تازه‌ترین وضعیت درمان سیستمیک سرطان پستان: مرور NEJM 2026
در این مقاله
از 2020 چه چیزهایی تغییر کرده است؟ داروهای جدید بر اساس زیرنوع‌ها و درمان شخصی‌سازی‌شده
در The New England Journal of Medicine در 7 اکتبر 2026، مقاله مروری با عنوان «پیشرفت‌ها در درمان سیستمیک سرطان پستان»منتشر شد که توضیح می‌دهد درمان دارویی سرطان پستان از 2020 به‌سرعت تغییر کرده است. سه نیروی محرک این تغییر عبارت‌اند از: داروهای هدفمند، کونژوگه‌های آنتی‌بادی-دارو و ایمنی‌درمانی. ویژگی‌های ژنتیکی تومور و فرد اکنون انتخاب درمان را تعیین می‌کنند. هدف، تقویت درمان در بیمار پرخطر و پرهیز از درمان غیرضروری در بیمار کم‌خطر است.
- گیرنده هورمونی مثبت، HER2 منفی: مهارکننده‌های CDK4/6 همچنان درمان پایه هستند. هنگامی که مقاومت به هورمون‌درمانی ایجاد می‌شود، داروهای مسیر PI3K، تخریب‌کننده‌های جدید خوراکی گیرنده استروژن و کونژوگه‌های آنتی‌بادی-دارو، گزینه‌ها را گسترش داده‌اند.
- HER2 مثبت: تراستوزوماب دروکستکان (T-DXd) در بیماری متاستاتیک، میانه بقای کلی را در مقایسه با T-DM1 از 42,7 ماه به 52,6 ماه افزایش داد. اکنون در خط اول و مرحله اولیه نیز استفاده می‌شود. التهاب ریه (ILD) باید به‌دقت پایش شود.
- سه‌گانه منفی: به شیمی‌درمانی پیش از جراحی، پمبرولیزوماب افزوده شد و بقای کلی 5 ساله را از %81,7 به %86,6 افزایش داد. در بیماری متاستاتیک، در 2026 دو کونژوگه آنتی‌بادی-دارو در خط اول تأیید شدند.
- افزایش و کاهش متناسب با فرد: در خون، DNA تومورِ در گردش (ctDNA) برای نخستین بار یک تغییر درمان را هدایت کرد. در برخی بیماران HER2 مثبت، شیمی‌درمانی را می‌توان کاهش داد. اما هزینه بالای داروهای جدید، نابرابری در دسترسی ایجاد می‌کند.
چرا این موضوع مهم است؟
سرطان پستان شایع‌ترین سرطان در زنان است. طبق برآوردهای GLOBOCAN 2024، هر سال حدود 25 هزار زن در ترکیه این تشخیص را دریافت می‌کنند. در شش سال اخیر، سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) ده‌ها دارو یا اندیکاسیون جدید در سرطان پستان تأیید کرده است. این سرعت حتی پیگیری را برای پزشکان دشوار می‌کند؛ برای بیماران نیز پرسش «آیا درمان جدید مناسبی برای من وجود دارد؟» را از همیشه مهم‌تر می‌سازد.
اصل تغییر این است: سرطان پستان به‌عنوان یک بیماری واحد درمان نمی‌شود. زیرنوع‌های جداشده بر اساس وضعیت گیرنده هورمونی و HER2 و درون آن‌ها تغییرات ژنتیکی ارثی یا ویژه تومور مانند PIK3CA، ESR1 و BRCA، درمان را تعیین می‌کنند. جایگاه شیمی‌درمانی در این وضعیت و این‌که چه کسانی به آن نیاز ندارند، در مقاله شیمی‌درمانی ما بررسی شده است.
درمان‌های جدید سرطان پستان چیست؟
درمان‌های جدید برجسته سرطان پستان از 2020 شامل کونژوگه‌های آنتی‌بادی-دارو (تراستوزوماب دروکستکان، ساسیتوزوماب گوویتکان، داتوپوتاماب دروکستکان)، داروهای مسیر PI3K و AKT (ایناوولیسیب، کاپیواسرتیب)، تخریب‌کننده‌های خوراکی گیرنده استروژن (الاسسترانت، ایملونسترانت، وپدگسترانت، کامیزسترانت) و ایمنی‌درمانی در بیماری سه‌گانه منفی هستند. زیرنوع تومور و آزمایش‌های ژنتیکی تعیین می‌کنند کدام مناسب است.
تأییدهای برجسته FDA در شش سال
شکل 1 · درمان‌های برجسته پس از 2020 بر اساس زیرنوع
نقشه ساده‌شده؛ استفاده از هر دارو به مرحله، درمان‌های قبلی و آزمایش‌ها بستگی دارد.
- مقایسه مستقیم: در هر نمودار، میله رنگی درمان جدید و میله خاکستری درست زیر آن، بازوی کنترل همان مطالعه تصادفی‌شده را نشان می‌دهد. تفاوت میان این دو قابل اعتماد است.
- مقایسه غیرمستقیم: میله‌های مطالعات متفاوت کنار هم قرار می‌گیرند، اما تنها به‌صورت غیرمستقیم قابل مقایسه‌اند. گروه‌های بیماران، درمان‌های قبلی، بازوهای کنترل و مدت پیگیری متفاوت هستند؛ این نمودارها به پرسش «کدام دارو بهتر است» پاسخ نمی‌دهند.
- میله‌های قرمز: عوارض جانبی نیازمند پایش دقیق، مانند التهاب ریه (ILD)، را نشان می‌دهند.
در سرطان پستان با گیرنده هورمونی مثبت و HER2 منفی چه چیزهایی تغییر کرده است؟
در این زیرنوع که بزرگ‌ترین گروه سرطان‌های پستان را تشکیل می‌دهد، مهارکننده‌های CDK4/6 همراه با هورمون‌درمانی همچنان درمان پایه هستند. در بیماری متاستاتیک، ریبوسیکلیب (MONALEESA-2) میانه بقای کلی را از 51,4 ماه به 63,9 ماه افزایش داد؛ اما تفاوت بقای کلی با پالبوسیکلیب از نظر آماری معنادار نبود. در مرحله اولیه، در نتایج 7 ساله آبماسیکلیب، بقای بدون بیماری تهاجمی از %70,9 به %77,4 و بقای کلی از %85,0 به %86,8 افزایش یافت (HR 0,84). ریبوسیکلیب در مطالعه NATALEE، بقای بدون بیماری تهاجمی 5 ساله را از %81,0 به %85,5 افزایش داد؛ داده‌های بقای کلی هنوز بالغ نشده‌اند. روند توسعه این داروها را در مقاله مهارکننده‌های CDK4/6 ما توضیح دادیم.
مهارکننده‌های CDK4/6 در بیماری HR+/HER2- در مرحله اولیه
درصد. میله رنگی: مهارکننده CDK4/6 + هورمون‌درمانی؛ میله خاکستری: تنها هورمون‌درمانی.
بدون بیماری: بقای بدون بیماری تهاجمی. در monarchE، تفاوت مطلق در بقای بدون بیماری 6,5 واحد و در بقای کلی 1,8 واحد است. در NATALEE، داده‌های بقای کلی هنوز بالغ نشده‌اند. monarchE بیماران با خطر بالاتر (غدد لنفاوی مثبت) را در بر گرفت. میله‌های مطالعات متفاوت تنها به‌صورت غیرمستقیم با هم قابل مقایسه‌اند؛ گروه‌های بیماران، درمان‌های قبلی و مدت پیگیری متفاوت هستند.
رویکرد درمان در بیماری HR+/HER2- در مرحله اولیه
شکل 2 · رویکرد عمومی در سرطان پستان HR+/HER2- در مرحله اولیه
طرح ساده‌شده؛ تصمیم نهایی در هیئت تومور و با مشارکت بیمار گرفته می‌شود.
نوآوری اصلی پس از ایجاد مقاومت به هورمون‌درمانی است. تغییرات ژنتیکی بررسی‌شده در تومور یا خون اکنون انتخاب دارو را تعیین می‌کنند:
| دارو (مطالعه) | در چه کسی؟ | نتیجه |
|---|---|---|
| ایناوولیسیب + پالبوسیکلیب + فولوسترانت (INAVO120) | دارای جهش PIK3CA، مقاومت زودهنگام به هورمون‌درمانی | میانه بقای کلی از 27,0 به 34,0 ماه (HR 0,67) |
| کاپیواسرتیب + فولوسترانت (CAPItello-291) | پس از CDK4/6؛ در موارد دارای تغییر مسیر AKT تأیید شده است | بقای بدون پیشرفت از 3,1 به 7,3 ماه (HR 0,50)؛ در تحلیل نهایی، تفاوت بقای کلی معنادار نیست |
| الاسسترانت (EMERALD) | دارای جهش ESR1 | بقای بدون پیشرفت از 1,9 به 3,8 ماه (HR 0,55) |
| ایملونسترانت ± آبماسیکلیب (EMBER-3) | دارای جهش ESR1 | به‌تنهایی از 3,8 به 5,5 ماه؛ همراه با آبماسیکلیب از 5,5 به 9,4 ماه |
| وپدگسترانت (VERITAC-2) | دارای جهش ESR1 | بقای بدون پیشرفت از 2,1 به 5,0 ماه (HR 0,57) |
| T-DXd (DESTINY-Breast04 و 06) | HER2 پایین یا بسیار پایین | بقای کلی در گروه HR+ از 17,5 به 23,9 ماه (DB-04)؛ بقای بدون پیشرفت پیش از شیمی‌درمانی از 8,1 به 13,2 ماه (DB-06) |
| ساسیتوزوماب گوویتکان (TROPiCS-02) | بیمارانی که درمان‌های بسیاری دریافت کرده‌اند | بقای کلی از 11,2 به 14,4 ماه (HR 0,79) |
| داتوپوتاماب دروکستکان (TROPION-Breast01) | پس از هورمون‌درمانی و شیمی‌درمانی | بقای بدون پیشرفت از 4,9 به 6,9 ماه؛ بدون تفاوت در بقای کلی |
بقای بدون پیشرفت پس از مقاومت به هورمون‌درمانی
میانه بقای بدون پیشرفت (ماه). میله رنگی درمان جدید، میله خاکستری کنترل (بیشتر فولوسترانت یا هورمون‌درمانی استاندارد).
SERENA-6 در خط اول و سایر مطالعات بیشتر پس از مهارکننده CDK4/6 انجام شدند؛ بنابراین، مدت‌ها نباید با یکدیگر مقایسه شوند. میله‌های مطالعات متفاوت تنها به‌صورت غیرمستقیم با هم قابل مقایسه‌اند؛ گروه‌های بیماران، درمان‌های قبلی و مدت پیگیری متفاوت هستند.
بقای کلی در بیماری متاستاتیک HR+/HER2-
میانه بقای کلی (ماه). میله رنگی درمان جدید، میله خاکستری بازوی کنترل همان مطالعه.
در TROPION-Breast01، تفاوتی در بقای کلی وجود ندارد (HR 1,01). در مطالعه PALOMA-2 پالبوسیکلیب نیز تفاوت معنادار نبود (53,9 در برابر 51,2 ماه). میله‌های مطالعات متفاوت تنها به‌صورت غیرمستقیم با هم قابل مقایسه‌اند؛ گروه‌های بیماران، درمان‌های قبلی و مدت پیگیری متفاوت هستند.
نکته قابل توجه در جدول این است که نشان داده شده بیشتر داروها پیشرفت بیماری را به تأخیر می‌اندازند، اما تنها بخشی از آن‌ها بقای کلی را افزایش می‌دهند. سود تخریب‌کننده‌های خوراکی گیرنده استروژن عمدتاً در بیماران دارای جهش ESR1 دیده می‌شود. داروهای مسیر PI3K را در مهارکننده‌های PI3K در 2026 و ایملونسترانت را در این مقاله خود بررسی کردیم.
الگوریتم درمان در بیماری متاستاتیک HR+/HER2-
شکل 3 · ترتیب درمان در سرطان پستان متاستاتیک HR+/HER2-
طرح ساده‌شده؛ انتخاب دارو به درمان‌های قبلی، آزمایش‌ها و دسترسی در کشور بستگی دارد.
عوارض جانبی درمان‌های HR+/HER2-
همانند اثربخشی، مشخصات عوارض جانبی داروهای جدید نیز متفاوت است. کاهش مقادیر خون در مهارکننده‌های CDK4/6، اسهال در آبماسیکلیب، افزایش قند خون و زخم‌های دهان در داروهای مسیر PI3K، و تهوع، التهاب ریه و زخم دهان در کونژوگه‌های آنتی‌بادی-دارو برجسته هستند. بنابراین، انتخاب دارو باید با در نظر گرفتن ویژگی‌های بیمار مانند دیابت و وضعیت کبد و ریه انجام شود.
عوارض جانبی منتخب در درمان‌های HR+/HER2-
درصد. میله رنگی داروی جدید، میله خاکستری بازوی کنترل همان مطالعه.
نوتروپنی ناشی از مهارکننده‌های CDK4/6 بیشتر بدون علامت است؛ نوتروپنی تب‌دار با پالبوسیکلیب %1,8 است. اسهال آبماسیکلیب معمولاً در هفته‌های نخست دیده می‌شود و با داروی ضداسهال مدیریت می‌شود. طولانی‌شدن QT با ریبوسیکلیب (درجه 3-4.، %4,5) با ECG پایش می‌شود. میله‌های مطالعات متفاوت تنها به‌صورت غیرمستقیم با هم قابل مقایسه‌اند؛ گروه‌های بیماران، درمان‌های قبلی و مدت پیگیری متفاوت هستند.
ایمنی کونژوگه‌های آنتی‌بادی-دارو در بیماری HR+
درصد. میله رنگی ADC، میله خاکستری شیمی‌درمانی.
میله‌های قرمز ILD را نشان می‌دهند؛ مرگ ناشی از ILD در DESTINY-Breast04 برابر %0,8 و در DESTINY-Breast06 برابر %0,7 بود. در بازوی داتوپوتاماب دروکستکان، عوارض چشمی %40 است (درجه 3.، %0,8). میله‌های مطالعات متفاوت تنها به‌صورت غیرمستقیم با هم قابل مقایسه‌اند؛ گروه‌های بیماران، درمان‌های قبلی و مدت پیگیری متفاوت هستند.
در سرطان پستان HER2 مثبت چه چیزهایی تغییر کرده است؟
در این زیرنوع، تراستوزوماب دروکستکان (T-DXd) در مرکز تغییر قرار دارد. T-DXd حامل یک مولکول شیمی‌درمانی متصل به آنتی‌بادی شناسایی‌کننده HER2 است و یک کونژوگه آنتی‌بادی-دارو محسوب می‌شود. ابتدا در خط دوم بیماری متاستاتیک خود را اثبات کرد و اکنون به خطوط اولیه‌تر پیش می‌رود:
| مطالعه | مقایسه | نتیجه | التهاب ریه (ILD) |
|---|---|---|---|
| DESTINY-Breast03 (متاستاتیک، خط 2.) | T-DXd و T-DM1 | میانه بقای کلی از 42,7 به 52,6 ماه (HR 0,73)؛ بقای بدون پیشرفت از 7,2 به 29,0 ماه | %16,7 در برابر %3,4 |
| DESTINY-Breast09 (متاستاتیک، خط 1.) | T-DXd + پرتوزوماب در برابر THP استاندارد | بقای بدون پیشرفت از 26,9 به 40,7 ماه (HR 0,56)؛ داده‌های بقای کلی بالغ نشده‌اند | %12,1 در برابر %1,0 |
| DESTINY-Breast05 (تومور باقی‌مانده پس از جراحی) | T-DXd و T-DM1 | بقای بدون بیماری تهاجمی 3 ساله از %83,7 به %92,4 (HR 0,47) | %9,6 در برابر %1,6 |
| DESTINY-Breast11 (پیش از جراحی) | T-DXd→THP در برابر ddAC→THP حاوی آنتراسیکلین | پاسخ کامل پاتولوژیک از %56,3 به %67,3؛ عارضه جانبی درجه 3. و بالاتر از %55,8 به %37,5 | %4,4 در برابر %5,1 |
بقا در بیماری متاستاتیک HER2+
میانه مدت (ماه). میله رنگی درمان جدید، میله خاکستری بازوی کنترل همان مطالعه.
در DESTINY-Breast09، داده‌های بقای کلی هنوز بالغ نشده‌اند. مطالعه HER2CLIMB، بیمارانی را که پیش‌تر درمان‌های بسیاری دریافت کرده بودند و متاستاز مغزی داشتند نیز در بر گرفت. میله‌های مطالعات متفاوت تنها به‌صورت غیرمستقیم با هم قابل مقایسه‌اند؛ گروه‌های بیماران، درمان‌های قبلی و مدت پیگیری متفاوت هستند.
نتایج در بیماری HER2+ در مرحله اولیه
درصد. میله رنگی درمان جدید، میله خاکستری بازوی کنترل همان مطالعه.
بدون بیماری: بقای بدون بیماری تهاجمی. در DESTINY-Breast05، بازوی مقایسه T-DM1 است؛ یعنی T-DXd حتی از استاندارد جدید KATHERINE نیز فراتر رفت. در DESTINY-Breast11 هنوز داده بقایی وجود ندارد. میله‌های مطالعات متفاوت تنها به‌صورت غیرمستقیم با هم قابل مقایسه‌اند؛ گروه‌های بیماران، درمان‌های قبلی و مدت پیگیری متفاوت هستند.
در هر یک از مطالعات DESTINY-Breast09 و 05، مرگ دو بیمار بر اثر ILD گزارش شد. بنابراین، در هر بیمار دریافت‌کننده T-DXd، تنگی نفس و سرفه باید زودهنگام اطلاع داده شوند؛ خطر ILD را در این مقاله خود به‌تفصیل توضیح دادیم. دیگر پیشرفت‌ها: توکاتینیب در بیماران دارای متاستاز مغزی نیز مؤثر است (HER2CLIMB) و در درمان نگهدارنده خط اول، بقای بدون پیشرفت را از 16,3 به 24,9 ماه افزایش داد (HER2CLIMB-05). در مطالعه KATHERINE، در بیماران دارای تومور باقی‌مانده، T-DM1، بقای کلی 7 ساله را از %84,4 به %89,1 افزایش داد.
عوارض جانبی درمان‌های HER2+
عوارض جانبی منتخب در درمان‌های HER2+
درصد. میله رنگی درمان جدید، میله خاکستری بازوی کنترل همان مطالعه.
در DESTINY-Breast09 و 05، در هر یک دو مورد مرگ ناشی از ILD گزارش شد. قطع درمان به علت عارضه جانبی در DESTINY-Breast05 برابر %17,9 در برابر %12,7 و در KATHERINE برابر %18,0 در برابر %2,1 بود. میله‌های مطالعات متفاوت تنها به‌صورت غیرمستقیم با هم قابل مقایسه‌اند؛ گروه‌های بیماران، درمان‌های قبلی و مدت پیگیری متفاوت هستند.
رویکرد درمان در بیماری HER2+ در مرحله اولیه
شکل 4 · رویکرد عمومی در سرطان پستان HER2+ در مرحله اولیه
طرح ساده‌شده؛ قطر تومور و وضعیت غدد لنفاوی مسیر را تعیین می‌کنند.
ترتیب درمان در بیماری متاستاتیک HER2+
- خط اول: تاکسان + تراستوزوماب + پرتوزوماب (THP) یا T-DXd + پرتوزوماب (DESTINY-Breast09؛ FDA دسامبر 2025). افزودن توکاتینیب در نگهدارنده پس از خط اول، بقای بدون پیشرفت را افزایش داد (HER2CLIMB-05).
- خط دوم: اگر در خط اول دریافت نکرده باشد، T-DXd (DESTINY-Breast03). در بیمارانی که T-DXd را در خط اول دریافت کرده‌اند، بهترین ترتیب هنوز نامشخص است.
- خطوط بعدی: توکاتینیب + تراستوزوماب + کاپسیتابین (به‌ویژه در متاستاز مغزی)، T-DM1 و دیگر درمان‌های هدفمند HER2.
در سرطان پستان سه‌گانه منفی چه چیزهایی تغییر کرده است؟
| مطالعه | در چه کسی؟ | نتیجه |
|---|---|---|
| KEYNOTE-522: پمبرولیزوماب + شیمی‌درمانی | مرحله اولیه پرخطر | بقای بدون رویداد 5 ساله از %72,2 به %81,2؛ بقای کلی 5 ساله از %81,7 به %86,6 (HR 0,66) |
| KEYNOTE-355: پمبرولیزوماب + شیمی‌درمانی | متاستاتیک، PD-L1 CPS ≥10 | میانه بقای کلی از 16,1 به 23,0 ماه (HR 0,73) |
| ASCENT-04: ساسیتوزوماب گوویتکان + پمبرولیزوماب | متاستاتیک، خط 1.، PD-L1 CPS ≥10 | بقای بدون پیشرفت از 7,8 به 11,2 ماه (HR 0,65) |
| ASCENT-03: ساسیتوزوماب گوویتکان | متاستاتیک، خط 1.، نامناسب برای ایمنی‌درمانی | بقای بدون پیشرفت از 6,9 به 9,7 ماه (HR 0,62)؛ داده‌های بقای کلی بالغ نشده‌اند |
| TROPION-Breast02: داتوپوتاماب دروکستکان | متاستاتیک، خط 1.، نامناسب برای ایمنی‌درمانی | بقای بدون پیشرفت از 5,6 به 10,8 ماه؛ بقای کلی از 18,7 به 23,7 ماه (HR 0,79) |
| OlympiA: اولاپاریب | مرحله اولیه پرخطر با جهش ارثی BRCA (همه موارد HER2 منفی) | بقای کلی 6 ساله از %83,2 به %87,5 (HR 0,72) |
بقا در بیماری سه‌گانه منفی
مرحله اولیه، درصد. میله رنگی پمبرولیزوماب + شیمی‌درمانی، میله خاکستری دارونما + شیمی‌درمانی.
در مرحله اولیه، دستاورد مطلق در بقای کلی 4,9 واحد و در بقای بدون رویداد 9 واحد است. در مواردی که با وجود درمان پیش از جراحی، تومور باقی‌مانده وجود دارد، کاپسیتابین (زیرگروه سه‌گانه منفی CREATE-X)، بقای کلی را از %70,3 به %78,8 افزایش داد.
بقا در بیماری متاستاتیک سه‌گانه منفی
میانه مدت (ماه). میله رنگی درمان جدید، میله خاکستری شیمی‌درمانی یا شیمی‌درمانی + دارونما.
در ASCENT-04 و ASCENT-03، داده‌های بقای کلی هنوز بالغ نشده‌اند. ASCENT در بیمارانی انجام شد که پیش‌تر دست‌کم دو درمان دریافت کرده بودند. میله‌های مطالعات متفاوت تنها به‌صورت غیرمستقیم با هم قابل مقایسه‌اند؛ گروه‌های بیماران، درمان‌های قبلی و مدت پیگیری متفاوت هستند.
رویکرد درمان در بیماری سه‌گانه منفی در مرحله اولیه
شکل 5 · رویکرد عمومی در سرطان پستان سه‌گانه منفی در مرحله اولیه
طرح ساده‌شده؛ تعریف خطر بالا بر اساس قطر تومور و وضعیت غدد لنفاوی انجام می‌شود.
ترتیب درمان در بیماری متاستاتیک سه‌گانه منفی
- مواردی که در آغاز بررسی می‌شوند: PD-L1 (CPS)، BRCA ارثی و وضعیت HER2 پایین.
- PD-L1 CPS ≥10: پمبرولیزوماب + شیمی‌درمانی یا ساسیتوزوماب گوویتکان + پمبرولیزوماب (ASCENT-04).
- افراد نامناسب برای ایمنی‌درمانی: ساسیتوزوماب گوویتکان (ASCENT-03) یا داتوپوتاماب دروکستکان (TROPION-Breast02)؛ هر دو در 2026 تأیید FDA دریافت کردند.
- جهش ارثی BRCA: مهارکننده PARP یک گزینه است.
- خطوط بعدی: اگر پیش‌تر دریافت نکرده باشد، ساسیتوزوماب گوویتکان؛ در صورت HER2 پایین، T-DXd و شیمی‌درمانی.
عوارض جانبی درمان‌های سه‌گانه منفی و BRCA
عوارض جانبی منتخب در درمان‌های سه‌گانه منفی
درصد. میله رنگی درمان جدید، میله خاکستری بازوی کنترل همان مطالعه.
در KEYNOTE-522، عوارض جانبی درجه 3. و بالاتر در دو بازو مشابه بودند (%77,1 در برابر %73,3)؛ نارسایی غده آدرنال در بازوی پمبرولیزوماب به میزان %2,6 دیده شد و برخی عوارض ایمنی به هورمون‌درمانی دائمی نیاز دارند. در TROPION-Breast02، زخم دهان به میزان %57 (درجه 3.، %8) و ILD به میزان %3 دیده شد. میله‌های مطالعات متفاوت تنها به‌صورت غیرمستقیم با هم قابل مقایسه‌اند؛ گروه‌های بیماران، درمان‌های قبلی و مدت پیگیری متفاوت هستند.
اولاپاریب در جهش ارثی BRCA (OlympiA)
بقای کلی 6 ساله و عارضه جانبی منتخب (درصد). میله رنگی اولاپاریب، میله خاکستری دارونما.
دستاورد مطلق حدود 4,3 واحد است (HR 0,72). کم‌خونی درجه 3. و بالاتر در بازوی اولاپاریب %8,7 است. مطالعه، بیماران پرخطر HER2 منفی در مرحله اولیه (سه‌گانه منفی و HR+) را در بر گرفت.
برای عوارض جانبی ناشی از ایمنیِ ایمنی‌درمانی و مدیریت آن‌ها، می‌توانید به مقاله عوارض جانبی ایمنی‌درمانی ما مراجعه کنید؛ رویکرد در تومورهای کوچک مرحله اولیه را در مقاله سرطان پستان سه‌گانه منفی مرحله 1 خود توضیح دادیم. در بیماری سه‌گانه منفی، در بیمارانی که با وجود درمان پیش از جراحی تومور باقی‌مانده دارند، پس از جراحی، کاپسیتابین نیز از گزینه‌ها است؛ در زیرگروه سه‌گانه منفی مطالعه CREATE-X، بقای کلی از %70,3 به %78,8 افزایش یافت.
افزایش درمان یا کاهش آن؟ ctDNA و تصمیم متناسب با فرد
یکی از پیام‌های اصلی این مرور این است که درمان اکنون بر اساس خطر تنظیم می‌شود. در بیمار پرخطر، درمان تقویت می‌شود: برای مثال، تغییر دارو در تومور باقی‌مانده‌ای که به درمان پیش از جراحی پاسخ نداده است (T-DM1، T-DXd، کاپسیتابین، اولاپاریب) یا افزودن مهارکننده CDK4/6 در مرحله اولیه. اما در بیمار کم‌خطر، درمان کاهش می‌یابد:
- تومورهای کوچک HER2 مثبت: در تومورهای کوچک بدون درگیری غدد لنفاوی، تنها با پاکلیتاکسل و تراستوزوماب (مطالعه APT)، بقای بدون بیماری تهاجمی 10 ساله %91,3 و بقای کلی %94,3 بود.
- رویکرد بدون شیمی‌درمانی: در مطالعه فاز 2 با نام PHERGain، بخشی از بیماران HER2 مثبت که با PET پاسخ زودهنگام نشان دادند، بدون دریافت شیمی‌درمانی درمان شدند؛ بقای بدون بیماری تهاجمی 3 ساله %94,8 بود.
- آزمایش ژنومی: در بخش قابل توجهی از بیماران با گیرنده هورمونی مثبت و HER2 منفی، می‌توان از شیمی‌درمانی پرهیز کرد.
شکل 6 · تغییر زودهنگام دارو با DNA تومورِ در گردش در خون (SERENA-6)
پیش از پیشرفت بیماری در تصویربرداری، با شناسایی جهش مقاومت در خون، درمان تغییر می‌کند.
در مطالعه SERENA-6، این رویکرد بقای بدون پیشرفت را از 9,2 به 16,0 ماه افزایش داد (HR 0,44). FDA با وجود رأی مخالف هیئت مشورتی، در سپتامبر 2026 به کامیزسترانت تأیید تسریع‌شده داد؛ تفاوت بقای کلی هنوز معنادار نیست (HR 0,87). اما درمان بر اساس ctDNA در مرحله اولیه هنوز اثبات نشده است: در مطالعه ZEST، از 1.901 بیمار آزمایش‌شده، تنها در %7,7 ctDNA یافت شد.
- درمان‌های جدیدی که SGK هزینه آن‌ها را می‌پردازد (مشروط): پالبوسیکلیب و ریبوسیکلیب در بیماری متاستاتیک، از اکتبر 2023 در زنان پیش از یائسگی نیز پرداخت می‌شوند. پمبرولیزوماب از ژوئیه 2025 در بیماری سه‌گانه منفی پرخطر در مرحله اولیه و در بیماری متاستاتیک با PD-L1 CPS ≥10 تحت پوشش پرداخت است. ساسیتوزوماب گوویتکان در بیماری متاستاتیک سه‌گانه منفی که دست‌کم دو خط درمان دریافت کرده است، و اولاپاریب در بیماران دارای جهش ارثی BRCA، با شرایط معین پرداخت می‌شوند. با اصلاح SUT منتشرشده در اکتبر 2026، مصرف T-DM1 پس از جراحی در تومور باقی‌مانده نیز تحت پوشش پرداخت قرار گرفت.
- دارای مجوز، اما بدون پرداخت هزینه: آبماسیکلیب، تراستوزوماب دروکستکان (Enhertu)، آلپلیسیب، کاپیواسرتیب، الاسسترانت و توکاتینیب در ترکیه مجوز دارند، اما در فهرست بازپرداخت SGK نیستند (داروهای دارای مجوز که هزینه آن‌ها پرداخت نمی‌شود). مصرف ریبوسیکلیب در مرحله اولیه نیز پرداخت نمی‌شود. وضعیت Enhertu را در این مقاله خود توضیح دادیم.
- مواردی که هنوز نرسیده‌اند: برای ایناوولیسیب، ایملونسترانت، وپدگسترانت، کامیزسترانت، گداتولیسیب و داتوپوتاماب دروکستکان که در 2025-2026 تأیید FDA دریافت کرده‌اند، به اطلاعات مجوز در ترکیه دست نیافتیم.
- آزمایش‌های ژنومی: مقرره‌ای درباره پرداخت SGK برای آزمایش‌هایی مانند آزمایش 21 ژنی نیافتیم.
- یادداشت: شرایط بازپرداخت هزینه مرتب تغییر می‌کنند؛ هنگام برنامه‌ریزی درمان، باید با متن فعلی SUT و داروخانه بیمارستان تأیید شوند.
پرسش‌های متداول
- تازه‌ترین درمان‌های سرطان پستان چیست؟
- کونژوگه‌های آنتی‌بادی-دارو (تراستوزوماب دروکستکان، ساسیتوزوماب گوویتکان، داتوپوتاماب دروکستکان)، داروهای مسیر PI3K و AKT، تخریب‌کننده‌های جدید خوراکی گیرنده استروژن و ایمنی‌درمانی در بیماری سه‌گانه منفی، درمان‌های برجسته سال‌های اخیر هستند. مناسب بودن هر یک بر اساس زیرنوع تومور و آزمایش‌های ژنتیکی تعیین می‌شود.
- آیا داروهای هوشمند جای شیمی‌درمانی را گرفته‌اند؟
- نه به‌طور کامل. کونژوگه‌های آنتی‌بادی-دارو نیز یک مولکول شیمی‌درمانی حمل می‌کنند، اما آن را با آنتی‌بادی مستقیماً به سلول تومور می‌رسانند. در برخی موارد، از شیمی‌درمانی کلاسیک مؤثرتر و قابل‌تحمل‌تر هستند؛ با این حال، عوارض جانبی خود، برای مثال خطر التهاب ریه، را دارند.
- در سرطان پستان چه آزمایش‌های ژنتیکی باید انجام شود؟
- گیرنده هورمونی و HER2 در تومور هر بیمار بررسی می‌شوند. در بیماری متاستاتیک با گیرنده هورمونی مثبت، تغییرات PIK3CA و ESR1 در تومور یا خون جست‌وجو می‌شوند. در بیماران مناسب، آزمایش ارثی BRCA توصیه می‌شود؛ نتیجه هم به درمان و هم به اعضای خانواده مربوط است.
- آزمایش ctDNA چیست و آیا باید برای همه انجام شود؟
- ctDNA، DNA با منشأ تومور است که در خون گردش می‌کند. در بیماری متاستاتیک با گیرنده هورمونی مثبت، می‌توان برای شناسایی زودهنگام جهش ESR1 و تغییر دارو از آن استفاده کرد. اما تصمیم درمان بر اساس ctDNA در مرحله اولیه هنوز اثبات نشده است؛ به‌طور معمول برای همه توصیه نمی‌شود.
واژه‌نامه
- مهارکننده CDK4/6
- گروه داروهای خوراکی که آنزیم‌های مسئول تقسیم سلولی را مهار می‌کنند و همراه با هورمون‌درمانی تجویز می‌شوند (پالبوسیکلیب، ریبوسیکلیب، آبماسیکلیب).
- کونژوگه آنتی‌بادی-دارو (ADC)
- دارویی متشکل از مولکول شیمی‌درمانی متصل به آنتی‌بادی شناسایی‌کننده سلول تومور.
- HER2 پایین
- توموری که نتیجه آزمایش HER2 آن 1+ یا 2+ (ISH منفی) است؛ پیش‌تر HER2 منفی محسوب می‌شد.
- جهش ESR1
- تغییری در ژن گیرنده استروژن که بیشتر هنگام درمان با مهارکننده آروماتاز ایجاد می‌شود و به هورمون‌درمانی مقاومت ایجاد می‌کند.
- SERD خوراکی
- داروی خوراکی که به گیرنده استروژن متصل می‌شود و آن را به سوی تخریب هدایت می‌کند.
- ctDNA
- قطعات DNA با منشأ سلول‌های تومور که در خون گردش می‌کنند.
- پاسخ کامل پاتولوژیک
- باقی نماندن تومور زنده در بافت برداشته‌شده با جراحی پس از درمان پیش از جراحی.
- ILD
- بیماری بینابینی ریه؛ التهاب ریه که با برخی داروها مانند T-DXd قابل مشاهده است.
دیدگاه آکادمی DROZDOGAN
در شش سال، درمان سرطان پستان به نقشه‌ای مبتنی بر زیرنوع و آزمایش‌های ژنتیکی تبدیل شد. رساندن دارو به بیمار به اندازه خواندن این نقشه مهم است.
⚡ چرا مهم است
بخش مهمی از داروهای جدید تنها در بیمارانی مؤثر هستند که تغییر ژنتیکی مشخصی دارند. اگر آزمایش درست انجام نشود، ممکن است بیمار از مناسب‌ترین درمان برای خود بی‌خبر بماند.
✅ نقاط قوت
پایه این تغییر، مطالعات بزرگ تصادفی‌شده فاز 3 است. در مرحله اولیه، پمبرولیزوماب، T-DM1، اولاپاریب و آبماسیکلیب، علاوه بر کاهش عود، سود بقای کلی نیز نشان دادند. T-DXd در بیماری متاستاتیک HER2 مثبت، بقای کلی را افزایش داد.
⚠️ محدودیت‌ها
بسیاری از تأییدهای جدید بر بقای بدون پیشرفت استوار هستند؛ در داروهایی مانند کاپیواسرتیب، داتوپوتاماب دروکستکان (در گروه HR+) و کامیزسترانت، سود بقای کلی نشان داده نشده است یا هنوز معلوم نیست. برخی تأییدها تسریع‌شده هستند. عوارض جانبی مانند ILD و هزینه درمان طولانی‌مدت باید در نظر گرفته شوند.
🩺 در عمل
در هر بیمار، زیرنوع باید درست تعیین شود؛ در بیماری متاستاتیک با گیرنده هورمونی مثبت، آزمایش‌های PIK3CA و ESR1 و در بیماران مناسب، آزمایش ارثی BRCA باید انجام شوند. ترتیب درمان، درمان‌های قبلی و ترجیح‌های بیمار باید در هیئت تومور با هم ارزیابی شوند.
❓ پرسش‌های باز
درست‌ترین ترتیب ADCها، استفاده از ctDNA در مرحله اولیه، امکان کوتاه کردن ایمنی‌درمانی پس از پاسخ کامل پاتولوژیک (OptimICE-pCR) و دسترسی برابر به داروهای جدید، پرسش‌های در انتظار پاسخ هستند.
نتیجه: دوره پس از 2020 در سرطان پستان، گذار از رویکرد «درمان یکسان برای همه» به رویکرد «داروی درست برای بیمار درست، در زمان درست» را نشان می‌دهد. برای آن‌که این گذار به بیمار برسد، آزمایش‌های درست باید انجام شوند و دسترسی به درمان‌های اثبات‌شده فراهم شود.
- این مقاله در اکتبر 2026 تهیه شده است.
- تنها به چکیده مرور NEJM دسترسی وجود داشت؛ داده‌های مطالعات در این مقاله از خود مرور گرفته نشده‌اند، بلکه از انتشارهای اولیه، اعلامیه‌های FDA و منابع ثانویه قابل اعتماد گردآوری شده‌اند. نویسنده مرور، دکتر Hurvitz، از نویسندگان برخی مطالعات (برای مثال ASCENT، VIKTORIA-1) است.
- داده‌های 7 ساله KEYNOTE-522، تحلیل فعلی بقای SERENA-6 و داده‌های 6 ساله OlympiA بر ارائه‌های کنگره‌ای استوار هستند. در DESTINY-Breast09 و ASCENT-03، داده‌های بقای کلی بالغ نشده‌اند.
- اطلاعات مجوز و بازپرداخت هزینه در ترکیه از منابع ثانویه گزارش‌کننده تغییرات SUT گردآوری شده‌اند؛ باید با متن‌های رسمی تأیید شوند.
- در نمودارها، بازوهای هر مطالعه با یکدیگر مقایسه شده‌اند؛ مقایسه میان مطالعات متفاوت غیرمستقیم است. میزان عوارض جانبی بر اساس مطالعه، به‌صورت «هر درجه»، «درجه 3. و بالاتر» یا «مرتبط با دارو» متفاوت تعریف شده است و در هر ردیف نمودار ذکر شده است. برخی داده‌های عوارض جانبی از چکیده‌های کنگره، اطلاعات محصول و منابع ثانویه قابل اعتماد گرفته شده‌اند، نه از مقاله اولیه.
- طرح‌ها از عبارت‌های تأییدشده متن استخراج شده‌اند؛ داده جدیدی ندارند. دیدگاه آکادمی متعلق به ما است.
منابع
- Hurvitz SA. Advances in systemic treatment of breast cancer. N Engl J Med. 2026;395:1409-1425. doi:10.1056/NEJMra2500695
- Hortobagyi GN, et al. Overall survival with ribociclib plus letrozole in advanced breast cancer (MONALEESA-2). N Engl J Med. 2022;386:942-950. doi:10.1056/NEJMoa2114663
- FDA. تأیید آبماسیکلیب در سرطان پستان مرحله اولیه (monarchE). fda.gov
- Slamon D, et al. Ribociclib plus endocrine therapy in early breast cancer (NATALEE). N Engl J Med. 2024;390:1080-1091. doi:10.1056/NEJMoa2305488
- Jhaveri KL, et al. Overall survival with inavolisib in PIK3CA-mutated advanced breast cancer (INAVO120). N Engl J Med. 2025;393:151-161. doi:10.1056/NEJMoa2501796
- Turner NC, et al. Capivasertib in hormone receptor-positive advanced breast cancer (CAPItello-291). N Engl J Med. 2023;388:2058-2070. doi:10.1056/NEJMoa2214131
- FDA. تأیید الاسسترانت (EMERALD). fda.gov
- Jhaveri KL, et al. Imlunestrant with or without abemaciclib in advanced breast cancer (EMBER-3). N Engl J Med. 2025;392:1189-1202. doi:10.1056/NEJMoa2410858
- FDA. تأیید وپدگسترانت (VERITAC-2). fda.gov
- Bidard FC, et al. First-line camizestrant for emerging ESR1-mutated advanced breast cancer (SERENA-6). N Engl J Med. 2025;393:569-580. doi:10.1056/NEJMoa2502929
- FDA. تأیید تسریع‌شده کامیزسترانت. fda.gov
- Bardia A, et al. Trastuzumab deruxtecan after endocrine therapy in metastatic breast cancer (DESTINY-Breast06). N Engl J Med. 2024;391:2110-2122. doi:10.1056/NEJMoa2407086
- Cortés J, et al. Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in HER2-positive metastatic breast cancer: long-term survival analysis of DESTINY-Breast03. Nat Med. 2024;30:2208-2215. doi:10.1038/s41591-024-03021-7
- Tolaney SM, et al. Trastuzumab deruxtecan plus pertuzumab for HER2-positive metastatic breast cancer (DESTINY-Breast09). N Engl J Med. 2026;394:551-562. doi:10.1056/NEJMoa2508668
- Loibl S, et al. Trastuzumab deruxtecan in residual invasive HER2-positive early breast cancer (DESTINY-Breast05). N Engl J Med. 2026;394:845-857. doi:10.1056/NEJMoa2514661
- FDA. تأییدهای T-DXd برای سرطان پستان HER2 مثبت در مرحله اولیه (DESTINY-Breast05 و 11). fda.gov
- Geyer CE Jr, et al. Survival with trastuzumab emtansine in residual HER2-positive breast cancer (KATHERINE). N Engl J Med. 2025;392:249-257. doi:10.1056/NEJMoa2406070
- Tolaney SM, et al. Adjuvant paclitaxel and trastuzumab for node-negative HER2-positive breast cancer: final 10-year analysis (APT). Lancet Oncol. 2023;24:273-285. doi:10.1016/S1470-2045(23)00051-7
- Schmid P, et al. Overall survival with pembrolizumab in early-stage triple-negative breast cancer (KEYNOTE-522). N Engl J Med. 2024;391:1981-1991. doi:10.1056/NEJMoa2409932
- Cortes J, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy in advanced triple-negative breast cancer (KEYNOTE-355). N Engl J Med. 2022;387:217-226. doi:10.1056/NEJMoa2202809
- Tolaney SM, et al. Sacituzumab govitecan plus pembrolizumab for advanced triple-negative breast cancer (ASCENT-04/KEYNOTE-D19). N Engl J Med. 2026;394:354-366. doi:10.1056/NEJMoa2508959
- FDA. تأیید ساسیتوزوماب گوویتکان در سرطان پستان سه‌گانه منفی خط اول. fda.gov
- FDA. تأیید داتوپوتاماب دروکستکان در سرطان پستان سه‌گانه منفی (TROPION-Breast02). fda.gov
- Tutt ANJ, et al. Adjuvant olaparib for patients with BRCA1- or BRCA2-mutated breast cancer (OlympiA). N Engl J Med. 2021;384:2394-2405. doi:10.1056/NEJMoa2105215
- GLOBOCAN 2024، برگه اطلاعات ترکیه (سپتامبر 2026). gco.iarc.who.int
- Finn RS, et al. Palbociclib and letrozole in advanced breast cancer (PALOMA-2)، خلاصه ASCO Post. ascopost.com
- André F, et al. Alpelisib for PIK3CA-mutated advanced breast cancer (SOLAR-1)، خلاصه ASCO Post. ascopost.com
- ایمنی و پیامدهای گزارش‌شده توسط بیماران در monarchE (آبماسیکلیب). themednet.org
- داده‌های ایمنی NATALEE (ریبوسیکلیب). onclive.com
- Bidard FC, et al. Elacestrant (EMERALD)، خلاصه ASCO Post. ascopost.com
- VERITAC-2: وپدگسترانت، سرطان پستان پیشرفته با جهش ESR1. onclive.com
- FDA، تأیید گداتولیسیب (VIKTORIA-1). targetedonc.com
- Modi S, et al. Trastuzumab deruxtecan for HER2-low breast cancer (DESTINY-Breast04)، خلاصه ASCO Post. ascopost.com
- Rugo HS, et al. Sacituzumab govitecan in HR+/HER2- metastatic breast cancer (TROPiCS-02)، بقای کلی. cancernetwork.com
- تحلیل نهایی بقای کلی TROPION-Breast01، ESMO Daily Reporter. esmo.org
- داده‌های ایمنی DESTINY-Breast09 (صفحه تولیدکننده برای متخصصان سلامت). enhertuhcp.com
- تحلیل ایمنی DESTINY-Breast05: ILD و پرتودرمانی. onclive.com
- اطلاعات محصول Tukysa (توکاتینیب)، عوارض جانبی (HER2CLIMB). pfizermedical.com
- HER2CLIMB-05: توکاتینیب در نگهدارنده خط اول، ASCO Post. ascopost.com
- تحلیل نهایی KEYNOTE-522، Targeted Oncology. targetedonc.com
- KEYNOTE-355، پمبرولیزوماب خط اول، ASCO Post. ascopost.com
- Bardia A, et al. Sacituzumab govitecan in metastatic TNBC (ASCENT)، خلاصه ASCO Post. ascopost.com
- ASCENT-03: ساسیتوزوماب گوویتکان خط اول در بیماران نامناسب برای ایمنی‌درمانی. hmpgloballearningnetwork.com
- داده‌های ایمنی ASCENT-04. onclive.com
- TROPION-Breast02 و تأیید FDA (داتوپوتاماب دروکستکان، سه‌گانه منفی). targetedonc.com
- Masuda N, et al. Adjuvant capecitabine for breast cancer after preoperative chemotherapy (CREATE-X). N Engl J Med. 2017;376:2147-2159. doi:10.1056/NEJMoa1612645
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
