulante, senna, picosulfat de sodiu și bisacodil. Medicamentele care cresc fibrele, formatoare de volum, nu sunt recomandate în constipația opioidă și la pacienții cu aport mic de lichide.
- Mit: Dovezile actuale nu au demonstrat că laxativele stimulante moderne fac intestinul «leneș».
- Urgență: Solicitați ajutor fără a aștepta dacă aveți durere abdominală severă, vărsături, imposibilitatea eliminării gazelor, slăbiciune a picioarelor sau imposibilitatea urinării.
- Articolul a fost rescris potrivit ghidului ESMO pentru constipație și ghidurilor societăților americane de gastroenterologie pentru constipația cronică, 2023, și indusă de opioide, 2019.
- Au fost adăugate constipația opioidă, efectele antiemeticelor și chimioterapiilor, scala Bristol și schema tratamentului în trepte.
- Grupele laxativelor au fost corectate și reclasificate cu exemple din Turcia; credința că «laxativele lenevesc intestinul» a fost analizată prin dovezile actuale.
- Criteriile de consult au fost extinse, fiind adăugate urgențe precum compresia medulară și obstrucția intestinală.
Ce este constipația?
Potrivit criteriilor internaționale Roma IV, constipația înseamnă, mai puțin de trei ori pe săptămână, scaune spontane, împreună cu cel puțin două manifestări precum efort la peste un sfert dintre defecații, scaun noduros sau tare, evacuare incompletă, senzație de blocaj anal ori nevoie de ajutor manual. Constipația indusă de opioide este cea care, la începerea, schimbarea sau creșterea dozei analgezicului opioid, apare pentru prima dată sau se agravează, aceasta fiind constipația respectivă.
La pacientul cu cancer, mai mult decât numărul săptămânal, schimbarea față de propriul obicei este importantă. Trei zile fără scaun la cineva cu scaun zilnic pot conta mai mult decât două zile la cineva cu trei pe săptămână. Pentru descrierea consistenței, medicii folosesc scala Bristol a scaunului, aceasta fiind scala utilizată.
Figura 1 · Scala Bristol a scaunului
Forma scaunului oferă informații despre viteza tranzitului intestinal.
Cauzele constipației la pacientul cu cancer
Constipația are de obicei, la pacienții cu cancer, mai multe cauze, nu una singură. Tabelul rezumă cauzele enumerate de ESMO și Institutul Național al Cancerului din SUA, NCI:
| Grup de cauze | Exemple |
|---|---|
| Analgezice opioide | Morfină, oxicodonă, fentanil, tramadol, codeină. Încetinesc mișcările intestinale; spre deosebire de greață, constipația nu trece în timp. |
| Antiemetice | Antagoniștii 5-HT3, precum ondansetronul și granisetronul, încetinesc tranzitul colonic. Sunt o cauză frecventă în zilele de chimioterapie. |
| Chimioterapie și alte medicamente oncologice | Vincristină, vinblastină, vinorelbină, în funcție de doză și prin lezarea nervilor; talidomidă, una dintre cele mai frecvente reacții; oxaliplatin și taxani, prin afectarea nervilor care controlează intestinul. |
| Alte medicamente | Fier și calciu, medicamente gastrice cu aluminiu sau calciu, diuretice, unele antidepresive, anticolinergice. |
| Cauze metabolice | Deshidratare, calciu crescut, hipercalcemie, potasiu scăzut, insuficiență renală, uremie. |
| Boala însăși | Compresie intestinală de tumora abdominală sau pelvină, răspândire peritoneală, stenoză intestinală după iradiere, compresie medulară. |
| Stare generală | Aport redus de alimente și lichide, imobilitate, dependență de pat, lipsa intimității la toaletă, depresie. |
Am explicat detaliat constipația provocată de analgezicele opioide în articolul constipația indusă de analgezice opioide, unde am discutat-o. Nu este corect să opriți analgezicul de teama constipației; tratamentul durerii oncologice este în articolul cum se tratează durerea în cancer, iar teama de dependență, în articolul provoacă analgezicele dependență, unde am analizat-o. Utilizarea antiemeticelor o puteți găsi în articolul greața și vărsăturile provocate de chimioterapie, unde este prezentată.
Prevenire: înainte de apariția constipației
Tratamentul constipației deja instalate este mai dificil decât prevenirea. Regula principală: La începerea analgezicului opioid,în absența contraindicațiilor, trebuie început în aceeași zi și un laxativ regulat. Ghidul ESMO recomandă explicit acest lucru. Alte măsuri:
- Lichide: Dacă medicul nu a recomandat restricție, beți zilnic aproximativ 8 pahare de apă sau lichide limpezi. Băuturile calde și sucul de prune uscate stimulează intestinul la unii oameni.
- Fibre, dar cu prudență: Legumele, fructele și cerealele integrale sunt utile celor care pot bea suficient și se pot mișca. La cei cu aport redus, imobilizați sau cu boală avansată, creșterea bruscă a fibrelor poate agrava constipația și balonarea. Discutați cantitatea cu medicul sau dieteticianul. Recomandările alimentare sunt în articolul recomandări alimentare pentru constipație, unde le puteți găsi.
- Mișcare: Mergeți atât cât puteți. Dacă nu puteți merge, ajută chiar și exercițiile ușoare în pat sau scaun, mișcarea picioarelor și încordarea-relaxarea abdomenului.
- Rutina toaletei: Intestinul este mai activ după mese, mai ales după micul dejun. Încercați să stați la toaletă zilnic la aceeași oră și nu amânați nevoia de defecație.
- Poziție corectă: Puneți un scăunel sub picioare, ținând genunchii deasupra șoldurilor, și aplecați-vă ușor înainte. Dacă este posibil, utilizați toaleta sau scaunul de toaletă în locul bazinetului.
- Intimitate: La spital sau acasă este important să puteți merge la toaletă confortabil, fără grabă.
- Țineți o evidență: Notarea zilelor cu scaun și a tipului Bristol ajută în discuția cu medicul.
Medicamente pentru constipație: care și când?
Laxativele acționează prin căi diferite. Tabelul prezintă grupele, exemplele disponibile pe piața turcă și precauțiile. Caracteristicile generale le-am explicat și în articolul ce este un laxativ, unde am abordat subiectul.
| Grup | Cum acționează? | Exemple din Turcia | Atenție |
|---|---|---|---|
| Osmotic: macrogol (PEG) | Reține apa în intestin și înmoaie scaunul | Produse autorizate pentru constipație limitate; întrebați la farmacie | prima alegere Bine tolerat |
| Osmotic: lactuloză | Atrage apa în intestin | Duphalac, Laevolac, Osmolak și alte siropuri | Efectul începe în 2-3 zile; gust dulce, balonare și gaze frecvente |
| Osmotic: săruri de magneziu | Atrag apa în intestin | Produse cu magneziu; întrebați la farmacie | Magneziul se poate acumula în insuficiența renală |
| Stimulant: senna | Intensifică mișcările intestinale | X-M, Bekunis, Laxeno, Sennotab | prima alegere Poate provoca crampe; se ia de obicei seara |
| Stimulant: picosulfat de sodiu | Intensifică mișcările intestinale | Dulcolax, care în Turcia conține picosulfat, Laxapico, Piksatif, Lactosoft | Crampe; nu se utilizează în obstrucție intestinală |
| Stimulant: bisacodil | Intensifică mișcările intestinale | Drajeuri Bisakol, supozitoare Supolaks | Forma de supozitor acționează rapid dacă rectul este plin |
| Formator de volum: psyllium, semințe de Plantago ovata | Reține apa și crește volumul scaunului | Vândut de obicei ca supliment | atenție Nerecomandat în constipația opioidă și la aport mic de lichide; poate agrava obstrucția |
| Lubrifiant: parafină lichidă | Lubrifiază scaunul | Produse cu parafină lichidă | atenție În disfagie și imobilizare la pat poate fi aspirată, provocând pneumonie; reduce absorbția vitaminelor A, D, E, K |
| Rectal: supozitor și clismă | Golește direct rectul | Supozitoare cu glicerină, supozitoare Supolaks, Fleet Enema, B.T. Enema | Risc de sângerare și infecție la globule albe sau trombocite scăzute; nu utilizați fără recomandarea medicului |
| Specific opioidelor: PAMORA | Blochează efectul intestinal al opioidului fără reducerea analgeziei | Metilnaltrexonă, naloxegol, naldemedină; acces limitat în Turcia | Pentru constipația opioidă fără răspuns la laxative; nu în obstrucție intestinală |
Exemplele din Turcia provin din liste ale site-urilor de informații medicamentoase și nu sunt exhaustive; consultați medicul sau farmacistul pentru produs și doză. Alte medicamente, precum prucaloprida, Resolor, pot fi utilizate în situații specifice.
Ghidul ESMO recomandă pacienților cu cancer laxative osmotice și/sau stimulante, ca primă linie; dacă unul nu este suficient, grupele pot fi asociate. Ghidul ACG și AGA din 2023 pentru constipație cronică susține puternic macrogolul și bisacodilul și picosulfatul de sodiu pe termen scurt sau ca tratament de salvare; oferă recomandare condiționată pentru senna și oxid de magneziu.
Este o credință răspândită. În trecut, utilizarea prelungită a laxativelor stimulante puternice de tip vechi era asociată cu leziuni permanente, «colon cathartic». O sinteză amplă publicată în 2024 afirmă că este o situație istorică neașteptată cu laxativele moderne, că efectele nocive ale stimulantelor au fost probabil exagerate și că nu există dovezi convingătoare ale unei relații cu cancerul colorectal. Modificarea culorii peretelui intestinal la unii utilizatori de senna, melanosis coli, este inofensivă și reversibilă. Unele surse pentru pacienți continuă totuși să avertizeze asupra obișnuinței la utilizare prelungită. Riscul principal în cancer este lăsarea constipației netratate,.
Figura 2 · Tratamentul constipației în trepte
Începe cu prevenirea; răspunsul este evaluat la fiecare treaptă.
Medicamente speciale pentru constipația opioidă
În constipația opioidă persistentă în ciuda laxativelor, se pot utiliza medicamente care blochează selectiv efectul intestinal al opioidului, din grupa PAMORA, metilnaltrexonă, naloxegol și naldemedină. Deoarece nu trec în creier, nu reduc analgezia. ESMO și Asociația Americană de Gastroenterologie, AGA, le recomandă în lipsa răspunsului la laxative; ESMO enumeră și combinațiile de oxicodonă cu naloxonă ca opțiuni. Nu am putut verifica autorizarea și accesul în Turcia; la nevoie, medicul care gestionează durerea va evalua alternativele. Uneori, schimbarea tipului opioidului reduce constipația.
Când trebuie consultat medicul?
Majoritatea constipațiilor se ameliorează prin măsuri acasă și laxativele recomandate. În cancer însă, uneori poate reprezenta semnul unei probleme mai grave, precum obstrucția intestinală, fecalomul, calciul crescut sau compresia medulară. NCI avertizează că fecalomul poate pune viața în pericol.
Figura 3 · Semne de alarmă în constipație
Unele simptome asociate constipației necesită evaluare urgentă.
- Când hemograma este scăzută, mai ales globulele albe sau trombocitele, supozitoare, clisme sau termometru rectal nu utilizați; există risc de sângerare și infecție.
- Antiemeticele pot provoca constipație; discutați cu medicul pentru a planifica dinainte laxativul în zilele chimioterapiei.
- Constipația severă și durerea abdominală apărute cu medicamente precum vincristina pot indica paralizie intestinală, ileus paralitic; anunțați imediat.
- Laxative răspândite: Pe piață există siropuri de lactuloză, Duphalac și similare, produse cu senna, X-M, Bekunis, Laxeno, Sennotab, picosulfat de sodiu, Dulcolax, Laxapico, Piksatif, bisacodil, drajeuri Bisakol și supozitoare Supolaks, și clisme Fleet Enema, B.T. Enema.
- Atenție: Dulcolax din Turcia, spre deosebire de produsele străine cu bisacodil, picosulfat de sodiu conține.
- Macrogol: Opțiunile autorizate pentru constipație sunt limitate; unele produse sunt autorizate numai pentru pregătirea colonoscopiei.
- Medicamente PAMORA: Nu am putut confirma prezența pe piața turcă a metilnaltrexonei, naloxegolului și naldemedinei.
- Sprijinul paliativ este important pentru abordarea împreună a constipației, durerii și problemelor nutriționale; accesul insuficient la acest serviciu l-am analizat în acest articol al nostru, unde am discutat problema.
Întrebări frecvente
- Utilizez morfină; constipația trece în timp?
- Nu. Greața și somnolența opioidă scad de obicei în câteva zile, dar organismul nu se adaptează constipației. Laxativul trebuie deci utilizat regulat cât timp luați opioidul.
- Trebuie să am scaun zilnic?
- Nu. Contează menținerea ritmului normal propriu și eliminarea fără efort a unui scaun moale. Ca regulă generală, lipsa scaunului de 3 zile sau mai mult este un motiv să anunțați medicul.
- Este întotdeauna bună alimentația cu fibre?
- Da, la cei care pot bea suficient și se pot mișca. La aport redus, imobilizare sau risc de obstrucție, fibrele și medicamentele cu fibre pot agrava balonarea și constipația. Stabiliți cantitatea împreună cu medicul.
- Dacă iau laxative, intestinul va deveni leneș?
- Dovezile actuale nu arată leziuni intestinale permanente când laxativele moderne sunt utilizate conform recomandării. Lăsarea constipației netratate în cancer poate provoca probleme mult mai mari.
- Dacă apare diaree, trebuie să opresc laxativul?
- Dacă scaunul devine apos, Bristol tip 6-7, poate fi necesară reducerea dozei sau pauză o zi. Scaunul apos care se scurge în spatele unui fecalom poate fi însă confundat cu diareea; consultați medicul dacă aveți durere și balonare.
- Ajută ceaiurile de plante sau remediile casnice?
- Prunele uscate și băuturile calde pot ajuta unele persoane. Produsele vegetale pot interacționa cu medicamentele oncologice; consultați medicul sau farmacistul înainte.
Glosar
- Laxativ
- Medicament care ușurează defecația, numit popular «purgativ».
- Opioid
- Grup de analgezice puternice precum morfină, oxicodonă și fentanil.
- Laxativ osmotic
- Medicament care reține apa intestinală și înmoaie scaunul, macrogol, lactuloză, magneziu.
- Laxativ stimulant
- Medicament care stimulează mușchii intestinali și motilitatea, senna, bisacodil, picosulfat de sodiu.
- Laxativ formator de volum
- Produs cu fibre care reține apa și crește volumul scaunului, psyllium.
- PAMORA
- Grup care blochează numai efectul intestinal al opioidului, fără a trece în creier.
- Fecalom
- Acumularea scaunului întărit în rect sau colon, fără posibilitate de eliminare.
- Scala Bristol a scaunului
- Scală care clasifică forma scaunului între 1-7.
- Hipercalcemie
- Calciu crescut în sânge; poate provoca constipație, sete și confuzie.
- Compresie medulară
- Presiunea tumorii asupra măduvei spinării; urgență cu slăbiciune a picioarelor și pierderea controlului urinar și fecal.
Comentariul Academiei DROZDOGAN
Constipația este una dintre problemele cele mai frecvente și cel mai des neglijate în oncologie. Pacienții nu spun adesea din rușine sau pentru că o consideră neimportantă; medicii pot uita să întrebe.
⚡ De ce contează
Constipația netratată crește durerea, greața și lipsa apetitului; poate duce la oprirea analgezicului, întreruperea chimioterapiei și prezentări la urgență.
✅ Puncte forte
Prevenirea este simplă și eficientă. Există laxative ieftine, răspândite și sigure. Au fost dezvoltate medicamente specifice constipației opioide.
⚠️ Limitări
Există puține studii mari comparative la pacienții cu cancer; majoritatea recomandărilor sunt opinii de specialitate. Accesul la macrogol și PAMORA în Turcia este limitat.
🩺 Ce trebuie făcut în practică
- La începerea analgezicului opioid, laxativul în aceeași zi trebuie început.
- Zilele cu scaun și consistența notați-le; spuneți medicului la fiecare control.
- Dacă beți puțin sau sunteți imobilizat, medicamentele cu fibre și parafina lichidă trebuie evitate.
- Când hemograma este scăzută, supozitoare și clisme nu utilizați.
- La durere abdominală, vărsături, lipsa gazelor sau slăbiciunea picioarelor, nu așteptați.
❓ Întrebări deschise
Ce combinație de laxative este cea mai eficientă în cancer? Când vor fi accesibile larg în Turcia medicamentele specifice constipației opioide? Introducerea scalelor funcției intestinale în practica zilnică va permite depistarea mai precoce?
Verdictul nostru scurt: Constipația nu este o reacție de «suportat», ci o problemă prevenibilă și tratabilă. La opioide, laxativul trebuie să fie rutină; prima alegere sunt cele osmotice și stimulante. Cunoașterea semnelor de alarmă poate salva viața.
- Aceasta este actualizarea din septembrie 2026 a articolului nostru «Constipația la pacientul cu cancer – cauze, prevenire și metode de tratament». A fost pregătită pe baza ghidului ESMO 2018, informațiilor NCI și ACS, criteriilor Roma IV, ghidurilor ACG-AGA 2023 pentru constipație cronică și AGA 2019 pentru constipație opioidă și site-urilor turcești de informații medicamentoase.
- Corecturi ale versiunii anterioare: Definiției i-au fost adăugate «pe săptămână» și criteriile Roma IV. «Musil» fusese clasificat ca laxativ uleios; produsele cu mucilagiu formează volum, iar parafina lichidă este un lubrifiant separat. Afirmația că laxativele saline «cresc mișcările de înghițire» era greșită; acționează prin atragerea apei. Efectul lactulozei a fost actualizat la 2-3 zile. Afirmația despre lenevirea colonului de stimulante a fost corectată. Au fost adăugate nerecomandarea formatoarelor de volum în constipația opioidă și la aport mic de lichide și riscul aspirării parafinei. Recomandările generale, precum «fulgi de porumb» și «mergeți cel puțin o oră», au fost adaptate cancerului. Criteriul de consult a fost schimbat din «două zile» în «3 zile sau mai mult», adăugând semne de alarmă urgente.
- Informații din surse secundare: Ghidul ESMO și recomandările ACG-AGA au fost preluate din rezumate ale ghidurilor și comunicatului de presă; evaluarea siguranței laxativelor, dintr-o sinteză; scala Bristol, dintr-o sursă secundară.
- Informații care nu au putut fi verificate: Produsele cu macrogol autorizate pentru constipație în Turcia, produsele medicamentoase cu psyllium și parafină lichidă, laxativele cu magneziu, PAMORA și situația pe piață a combinației oxicodonă-naloxonă; statutul de prescriere al laxativelor; vânzarea actuală a prucalopridei.
- Informații bazate pe cunoștințe generale: Constipația provocată de calciu și medicamente gastrice cu aluminiu, poziția la toaletă, administrarea sennei seara, prunele uscate, diareea de preaplin confundată cu diaree obișnuită, ileusul paralitic indus de vincristină, simptomele compresiei medulare și calciului crescut și avertismentele privind supozitoarele și termometrul rectal au fost prezentate drept cunoștințe medicale consacrate.
- Etichetele «prima alegere» și «atenție» din tabel, schemele tratamentului în trepte și semnelor de alarmă și comentariul Academiei ne aparțin.
- Schemele derivă din afirmațiile verificate din text; nu conțin date noi.
- Articolul nu constituie recomandare medicală personală. Consultați medicul pentru alegerea laxativului și doză.
Surse
- Larkin PJ și colab. Diagnosticul, evaluarea și gestionarea constipației în cancerul avansat: ghiduri de practică clinică ESMO. Ann Oncol. 2018;29(Suppl 4):iv111-iv125.
- Rome Foundation. Criteriile Roma IV: constipație funcțională (C2) și constipație indusă de opioide (C6).
- Lewis SJ, Heaton KW. Scala formei scaunului ca ghid util al timpului de tranzit intestinal. Scand J Gastroenterol. 1997;32(9):920-924.
- Institutul Național al Cancerului. Complicații gastrointestinale (PDQ®), versiune pentru profesioniști; Constipația și tratamentul cancerului, pagina pacientului.
- Societatea Americană de Cancer. Constipația, pagina de informare a pacientului.
- Chang L și colab. Ghid de practică clinică al Asociației Americane de Gastroenterologie–Colegiului American de Gastroenterologie: gestionarea farmacologică a constipației idiopatice cronice. 2023, comunicat de presă AGA.
- Crockett SD și colab. Ghidul Institutului Asociației Americane de Gastroenterologie privind gestionarea medicală a constipației induse de opioide. Gastroenterology. 2019.
- Whorwell PJ, Lange R, Scarpignato C. Sinteză privind siguranța laxativelor stimulante. Ther Adv Gastroenterol. 2024.
- Site-uri de informații medicamentoase, ilacabak.com: liste de produse cu lactuloză, senozide, bisacodil, picosulfat de sodiu și clisme, septembrie 2026.
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
Comentariile cititorilor
Împărtășește comentariul tău
Numele și comentariul dumneavoastră sunt publicate numai după aprobarea administratorului. Adresa de e-mail nu este afișată niciodată vizitatorilor.
Fii primul care comentează.