Umgang mit psychischen und sozialen Folgen HPV-positiver Kopf-Hals-Tumoren

Humane Papillomviren (HPV) und ihr Zusammenhang mit Plattenepithelkarzinomen, der häufigsten Krebsart im Kopf-Hals-Bereich, sind ein neues onkologisches Thema, das alle in der Krebsversorgung Tätigen interessiert.

Auffällig ist, dass HPV-positive Kopf-Hals-Tumoren meist jüngere, fitte Menschen ohne weitere Gesundheitsprobleme betreffen. Diese Krebsform muss nicht mit Risikofaktoren wie Rauchen oder Alkohol verbunden sein. Die im Durchschnitt jüngeren Patienten können sich verletzlich fühlen, wenn sie bei der Diagnose vom HPV-Zusammenhang erfahren. Obwohl psychische Belastung im Diagnose- und Behandlungsprozess sehr wichtig ist, befassen sich nur wenige Studien damit.

Ärzte, die HPV-bedingte Kopf-Hals-Tumoren betreuen, sollten krankheitsspezifische Kommunikation sowie Fähigkeiten im Umgang mit sexueller Gesundheit, psychosozialer Unterstützung und weiteren HPV-Sorgen entwickeln. Dieser Beitrag soll Ärzten, Patienten und Angehörigen Orientierung geben.

Häufigkeit und Bedeutung HPV-bedingter Kopf-Hals-Tumoren

Der Anteil HPV-bedingter Plattenepithelkarzinome im Kopf-Hals-Bereich nahm in den letzten zwanzig Jahren deutlich zu. Zwischen 2002 und 2011 stieg der HPV-positive Anteil bei Männern um % 47 und bei Frauen um % 38.

Besonders Zungen-, Gaumen- und Tonsillenkarzinome nehmen zu. Risikofaktoren für HPV-positive Kopf-Hals-Tumoren sind viele Sexualpartner, mittleres Alter, Rauchen und niedriger sozioökonomischer Status.

Diese Oropharynxkarzinome (Mund- und Rachenraum) wurden mit lebenslang 6 oder mehr Sexualpartnern und 4 oder mehr Oralsexpartnern verbunden. Tonsillenkrebs wurde mit 4 oder mehr Oralsexpartnern sowie frühem Oralsex bei homosexuellen Männern verbunden. Bei Frauen bestand ein Zusammenhang zwischen Zungengrundkrebs und Oralsex. Das Risiko ist bei mehreren Sexualpartnern höher, besteht jedoch auch bei einem einzigen.

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Veränderungen des Sexualverhaltens im Laufe der Zeit stehen mit dem Anstieg HPV-bedingter Kopf-Hals-Tumoren in Zusammenhang.

Daten asiatischer Bevölkerungen zeigen, dass HPV, besonders HPV 16, sowohl bei Kaiserschnitt als auch vaginaler Geburt von Schwangeren auf Säuglinge übergehen kann. Manche Studien fanden durch Kaiserschnitt eine Verringerung um % 46, doch bei % 15 der so geborenen Kinder HPV-positiver Mütter trat ebenfalls HPV auf. Neuere Studien fanden keinen Unterschied zwischen Kaiserschnitt und vaginaler Geburt hinsichtlich der Übertragung.

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Empfehlungen während der Behandlung HPV-bedingter Plattenepithelkarzinome im Kopf-Hals-Bereich

Onkologen sollten bei der Behandlung HPV-positiver Kopf-Hals-Tumoren Folgendes beachten:

• die Diagnose besprechen, 
• bei HPV-positivem Kopf-Hals-Tumor darüber informieren; die Diagnose kann im Tumorgewebe mittels PCR- Test durch Nachweis von HPV-DNA gestellt werden,
• auf konkrete Fragen zu HPV und Sexualverhalten vorbereitet sein,
• mit emotionalen Reaktionen des Patienten umgehen,
• die psychosozialen Bedürfnisse beurteilen.

Onkologen müssen den Zusammenhang zwischen Kopf-Hals-Tumoren und HPV erklären. Weil HPV sexuell übertragen wird, können Schuldgefühle und Angst die Annahme der Krebsdiagnose erschweren. Auch Reaktionen von Partnern und Angehörigen können die Bewältigung schwieriger machen.

- Verwandtes Thema: Wie sollte die Kommunikation zwischen Patienten, Angehörigen und Ärzten aussehen?

Die Form des Diagnosegesprächs kann die spätere Kommunikation beeinflussen. Informationsmaterial und offene Kommunikationswege können Patienten auf Unsicherheiten bei HPV-positiven Kopf-Hals-Tumoren und spätere Fragen vorbereiten.

Onkologen und andere Ärzte sollten Gespräche über Risikofaktoren, HPV-Übertragungswege und gelegentlich sexuelle Sorgen führen können.

Sie müssen möglicherweise zu sexuell übertragenen Infektionen und früheren Sexualgewohnheiten beraten sowie Sorgen über Geschlechtsverkehr, Virus- übertragungsrisiken und gelegentlich Treue ansprechen.

Wie und wann könnte ich mich oral mit HPV infiziert haben?

HPV kann von infizierten Menschen auf Haut oder Schleimhaut, etwa feuchte Hautbereiche im Mund, übertragen werden, besonders durch oralen, vaginalen oder analen Sexualkontakt.

Die Übertragung durch Küssen ist umstritten. Möglich ist eine Übertragung durch gemeinsam genutzte Sexspielzeuge, Zigaretten, Lippenstifte oder Zahnbürsten. Orale HPV-Infektionen sind seltener als anale und genitale; der ursprüngliche Infektionsort lässt sich jedoch schwer bestimmen. Die Ansteckung kann viele Jahre oder Jahrzehnte vor der Krebsentstehung erfolgt sein.

Manche Studien nennen Oralsex als Hauptquelle einer HPV-16-Infektion im Oropharynx. Viele Berichte zeigen außerdem einen Zusammenhang zwischen Oralsex und HPV-bedingten Oropharynxkarzinomen. Obwohl die Kausalität klar belegt ist, sind die molekularen Einzelheiten der Karzinogenese (Krebsentstehung) noch unklar.

Ärzte sollten den ursächlichen Zusammenhang zwischen HPV und Kopf-Hals-Tumoren sowie seine Bedeutung erklären, ohne die sexuellen Aktivitäten des Patienten zu hinterfragen.

Kondome können das HPV-Übertragungsrisiko senken. Die Daten sind jedoch uneinheitlich; ein sicherer Schutz lässt sich nicht behaupten. Bei oralem HPV gibt es leider keine sichere Vorhersage, wessen Infektion von selbst verschwindet und wer Krebs entwickelt.

Bei neu infizierten Menschen kontrolliert innerhalb von 2 Jahren das Immunsystemin %90 die Infektion.

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Ein Angehöriger oder mein Partner hat einen HPV-positiven Kopf-Hals-Tumor. Was soll ich tun?

Gesundheitsfachkräfte sollten Unterstützung und Informationen bieten, die das Sexualleben normalisieren. Der Zusammenhang zwischen HPV-Status und Krebs sollte neutral und wertungsfrei erklärt werden, um Schuldgefühle zu minimieren. Viele Patienten hatten nicht zahlreiche Sexualpartner. HPV kann von früheren Partnern stammen, lebenslang getragen werden und jahrelang ruhen.

Dieses Virus verbreitet sich nicht durch gewöhnlichen Körperkontakt. Es gibt auch keine Belege für eine Übertragung durch gemeinsam genutzte Toiletten. Nach erfolgreicher Behandlung eines HPV-positiven Kopf-Hals-Tumors ist die Übertragungswahrscheinlichkeit auf künftige Partner gering.

Hat mein Partner wegen meines HPV-positiven Krebses ebenfalls ein erhöhtes Krebsrisiko? Wie kann er sich schützen?

Frauen sollten regelmäßig gynäkologische Untersuchungen einschließlich Gebärmutterhals-Abstrichscreening wahrnehmen. Für männliche Partner gibt es keinen Standard-HPV-Früherkennungstest. Das Krebsrisiko des Partners nach einer HPV-positiven Krebsdiagnose ist noch umstritten. In manchen Studien hatten männliche Partner von Frauen mit Gebärmutterhalskrebs , der fast immer durch HPV verursacht wird, ein 2.4- bis 2.7-mal höheres Risiko für HPV-positive Zungen- und Tonsillenkarzinome. Andere Studien fanden bei Partnern HPV-positiver Kopf-Hals-Tumorpatienten kein erhöhtes orales HPV-Infektionsrisiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung.

Nach der Krebsbehandlung ist HPV-DNA meist nicht mehr in Mundzellen nachweisbar. Die Infektion kann jedoch verborgen beziehungsweise ruhend bleiben und später reaktiviert werden.

Was bedeutet es, dass mein Krebs HPV-positiv ist?

Wir wissen, dass Überlebenszeiten und Krankheitsausgänge bei HPV-positiven Kopf-Hals-Tumoren gegenüber HPV-negativen günstiger sind. HPV-Positivität erhöht die Überlebensrate deutlich und ist der wichtigste prognostische, also verlaufsabschätzende Faktor bei Kopf-Hals-Tumoren.

Kann eine HPV-Infektion zu AIDS oder HIV führen?

Das AIDS verursachende HIV und HPV sind zwei unterschiedliche Viren ohne direkten Zusammenhang. Beide können sexuell übertragen werden. Ohne Schutz wie Kondome kann man sich bei sexuellen Aktivitäten mit HIV infizieren, doch HPV und HIV hängen nicht miteinander zusammen.

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Wie hängen Tabak und Alkohol mit Kopf-Hals-Tumoren zusammen?

Rauchen und Alkohol sind zwei unabhängige führende Risikofaktoren. HPV-positive Tumoren können jedoch unabhängig davon auftreten. Rauchen erhöht das Risiko einer HPV-Infektion im Kopf-Hals-Bereich. Außerdem ist die Prognose HPV-positiver Kopf-Hals-Tumoren bei Rauchern gewöhnlich ungünstiger.

Die Kombination von Tabak und Alkohol erhöht bei HPV-positiven wie HPV-negativen Menschen das Kopf-Hals-Tumorrisiko.

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Wie kann ich meine Kinder schützen und hilft die HPV-Impfung?

HPV-Impfstoffewerden nicht zur Behandlung von HPV und damit verbundenen Erkrankungen, sondern zu deren Vorbeugung empfohlen. Sie sollten vor Beginn des aktiven Sexuallebens verabreicht werden. In vielen Ländern erhalten Mädchen und Jungen zwischen 11-14 Jahren diese Impfungen. Sie schützen vor HPV-Untertypen, die Genitalwarzen, Gebärmutterhalskrebs, Kopf-Hals-Tumoren und weitere anogenitale Krebsartenverursachen können.

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Derzeit gibt es 3 HPV-Impfstoffarten: 2-fach (bivalent), 4-fach (quadrivalent) und 9-fach (nonavalent).

In unserem Land gibt es den vierfachen HPV-Impfstoff Gardasil (gegen HPV 6, 11, 16, 18) sowie den zweifachen Impfstoff Cervarix (gegen HPV 16 und 18). Der neunfache Impfstoff erhielt 2014 eine FDA- Zulassung.

Ob HPV-Impfungen im höheren Alter, etwa zwischen 18-45 Jahren, ausreichend gegen zugehörige Erkrankungen schützen, ist nicht eindeutig. Es gibt zwar positive Studien, bislang aber keine Zulassung für die Anwendung in diesem höheren Alter.

Neben vorbeugenden Impfungen wird auch an therapeutischen HPV-Impfstoffen geforscht. Bei noch nicht bösartigen, aber entartungsgefährdeten Zellveränderungen am Gebärmutterhals sind präklinische Ergebnisse therapeutischer HPV-Impfstoffe vielversprechend. Eine Zulassung besteht hierfür jedoch ebenfalls noch nicht.

Psychosoziale Unterstützung nach Diagnose eines HPV-positiven Kopf-Hals-Tumors

Die emotionalen Reaktionen auf die Mitteilung einer HPV-positiven Kopf-Hals-Tumordiagnose können sich stark von denen bei tabak- oder alkoholbedingtem Krebs unterscheiden.

Gesundheitsfachkräfte brauchen Schulung, um Selbstvorwürfe, das Gefühl des Verurteiltwerdens und Beziehungssorgen HPV-infizierter Frauen angemessen aufzufangen. Evidenzbasierte, patientenzentrierte Beratung soll negative psychosoziale Folgen minimieren. Normale emotionale Reaktionen auf Kopf-Hals-Krebs wieAngst, Schock, Furcht und Scham können das Verständnis der Erkrankung behindern. Eine zusätzliche HPV-Diagnose zu erfassen, kann besonders schwierig sein.

Patienten können unterschiedliche Bewältigungsformen für Diagnose, Behandlung und Folgen entwickeln:

• Selbstverleugnung und Verharmlosung der HPV-Diagnose durch emotionale Reaktionen,
• extreme Gefühle während der Behandlung, gelegentlich anhaltende Wut und Aggressivität,
• besonders bei eingeschränkter Mobilität und Pflegebedarf stärkere Belastung und fehlende Kraft zur Krankheitsbewältigung.

Psychosoziale Bedürfnisse von Anfang an und im Behandlungsverlauf beurteilen

Die Erkennung psychosozialer Schwierigkeiten einer HPV-positiven Krebsdiagnose ist eine wichtige ärztliche Herausforderung.

Psychosoziale Bedürfnisse bei HPV-positiven Kopf-Hals-Tumoren lassen sich aus HPV-bedingten gynäkologischen (frauenspezifischen) Krebserkrankungenableiten. Für HPV und Genitalwarzen, Gebärmutterhalskrebsfrüherkennung und HPV-Tests gibt es einige Beratungsempfehlungen.

Eine kleine klinische Studie nach Behandlung HPV-bedingter Oropharynxkarzinome mit 10 Teilnehmern zeigte Schuld, Wut, Traurigkeit, Hilflosigkeit und Scham wegen der sexuellen Übertragbarkeit von HPV.

Patienten können durch Angst vor Veränderungen des Aussehens wegen Warzen oder Kopf-Hals-Krebs psychisch und beruflich belastet sein, etwa durch Arbeitslosigkeit oder fehlende Beschäftigung. Psychosoziale und psychosexuelle Probleme, kognitive Störungen sowie sexuelle Funktionsstörungen können die Therapietreue beeinträchtigen.

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Eine Untersuchung unter 837 HPV-infizierten Menschen ohne HPV-bedingten Kopf-Hals-Tumor berichtete bei 489 erhebliche psychosoziale Folgen. Mehr als drei Viertel schilderten Wut oder Depression, zwei Drittel Scham. Auch die sexuelle Aktivität wurde beeinträchtigt. Die große Mehrheit war mit der emotionalen und sexuellen Beratung durch Gesundheitsanbieter unzufrieden.

Aufklärung

Fachkräfte für Kopf-Hals-Tumoren sollten Informationen aus verschiedenen Quellen bereitstellen, um Wissenslücken zu HPV-positiven Tumoren zu verringern. Aufklärung sollte Erkrankung, Behandlung, mögliche Beschwerden und Sexualverhalten mit erhöhtem HPV-Risiko umfassen. Broschüren und Videos über Kopf-Hals-Tumoren und HPV-Impfprogramme können Patienten und Angehörigen angeboten werden. Unten folgt ein Beispiel.

Auch Informationen über Kopf-Hals-Tumoren im Internet brauchen besondere Sorgfalt. Dieses medizinische Spezialgebiet ist selbst vielen Gesundheitsfachkräften wenig vertraut. Trotz der schwierigen Natur dieser Erkrankungen müssen Inhalte für Patienten und Angehörige verständlich und richtig orientierend sein; auch Patientenrückmeldungen sind zu beachten.

Beratung

Emotionale Unterstützung kann durch Beratung, bessere Bewältigungstechniken und Informationen aus Broschüren, sorgfältig erstellten Websites oder medizinischen Beratungen erfolgen.

Die psychosozialen Auswirkungen HPV-positiver Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinome sollten betont und passende Informationsquellen angeboten werden. Patienten sind durch die Auswirkungen auf ihr Sexualleben verunsichert. Bei Bedarf kann der Onkologe in einem zweiten Gespräch Beratung zu Intimität und sexuellen Fragen empfehlen.

Fazit

Der HPV-Untertyp 16 steht mit Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinomen bei jungen, sexuell aktiven Nichtrauchern und Nichttrinkern in Zusammenhang. Der klare HPV-Zusammenhang veränderte Behandlung und Patientenbetreuung. Behandelnde Ärzte sollten neue Kommunikationsfähigkeiten zu Infektionsrisiko, Sexualität einschließlich Gewohnheiten und Privatleben sowie Aufklärung entwickeln. Emotionale Reaktionen auf HPV-Gespräche können belastend sein und intime Fragen zu HPV und Sexualität auslösen.

Viele Krebszentren bieten unzureichende psychosoziale Unterstützung und setzen auf individuelle Ansätze statt validierte Fragebögen. Bessere patientenzentrierte Information, Beratung und internationale Leitlinien könnten Ärzten helfen, HPV-bedingte Kopf-Hals-Tumorpatienten sicherer und kompetenter zu unterstützen.

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