Запор у онкологического пациента — причины, профилактика и методы лечения
В этой статье
Запор у онкологического пациента: причины, профилактика и лечение
Запор — одна из самых частых, но наименее обсуждаемых проблем больных раком. По руководству Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) среди пациентов с распространённым раком у %40-90 наблюдается запор; среди принимающих опиоидные обезболивающие у %40-60 развивается лекарственный запор. Это не просто дискомфорт: он вызывает боль в животе, тошноту, потерю аппетита, ухудшает качество жизни, иногда заставляет прекратить обезболивание. Хорошая новость: большую часть запоров можно предотвратить и лечить. Здесь в свете современных руководств мы объясняем причины запора при раке, профилактику, лекарственные варианты и ситуации, когда обращаться к врачу без промедления.
- Определение: Стул реже трёх раз в неделю, натуживание, твёрдый или комковатый кал (Бристольские типы 1-2), чувство неполного опорожнения. При раке важнее изменение привычного ритма, чем число.
- Частые причины: Опиоиды, некоторые противорвотные (например, ондансетрон), химиопрепараты (винкристин, талидомид), недостаток еды и питья, малоподвижность и обменные нарушения, например повышенный кальций.
- Профилактика: При начале опиоидного обезболивания рекомендуется одновременно начать слабительное, если нет противопоказаний: к опиоидному запору организм не привыкает.
- Препараты: Первый выбор — осмотические (макрогол, лактулоза) и/или стимулирующие (сенна, натрия пикосульфат, бисакодил) слабительные. Объёмообразующие средства, увеличивающие клетчатку, не рекомендуются при опиоидном запоре и недостатке питья.
- Миф: Современные данные не показывают, что нынешние стимулирующие слабительные делают кишечник «ленивым».
- Неотложная ситуация: При сильной боли в животе, рвоте, невозможности отхождения газов, слабости ног или задержке мочи обращайтесь немедленно.
- Переписано по руководству ESMO и рекомендациям американских гастроэнтерологических обществ по хроническому (2023) и опиоидному запору (2019).
- Добавлены опиоидный запор, влияние противорвотных и химиотерапии, Бристольская шкала и ступенчатая схема лечения.
- Исправлена классификация слабительных с примерами турецких препаратов; миф о «ленивом кишечнике» рассмотрен по современным данным.
- Расширены критерии обращения к врачу, добавлены компрессия спинного мозга и кишечная непроходимость.
Что такое запор?
По международным Римским критериям IV запор — сочетание не менее двух симптомов: менее трёх в неделю самостоятельных дефекаций, натуживания более чем в четверти случаев, комковатого или твёрдого стула, неполного опорожнения, ощущения препятствия в прямой кишке или необходимости помогать руками. Опиоидный запор — это вновь возникший или усилившийся запор при начале опиоидного обезболивания, изменении или увеличении дозы.
При раке важнее недельного числа изменение относительно собственного привычного ритма . Если человек обычно ходит ежедневно, отсутствие стула три дня может быть значимее, чем два дня у привыкшего ходить трижды в неделю. Для описания консистенции врачи используют Бристольскую шкалу формы стула .
Рисунок 1 · Бристольская шкала формы стула
Форма стула даёт представление о скорости прохождения по кишечнику.
Причины запора у онкологических пациентов
У больных раком запор обычно имеет не одну, а несколько причин . Таблица обобщает причины по ESMO и Национальному институту рака США (NCI):
| Группа причин | Примеры |
|---|---|
| Опиоидные обезболивающие | Морфин, оксикодон, фентанил, трамадол, кодеин. Замедляют моторику; в отличие от тошноты со временем не проходит. |
| Противорвотные | Антагонисты 5-HT3, например ондансетрон и гранисетрон, замедляют прохождение по толстой кишке. Частая причина запора в дни химиотерапии. |
| Химиотерапия и другие противоопухолевые препараты | Винкристин, винбластин, винорелбин — дозозависимо через повреждение нервов; талидомид — один из частых побочных эффектов; оксалиплатин и таксаны — через нервы, управляющие кишечником. |
| Другие препараты | Железо и кальций, желудочные средства с алюминием или кальцием, мочегонные, некоторые антидепрессанты, антихолинергические средства. |
| Метаболические причины | Обезвоживание, высокий кальций (гиперкальциемия), низкий калий, почечная недостаточность (уремия). |
| Само заболевание | Давление опухоли живота или таза на кишечник, поражение брюшины, сужение кишки после облучения, компрессия спинного мозга. |
| Общее состояние | Недостаток еды и питья, малоподвижность, постельный режим, отсутствие уединения в туалете, депрессия. |
Подробности запора из-за опиоидов изложены в статье запор, вызванный опиоидными обезболивающими . Отказываться от обезболивания из страха запора неправильно. Лечение онкологической боли обсуждается в статье как лечат боль при раке , страх зависимости — в статье вызывают ли обезболивающие зависимость . О применении противорвотных читайте в статье тошнота и рвота после химиотерапии .
Профилактика: до начала запора
Лечить возникший запор сложнее, чем предотвратить. Важнейшее правило: При начале опиоидного обезболивания, если нет противопоказаний, в тот же день начинают регулярное слабительное. ESMO прямо это рекомендует. Другие меры:
- Жидкость: Если врач не ограничил жидкость, пейте около 8 стаканов воды или прозрачных напитков в день. Горячие напитки и черносливовый сок у некоторых стимулируют кишечник.
- Клетчатка, но осторожно: Овощи, фрукты и цельные злаки полезны тем, кто достаточно пьёт и двигается. Но у мало едящих и пьющих, лежачих или с распространённым заболеванием резкое увеличение клетчатки может усилить запор и вздутие. Обсудите количество с врачом или диетологом. Советы по питанию — в статье питание при запоре .
- Движение: Ходите по силам. Если не можете, помогают даже лёгкие упражнения в постели или кресле: движения ног, напряжение и расслабление мышц живота.
- Туалетный режим: Кишечник активнее после еды, особенно завтрака. Старайтесь посещать туалет в одно время каждый день, не откладывайте позыв.
- Правильное положение: Поставьте под ноги небольшую скамейку, чтобы колени были выше бёдер, слегка наклонитесь вперёд. По возможности используйте туалет или кресло-туалет вместо судна.
- Уединение: Важно иметь возможность спокойно, без спешки пользоваться туалетом дома или в больнице.
- Ведите записи: Записывайте дни дефекации и Бристольский тип: это поможет при разговоре с врачом.
Слабительные: какие и когда?
Слабительные действуют по-разному. Таблица показывает группы, примеры продающихся в Турции средств и предосторожности. Общие свойства описаны также в статье что такое слабительное .
| Группа | Как действует? | Примеры в Турции | Предосторожности |
|---|---|---|---|
| Осмотические: макрогол (PEG) | Удерживает воду в кишечнике, размягчая стул | Зарегистрированных от запора средств мало; спросите в аптеке | первый выбор Хорошо переносится |
| Осмотические: лактулоза | Привлекает воду в кишечник | Duphalac, Laevolac, Osmolak и другие сиропы | Действие через 2-3 дня; сладкий вкус, часты вздутие и газы |
| Осмотические: соли магния | Привлекают воду в кишечник | Магнийсодержащие средства; спросите в аптеке | При почечной недостаточности магний может накапливаться |
| Стимулирующие: сенна | Усиливает моторику кишечника | X-M, Bekunis, Laxeno, Sennotab | первый выбор Возможны спазмы; обычно принимают вечером |
| Стимулирующие: натрия пикосульфат | Усиливает моторику кишечника | Dulcolax (в Турции содержит пикосульфат), Laxapico, Piksatif, Lactosoft | Спазмы; нельзя при кишечной непроходимости |
| Стимулирующие: бисакодил | Усиливает моторику кишечника | Драже Bisakol, свечи Supolaks | Свечи быстро действуют, если прямая кишка заполнена |
| Объёмообразующие: псиллиум (семена подорожника) | Удерживает воду, увеличивает объём стула | Обычно продаётся как добавка | осторожно Не рекомендуются при опиоидном запоре и недостатке питья; могут усугублять непроходимость |
| Смазывающие: жидкий парафин | Облегчает скольжение стула | Средства с жидким парафином | осторожно При дисфагии и постельном режиме может попасть в лёгкие и вызвать пневмонию; снижает всасывание витаминов A, D, E, K |
| Ректальные: свечи и клизмы | Непосредственно опорожняют прямую кишку | Глицериновые свечи, Supolaks, Fleet Enema, B.T. Enema | При низких лейкоцитах или тромбоцитах риск кровотечения и инфекции; не применять без рекомендации врача |
| Специфические для опиоидов: PAMORA | Блокируют действие опиоида в кишечнике, не нарушая обезболивание | Метилналтрексон, налоксегол, налдемедин; доступ в Турции ограничен | При опиоидном запоре без ответа на слабительные; нельзя при кишечной непроходимости |
Примеры турецких средств взяты из перечней информационных сайтов о лекарствах и не составляют полного списка. Выбор и дозу обсудите с врачом или фармацевтом. В отдельных случаях возможны другие препараты, например прукалоприд (Resolor).
Руководство ESMO при раке в первую очередь рекомендует осмотические и/или стимулирующие слабительные; если одного недостаточно, группы сочетают. Руководство американских гастроэнтерологических обществ ACG и AGA по хроническому запору 2023 также настоятельно рекомендует макрогол и кратковременное или резервное применение бисакодила и натрия пикосульфата; сенне и оксиду магния дана условная рекомендация.
Это распространённое убеждение. Ранее при длительном применении старых сильных стимулирующих средств описывали постоянное повреждение — «катартическую толстую кишку». Обширный обзор 2024 отмечает, что это историческое состояние, не ожидаемое с современными слабительными , вред стимуляторов, вероятно, преувеличен, а убедительных доказательств связи с раком толстой кишки нет. Изменение цвета стенки кишечника при сенне, melanosis coli, безвредно и обратимо. Однако некоторые пациентские источники продолжают предупреждать о привыкании при долгом использовании. Для больного раком главный риск — не слабительное, а нелеченый запор.
Рисунок 2 · Ступенчатое лечение запора
Начинается с профилактики; на каждой ступени оценивается ответ.
Специальные препараты при опиоидном запоре
При запоре, сохраняющемся несмотря на слабительные, можно применять избирательно блокирующие действие опиоида в кишечнике препараты PAMORA — метилналтрексон, налоксегол, налдемедин. Они не проникают в мозг и не уменьшают обезболивание. ESMO и Американская гастроэнтерологическая ассоциация AGA рекомендуют их при отсутствии ответа на слабительные; ESMO также называет комбинации оксикодона с налоксоном. Мы не смогли подтвердить регистрацию и доступность в Турции. При необходимости лечащий боль врач оценит альтернативы. Иногда смена вида опиоида тоже уменьшает запор.
Когда обращаться к врачу?
Большинство запоров проходит после домашних мер и рекомендованных врачом слабительных. Но иногда у онкологического пациента запор может быть признаком более серьёзного состояния : кишечной непроходимости, затвердевания кала в кишечнике (каловой пробки), высокого кальция или компрессии спинного мозга. NCI предупреждает, что каловая пробка может угрожать жизни.
Рисунок 3 · Тревожные признаки при запоре
Некоторые сопутствующие симптомы требуют неотложной оценки.
- При низких показателях крови, особенно лейкоцитов или тромбоцитов, свечи, клизмы и ректальный термометр не используйте: есть риск кровотечения и инфекции.
- Противорвотные могут вызывать запор. Обсудите с врачом заблаговременный план слабительных на дни химиотерапии.
- Сильный запор и боль в животе при винкристине и подобных препаратах могут означать паралич кишечника — паралитический илеус. Сообщите немедленно.
- Распространённые слабительные: В продаже есть сиропы лактулозы (Duphalac и аналоги), сенна (X-M, Bekunis, Laxeno, Sennotab), натрия пикосульфат (Dulcolax, Laxapico, Piksatif), бисакодил (драже Bisakol, свечи Supolaks) и клизмы (Fleet Enema, B.T. Enema).
- Внимание: Турецкий Dulcolax, в отличие от зарубежных средств с бисакодилом, содержит натрия пикосульфат .
- Макрогол: Выбор зарегистрированных от запора средств с макроголом ограничен; некоторые разрешены лишь для подготовки к колоноскопии.
- Препараты PAMORA: Мы не смогли подтвердить наличие метилналтрексона, налоксегола и налдемедина на рынке Турции.
- Паллиативная поддержка важна для совместного решения проблем запора, боли и питания при раке. Недостаточный доступ к ней обсуждается в этой статье .
Частые вопросы
- Принимаю морфин: пройдёт ли запор со временем?
- Нет. Опиоидные тошнота и сонливость обычно уменьшаются за несколько дней, но к запору организм не привыкает. Поэтому слабительное нужно регулярно всё время приёма опиоида.
- Нужно ли ходить в туалет ежедневно?
- Нет. Важно сохранить привычный ритм, мягкую консистенцию и опорожнение без натуживания. В общем отсутствие стула 3 дня или дольше — повод сообщить врачу.
- Всегда ли полезно много клетчатки?
- Да, если человек достаточно пьёт и двигается. У мало едящих и пьющих, лежачих или с риском непроходимости клетчатка и содержащие её средства могут усугубить вздутие и запор. Количество определяйте с врачом.
- Станет ли кишечник ленивым от слабительных?
- Современные данные не показывают постоянного повреждения кишечника при рекомендованном использовании нынешних слабительных. Нелеченый запор при раке может вызвать гораздо более серьёзные проблемы.
- При диарее прекратить слабительное?
- При водянистом стуле (Бристольский тип 6-7) может потребоваться уменьшение дозы или перерыв на день. Однако жидкость, просачивающуюся мимо каловой пробки, можно принять за диарею; при боли и вздутии обратитесь к врачу.
- Помогут ли травяные чаи или домашние способы?
- Чернослив и горячие напитки некоторым помогают. Но растительные средства взаимодействуют с противоопухолевыми препаратами: до применения посоветуйтесь с врачом или фармацевтом.
Словарь
- Слабительное
- Препарат для облегчения дефекации; в быту — «послабляющее».
- Опиоид
- Группа сильных обезболивающих, например морфин, оксикодон, фентанил.
- Осмотическое слабительное
- Удерживает воду в кишечнике и размягчает стул (макрогол, лактулоза, магний).
- Стимулирующее слабительное
- Усиливает движения, стимулируя мышцы кишечника (сенна, бисакодил, натрия пикосульфат).
- Объёмообразующее слабительное
- Средство с клетчаткой, удерживающее воду и увеличивающее объём стула (псиллиум).
- PAMORA
- Препараты, блокирующие опиоидное действие только в кишечнике, не проникая в мозг.
- Каловая пробка
- Скопление затвердевшего кала в прямой или толстой кишке с невозможностью выхода.
- Бристольская шкала формы стула
- Классифицирует форму кала от 1-7.
- Гиперкальциемия
- Повышенный кальций крови; возможны запор, жажда и спутанность сознания.
- Компрессия спинного мозга
- Давление опухоли на спинной мозг; неотложное состояние со слабостью ног и утратой контроля мочи и стула.
Комментарий Академии DROZDOGAN
Запор — одна из самых частых и часто игнорируемых проблем онкологической практики. Пациенты нередко молчат из стыда или считая это неважным, а врачи забывают спросить.
⚡ Почему это важно
Нелеченый запор усиливает боль, тошноту и потерю аппетита, заставляет отказываться от обезболивающего, нарушает химиотерапию и приводит к экстренным обращениям.
✅ Сильные стороны
Профилактика проста и эффективна. Есть дешёвые, распространённые и безопасные слабительные. Для опиоидного запора разработаны специальные лекарства.
⚠️ Ограничения
Крупных сравнительных исследований слабительных при раке мало; большинство рекомендаций основано на мнении экспертов. В Турции доступ к макроголу и PAMORA ограничен.
🩺 Что делать на практике
- При начале опиоидного обезболивания в тот же день начните и слабительное .
- Дни дефекации и консистенцию записывайте; сообщайте врачу на каждом осмотре.
- Если мало пьёте или прикованы к постели, средств с клетчаткой и жидкого парафина избегайте.
- При низких показателях крови свечи и клизмы не применяйте.
- При боли в животе, рвоте, отсутствии газов или слабости ног не ждите.
❓ Открытые вопросы
Какая комбинация слабительных эффективнее при раке? Когда специальные средства от опиоидного запора станут широко доступны в Турции? Поможет ли внедрение шкал функции кишечника в ежедневную онкологическую практику раньше выявлять запор?
Наш краткий вывод: Запор при раке — не побочный эффект, который нужно «терпеть», а предотвратимая и поддающаяся лечению проблема. При опиоидах слабительное должно быть рутинным; первый выбор — осмотические и стимулирующие средства. Знание тревожных признаков может спасти жизнь.
- Это обновление за сентябрь 2026 нашей статьи «Запор у онкологического пациента — причины, профилактика и лечение». Подготовлено на основе руководства ESMO 2018, сведений Национального института рака США (NCI) и Американского онкологического общества (ACS), Римских критериев IV, руководств ACG-AGA 2023 по хроническому и AGA 2019 по опиоидному запору, а также турецких сайтов лекарственной информации.
- Исправления прежней версии: В определение добавлены «в неделю» и Римские критерии IV. «Musil» был отнесён к масляным слабительным; слизесодержащие продукты объёмообразующие, а жидкий парафин — отдельное смазывающее средство. Утверждение, что солевые слабительные «усиливают глотательные движения», было неверным: они привлекают воду в кишечник. Начало действия лактулозы обновлено до 2-3 дней. По современным данным исправлена фраза о «ленивой толстой кишке» от стимуляторов. Добавлены нерекомендованность объёмообразующих при опиоидном запоре и недостатке питья, риск аспирации парафина. Общие советы вроде «кукурузных хлопьев» и «ходите хотя бы час» адаптированы для онкобольных. Критерий обращения заменён с «двух дней» на «3 дня или дольше», добавлены экстренные признаки.
- Передано по вторичным источникам: Руководство ESMO и рекомендации ACG-AGA — из резюме руководств и пресс-релиза; оценка безопасности слабительных — из обзора; Бристольская шкала — из вторичного источника.
- Не удалось подтвердить: Рыночный статус зарегистрированных от запора макроголов, лекарств с псиллиумом и жидким парафином, магниевых слабительных, PAMORA и комбинации оксикодон-налоксон в Турции; рецептурный статус слабительных; нынешние продажи прукалоприда.
- Основано на общих знаниях: Запор от кальция и желудочных средств с алюминием, туалетная поза, вечерний приём сенны, чернослив, принимаемая за диарею диарея переполнения, винкристиновый паралитический илеус, симптомы компрессии спинного мозга и гиперкальциемии, предупреждение о свечах и ректальном термометре приведены как устоявшиеся медицинские сведения.
- Метки «первый выбор» и «осторожно» в таблице, схемы ступенчатого лечения и тревожных признаков, а также комментарий Академии принадлежат нам.
- Схемы выведены из подтверждённых утверждений текста и не содержат новых данных.
- Статья не является индивидуальной медицинской рекомендацией. Выбор и дозу слабительного обсудите с врачом.
Источники
- Larkin PJ и соавт. Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018;29(Suppl 4):iv111-iv125.
- Rome Foundation. Rome IV criteria: functional constipation (C2) and opioid-induced constipation (C6).
- Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32(9):920-924.
- National Cancer Institute. Gastrointestinal complications (PDQ®) – health professional version; Constipation and cancer treatment (страница для пациентов).
- American Cancer Society. Constipation (информационная страница для пациентов).
- Chang L и соавт. American Gastroenterological Association–American College of Gastroenterology clinical practice guideline: pharmacological management of chronic idiopathic constipation. 2023 (пресс-релиз AGA).
- Crockett SD и соавт. American Gastroenterological Association Institute guideline on the medical management of opioid-induced constipation. Gastroenterology. 2019.
- Whorwell PJ, Lange R, Scarpignato C. Обзор безопасности стимулирующих слабительных. Ther Adv Gastroenterol. 2024.
- Информационные сайты о лекарствах (ilacabak.com): списки лактулозы, сеннозидов, бисакодила, натрия пикосульфата и клизм, сентябрь 2026.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.