Современный этап системного лечения рака молочной железы: обзор NEJM 2026
В этой статье
Что изменилось с 2020 года? Новые препараты по подтипам и индивидуальное лечение
Опубликованный в The New England Journal of Medicine 7 октября 2026 года обзор «Advances in Systemic Treatment of Breast Cancer» обобщает быстрое изменение лекарственного лечения рака молочной железы с 2020 года. У изменений три движущие силы: таргетные препараты, конъюгаты антитело-препарат и иммунотерапия. Генетические особенности опухоли и человека теперь определяют выбор лечения. Цель — усилить лечение у пациента высокого риска и избежать ненужного лечения при низком риске.
- Гормональные рецепторы положительные, HER2 отрицательный: Ингибиторы CDK4/6 остаются основой лечения. При развитии резистентности к гормональной терапии препараты пути PI3K, новые пероральные разрушители эстрогенового рецептора и конъюгаты антитело-препарат расширили варианты.
- HER2 положительный: Трастузумаб дерукстекан (T-DXd) при метастатическом заболевании увеличил медиану общей выживаемости с 42,7 до 52,6 месяца по сравнению с T-DM1. Теперь применяется и в первой линии, и на ранней стадии. Необходимо внимательно следить за воспалением лёгких (ILD).
- Тройной негативный: Добавление к предоперационной химиотерапии пембролизумаба увеличило 5-летнюю общую выживаемость с %81,7 до %86,6. При метастатическом заболевании в 2026 году два конъюгата антитело-препарат получили одобрение в первой линии.
- Индивидуальное усиление и уменьшение: Циркулирующая в крови опухолевая ДНК (ctDNA) впервые направила изменение лечения. У некоторых HER2-положительных пациентов химиотерапию можно уменьшить. Высокая стоимость новых препаратов создаёт неравенство доступа.
Почему эта тема важна?
Рак молочной железы — самый частый рак у женщин. По оценкам GLOBOCAN 2024, в Турции ежегодно около 25 тысяч женщин получают этот диагноз. За последние шесть лет Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств США (FDA) одобрило десятки новых препаратов или показаний при раке молочной железы. Такая скорость затрудняет отслеживание даже врачам; для пациентов она делает вопрос «Есть ли новое лечение, подходящее мне?» важнее, чем когда-либо.
Суть изменений такова: рак молочной железы не лечится как одно заболевание. Подтипы, разделённые по гормональным рецепторам и статусу HER2 , а внутри них наследственные или специфичные для опухоли генетические изменения, такие как PIK3CA, ESR1 и BRCA, определяют лечение. Место химиотерапии в этой картине и то, кому она не нужна, мы рассмотрели в нашей статье о химиотерапии .
Каковы новые методы лечения рака молочной железы?
Новые методы лечения, вышедшие на первый план при раке молочной железы с 2020 года: конъюгаты антитело-препарат (трастузумаб дерукстекан, сацитузумаб говитекан, датопотамаб дерукстекан), препараты пути PI3K и AKT (инаволисиб, капивасертиб), пероральные разрушители эстрогенового рецептора (элацестрант, имлунестрант, вепдегестрант, камизестрант) и иммунотерапия при тройном негативном заболевании. Подходящий вариант определяют подтип опухоли и генетические тесты.
Основные одобрения FDA за шесть лет
Рисунок 1 · Основные методы лечения после 2020 года по подтипам
Упрощённая карта; применение каждого препарата зависит от стадии, предшествующей терапии и тестов.
- Прямое сравнение: На каждом графике цветной столбец показывает новое лечение, серый непосредственно под ним — контрольную группу того же рандомизированного исследования. Различие между ними надёжно.
- Косвенное сравнение: Столбцы разных исследований стоят рядом, но сравнивать их между собой можно лишь косвенно. Группы пациентов, предшествующее лечение, контрольные группы и сроки наблюдения различаются; эти графики не отвечают на вопрос «Какой препарат лучше?».
- Красные столбцы: Показывают побочные эффекты, требующие тщательного наблюдения, такие как воспаление лёгких (ILD).
Что изменилось при гормон-рецептор-положительном, HER2-отрицательном раке молочной железы?
В этом подтипе, составляющем крупнейшую группу рака молочной железы, ингибиторы CDK4/6 с гормональной терапией остаются основой лечения. При метастатическом заболевании рибоциклиб (MONALEESA-2) увеличил медиану общей выживаемости с 51,4 до 63,9 месяца; различие общей выживаемости палбоциклиба статистически значимым не было. На ранней стадии по 7-летним результатам абемациклиба инвазивная безрецидивная выживаемость выросла с %70,9 до %77,4, общая — с %85,0 до %86,8 (HR 0,84). Рибоциклиб в исследовании NATALEE увеличил 5-летнюю инвазивную безрецидивную выживаемость с %81,0 до %85,5; данные общей выживаемости ещё незрелые. Развитие этих препаратов мы описали в нашей статье об ингибиторах CDK4/6 .
Ингибиторы CDK4/6 при HR+/HER2- заболевании ранней стадии
Проценты. Цветной столбец — ингибитор CDK4/6 + гормональная терапия, серый — только гормональная терапия.
Без рецидива: инвазивная безрецидивная выживаемость. В monarchE абсолютное различие составляет 6,5 пункта по безрецидивной выживаемости, 1,8 пункта по общей. В NATALEE данные общей выживаемости ещё незрелые. monarchE охватывало пациентов более высокого риска (с положительными лимфоузлами). Столбцы разных исследований можно сравнивать между собой лишь косвенно; группы пациентов, предшествующее лечение и сроки наблюдения различаются.
Подход к лечению HR+/HER2- заболевания ранней стадии
Рисунок 2 · Общий подход при HR+/HER2- раке молочной железы ранней стадии
Упрощённая схема; окончательное решение принимается опухолевой комиссией совместно с пациентом.
Главное новшество — после развития резистентности к гормональной терапии . Генетические изменения, исследуемые в опухоли или крови, теперь определяют выбор препарата:
| Препарат (исследование) | У кого? | Результат |
|---|---|---|
| Инаволисиб + палбоциклиб + фулвестрант (INAVO120) | Мутация PIK3CA, ранняя резистентность к гормональной терапии | Медиана общей выживаемости с 27,0 до 34,0 месяца (HR 0,67) |
| Капивасертиб + фулвестрант (CAPItello-291) | После CDK4/6; одобрен при изменениях пути AKT | Выживаемость без прогрессирования с 3,1 до 7,3 месяца (HR 0,50); в последнем анализе различие общей выживаемости незначимо |
| Элацестрант (EMERALD) | Мутация ESR1 | Выживаемость без прогрессирования с 1,9 до 3,8 месяца (HR 0,55) |
| Имлунестрант ± абемациклиб (EMBER-3) | Мутация ESR1 | Отдельно с 3,8 до 5,5 месяца; с абемациклибом с 5,5 до 9,4 месяца |
| Вепдегестрант (VERITAC-2) | Мутация ESR1 | Выживаемость без прогрессирования с 2,1 до 5,0 месяца (HR 0,57) |
| T-DXd (DESTINY-Breast04 и 06) | Низкий или сверхнизкий HER2 | В группе HR+ общая выживаемость с 17,5 до 23,9 месяца (DB-04); до химиотерапии выживаемость без прогрессирования с 8,1 до 13,2 месяца (DB-06) |
| Сацитузумаб говитекан (TROPiCS-02) | Пациенты, получившие много видов лечения | Общая выживаемость с 11,2 до 14,4 месяца (HR 0,79) |
| Датопотамаб дерукстекан (TROPION-Breast01) | После гормональной терапии и химиотерапии | Выживаемость без прогрессирования с 4,9 до 6,9 месяца; различия общей выживаемости нет |
Выживаемость без прогрессирования после резистентности к гормональной терапии
Медиана выживаемости без прогрессирования (месяцы). Цветной столбец — новое лечение, серый — контроль (чаще всего фулвестрант или стандартная гормональная терапия).
SERENA-6 проводилось в первой линии, остальные преимущественно после ингибитора CDK4/6; поэтому сроки не следует сравнивать между собой. Столбцы разных исследований можно сравнивать между собой лишь косвенно; группы пациентов, предшествующее лечение и сроки наблюдения различаются.
Общая выживаемость при метастатическом HR+/HER2- заболевании
Медиана общей выживаемости (месяцы). Цветной столбец — новое лечение, серый — контрольная группа того же исследования.
В TROPION-Breast01 различия общей выживаемости нет (HR 1,01). В исследовании палбоциклиба PALOMA-2 различие также незначимо (53,9 против 51,2 месяца). Столбцы разных исследований можно сравнивать между собой лишь косвенно; группы пациентов, предшествующее лечение и сроки наблюдения различаются.
Обращает внимание, что для большинства препаратов показана задержка прогрессирования заболевания, но лишь для части — продление общей выживаемости. Польза пероральных разрушителей эстрогенового рецептора наблюдается преимущественно при мутации ESR1. Препараты пути PI3K мы рассмотрели в статье «Ингибиторы PI3K 2026», имлунестрант — в этой статье .
Алгоритм лечения метастатического HR+/HER2- заболевания
Рисунок 3 · Последовательность лечения метастатического HR+/HER2- рака молочной железы
Упрощённая схема; выбор препарата зависит от предшествующего лечения, тестов и доступа в стране.
Побочные эффекты лечения HR+/HER2-
Новые препараты отличаются не только эффективностью, но и профилями побочных эффектов. На первый план выходят снижение показателей крови с ингибиторами CDK4/6, диарея с абемациклибом, повышение сахара крови и язвы во рту с препаратами пути PI3K, тошнота, воспаление лёгких и язвы во рту с конъюгатами антитело-препарат. Поэтому препарат следует выбирать совместно с оценкой таких особенностей пациента, как диабет и состояние печени и лёгких.
Выбранные побочные эффекты лечения HR+/HER2-
Проценты. Цветной столбец — новый препарат, серый — контрольная группа того же исследования.
Нейтропения, связанная с ингибиторами CDK4/6, преимущественно бессимптомна; фебрильная нейтропения с палбоциклибом составляет %1,8. Диарея абемациклиба обычно наблюдается в первые недели и контролируется противодиарейным препаратом. Удлинение QT с рибоциклибом (3-4. степень %4,5) отслеживается по ЭКГ. Столбцы разных исследований можно сравнивать между собой лишь косвенно; группы пациентов, предшествующее лечение и сроки наблюдения различаются.
Безопасность конъюгатов антитело-препарат при HR+ заболевании
Проценты. Цветной столбец — ADC, серый — химиотерапия.
Красные столбцы показывают ILD; смертность из-за ILD в DESTINY-Breast04 составила %0,8, в DESTINY-Breast06 — %0,7. В группе датопотамаба дерукстекана глазные побочные эффекты составляют %40 (3. степень %0,8). Столбцы разных исследований можно сравнивать между собой лишь косвенно; группы пациентов, предшествующее лечение и сроки наблюдения различаются.
Что изменилось при HER2-положительном раке молочной железы?
В центре изменений этого подтипа — трастузумаб дерукстекан (T-DXd). T-DXd несёт молекулу химиотерапии, связанную с антителом, распознающим HER2, и является конъюгатом антитело-препарат. Сначала он доказал себя во второй линии метастатического заболевания, теперь переходит к более ранним линиям:
| Исследование | Сравнение | Результат | Воспаление лёгких (ILD) |
|---|---|---|---|
| DESTINY-Breast03 (метастатическое, 2. линия) | T-DXd и T-DM1 | Медиана общей выживаемости с 42,7 до 52,6 месяца (HR 0,73); выживаемость без прогрессирования с 7,2 до 29,0 месяца | %16,7 против %3,4 |
| DESTINY-Breast09 (метастатическое, 1. линия) | T-DXd + пертузумаб и стандартный THP | Выживаемость без прогрессирования с 26,9 до 40,7 месяца (HR 0,56); данные общей выживаемости незрелые | %12,1 против %1,0 |
| DESTINY-Breast05 (остаточная опухоль после операции) | T-DXd и T-DM1 | 3-летняя инвазивная безрецидивная выживаемость с %83,7 до %92,4 (HR 0,47) | %9,6 против %1,6 |
| DESTINY-Breast11 (до операции) | T-DXd→THP и ddAC→THP с антрациклином | Полный патологический ответ с %56,3 до %67,3; побочные эффекты 3. степени и выше с %55,8 до %37,5 | %4,4 против %5,1 |
Выживаемость при метастатическом HER2+ заболевании
Медиана срока (месяцы). Цветной столбец — новое лечение, серый — контрольная группа того же исследования.
В DESTINY-Breast09 данные об общей выживаемости ещё не достигли зрелости. Исследование HER2CLIMB включало и пациентов, ранее получавших много видов лечения, а также пациентов с метастазами в головном мозге. Столбцы разных исследований можно сравнивать между собой лишь косвенно; группы пациентов, предшествующее лечение и продолжительность наблюдения различаются.
Результаты при HER2+ заболевании ранней стадии
Проценты. Цветной столбец — новое лечение, серый столбец — контрольная группа того же исследования.
Без болезни: выживаемость без инвазивного заболевания. В DESTINY-Breast05 группой сравнения является T-DM1; то есть T-DXd превзошёл и новый стандарт, установленный KATHERINE. В DESTINY-Breast11 данных о выживаемости пока нет. Столбцы разных исследований можно сравнивать между собой лишь косвенно; группы пациентов, предшествующее лечение и продолжительность наблюдения различаются.
В исследованиях DESTINY-Breast09 и 05 сообщалось о смерти двух пациентов вследствие ILD в каждом из них. Поэтому каждый пациент, получающий T-DXd, должен своевременно сообщать об одышке и кашле; риск ILD мы подробно описали в этой статье . Другие достижения: тукатиниб эффективен и у пациентов с метастазами в головном мозге (HER2CLIMB), а при поддерживающей терапии первой линии увеличил выживаемость без прогрессирования с 16,3 до 24,9 месяца (HER2CLIMB-05). В исследовании KATHERINE у пациентов с остаточной опухолью T-DM1 повысил общую выживаемость за 7 лет с %84,4 до %89,1.
Побочные эффекты лечения HER2+
Отдельные побочные эффекты лечения HER2+
Проценты. Цветной столбец — новое лечение, серый столбец — контрольная группа того же исследования.
В DESTINY-Breast09 и 05 сообщалось о двух случаях смерти вследствие ILD в каждом исследовании. Прекращение лечения из-за побочных эффектов в DESTINY-Breast05 составило %17,9 против %12,7, а в KATHERINE — %18,0 против %2,1. Столбцы разных исследований можно сравнивать между собой лишь косвенно; группы пациентов, предшествующее лечение и продолжительность наблюдения различаются.
Подход к лечению HER2+ заболевания ранней стадии
Рисунок 4 · Общий подход при HER2+ раке молочной железы ранней стадии
Упрощённая схема; путь определяется диаметром опухоли и состоянием лимфатических узлов.
Последовательность лечения метастатического HER2+ заболевания
- Первая линия: Таксан + трастузумаб + пертузумаб (THP) или T-DXd + пертузумаб (DESTINY-Breast09; FDA, декабрь 2025). Добавление тукатиниба в поддерживающей терапии после первой линии увеличило выживаемость без прогрессирования (HER2CLIMB-05).
- Вторая линия: T-DXd, если его не получали в первой линии (DESTINY-Breast03). Оптимальная последовательность у пациентов, получавших T-DXd в первой линии, пока не определена.
- Последующие линии: Тукатиниб + трастузумаб + капецитабин (особенно при метастазах в головном мозге), T-DM1 и другие виды терапии, направленной на HER2.
Что изменилось при тройном негативном раке молочной железы?
| Исследование | У кого? | Результат |
|---|---|---|
| KEYNOTE-522: пембролизумаб + химиотерапия | Ранняя стадия высокого риска | Выживаемость без событий за 5 лет — с %72,2 до %81,2; общая выживаемость за 5 лет — с %81,7 до %86,6 (HR 0,66) |
| KEYNOTE-355: пембролизумаб + химиотерапия | Метастатический, PD-L1 CPS ≥10 | Медиана общей выживаемости — с 16,1 до 23,0 месяца (HR 0,73) |
| ASCENT-04: сацитузумаб говитекан + пембролизумаб | Метастатический, 1. линия, PD-L1 CPS ≥10 | Выживаемость без прогрессирования — с 7,8 до 11,2 месяца (HR 0,65) |
| ASCENT-03: сацитузумаб говитекан | Метастатический, 1. линия, иммунотерапия не подходит | Выживаемость без прогрессирования — с 6,9 до 9,7 месяца (HR 0,62); данные об общей выживаемости не достигли зрелости |
| TROPION-Breast02: датопотамаб дерукстекан | Метастатический, 1. линия, иммунотерапия не подходит | Выживаемость без прогрессирования — с 5,6 до 10,8 месяца; общая выживаемость — с 18,7 до 23,7 месяца (HR 0,79) |
| OlympiA: олапариб | Ранняя стадия высокого риска с наследственной мутацией BRCA (все HER2-отрицательные) | Общая выживаемость за 6 лет — с %83,2 до %87,5 (HR 0,72) |
Выживаемость при тройном негативном заболевании
Ранняя стадия, проценты. Цветной столбец — пембролизумаб + химиотерапия, серый столбец — плацебо + химиотерапия.
На ранней стадии абсолютный выигрыш составляет 4,9 пункта в общей выживаемости и 9 пунктов в выживаемости без событий. У пациентов с остаточной опухолью, несмотря на предоперационное лечение, капецитабин (подгруппа с тройным негативным заболеванием в CREATE-X) повысил общую выживаемость с %70,3 до %78,8.
Выживаемость при метастатическом тройном негативном заболевании
Медиана продолжительности (месяцы). Цветной столбец — новое лечение, серый столбец — химиотерапия или химиотерапия + плацебо.
В ASCENT-04 и ASCENT-03 данные об общей выживаемости ещё не достигли зрелости. ASCENT проводилось у пациентов, ранее получивших не менее двух видов лечения. Столбцы разных исследований можно сравнивать между собой лишь косвенно; группы пациентов, предшествующее лечение и продолжительность наблюдения различаются.
Подход к лечению тройного негативного заболевания ранней стадии
Рисунок 5 · Общий подход при тройном негативном раке молочной железы ранней стадии
Упрощённая схема; высокий риск определяется по диаметру опухоли и состоянию лимфатических узлов.
Последовательность лечения метастатического тройного негативного заболевания
- Что проверить в начале: PD-L1 (CPS), наследственную мутацию BRCA и статус HER2-low.
- PD-L1 CPS ≥10: Пембролизумаб + химиотерапия или сацитузумаб говитекан + пембролизумаб (ASCENT-04).
- Для тех, кому не подходит иммунотерапия: Сацитузумаб говитекан (ASCENT-03) или датопотамаб дерукстекан (TROPION-Breast02); оба получили одобрение FDA в 2026 году.
- Наследственная мутация BRCA: Ингибитор PARP — один из вариантов.
- Последующие линии: Сацитузумаб говитекан, если его ранее не получали, T-DXd при HER2-low и химиотерапия.
Побочные эффекты лечения тройного негативного рака и BRCA
Отдельные побочные эффекты лечения тройного негативного рака
Проценты. Цветной столбец — новое лечение, серый столбец — контрольная группа того же исследования.
В KEYNOTE-522 побочные эффекты 3. степени и выше были сходными в обеих группах (%77,1 против %73,3); недостаточность надпочечников в группе пембролизумаба наблюдалась у %2,6, а некоторые иммунные побочные эффекты требуют постоянной гормональной терапии. В TROPION-Breast02 язвы во рту наблюдались у %57 (3. степень — %8), ILD — у %3. Столбцы разных исследований можно сравнивать между собой лишь косвенно; группы пациентов, предшествующее лечение и продолжительность наблюдения различаются.
Олапариб при наследственной мутации BRCA (OlympiA)
Общая выживаемость за 6 лет и отдельный побочный эффект (проценты). Цветной столбец — олапариб, серый столбец — плацебо.
Абсолютный выигрыш — примерно 4,3 пункта (HR 0,72). Анемия 3. степени и выше в группе олапариба — %8,7. Исследование включало пациентов с HER2-отрицательным заболеванием ранней стадии высокого риска (тройное негативное и HR+).
О побочных эффектах иммунотерапии, связанных с иммунной системой, и их лечении вы можете прочитать в нашей статье «Побочные эффекты иммунотерапии» . Подход к небольшим опухолям на ранней стадии мы описали в нашей статье «Тройной негативный рак молочной железы 1 стадии» . При тройном негативном заболевании у пациентов с остаточной опухолью, несмотря на предоперационное лечение, после операции капецитабин также входит в число вариантов; в подгруппе с тройным негативным заболеванием исследования CREATE-X общая выживаемость повысилась с %70,3 до %78,8.
Усиливать лечение или сокращать? ctDNA и индивидуальное решение
Одна из основных идей обзора — лечение теперь подбирается в соответствии с риском. У пациентов высокого риска лечение усиливают: например, меняют препарат при остаточной опухоли, не ответившей на предоперационное лечение (T-DM1, T-DXd, капецитабин, олапариб), или добавляют ингибитор CDK4/6 на ранней стадии. У пациентов низкого риска лечение, напротив, сокращают:
- Небольшие HER2-положительные опухоли: При небольших опухолях без поражения лимфатических узлов на фоне только паклитаксела и трастузумаба (исследование APT) выживаемость без инвазивного заболевания за 10 лет составила %91,3, общая выживаемость — %94,3.
- Подход без химиотерапии: В исследовании фазы 2 PHERGain часть HER2-положительных пациентов с ранним ответом по ПЭТ лечили без химиотерапии; выживаемость без инвазивного заболевания за 3 года составила %94,8.
- Геномный тест: У значительной части пациентов с положительными гормональными рецепторами и отрицательным HER2 можно избежать химиотерапии.
Рисунок 6 · Ранняя смена препарата по циркулирующей в крови опухолевой ДНК (SERENA-6)
Лечение меняют при обнаружении мутации устойчивости в крови, до выявления прогрессирования болезни на визуализации.
В исследовании SERENA-6 этот подход увеличил выживаемость без прогрессирования с 9,2 до 16,0 месяца (HR 0,44). Несмотря на голосование консультативного комитета против, FDA предоставило камизестранту ускоренное одобрение в сентябре 2026 года; различие в общей выживаемости пока не является значимым (HR 0,87). Назначение лечения по ctDNA на ранней стадии пока не доказано: в исследовании ZEST ctDNA была выявлена лишь у %7,7 из 1.901 обследованного пациента.
- Новые виды лечения, оплачиваемые SGK (при определённых условиях): Палбоциклиб и рибоциклиб при метастатическом заболевании с октября 2023 года оплачиваются и у женщин до менопаузы. Пембролизумаб с июля 2025 года включён в покрытие при тройном негативном заболевании ранней стадии высокого риска и при метастатическом заболевании с PD-L1 CPS ≥10. Сацитузумаб говитекан оплачивается при метастатическом тройном негативном заболевании после не менее двух линий лечения, а олапариб — у пациентов с наследственной мутацией BRCA при определённых условиях. С изменением SUT, опубликованным в октябре 2026 года, послеоперационное применение T-DM1 при остаточной опухоли также было включено в покрытие.
- Зарегистрированные, но не оплачиваемые: Абемациклиб, трастузумаб дерукстекан (Enhertu), алпелисиб, капивасертиб, элацестрант и тукатиниб зарегистрированы в Турции, однако не входят в список возмещения SGK (зарегистрированные, но не оплачиваемые препараты). Применение рибоциклиба на ранней стадии также не оплачивается. Ситуацию с Enhertu мы описали в этой статье .
- Пока не поступившие: Для инаволисиба, имлунестранта, вепдегестранта, камизестранта, гедатолисиба и датопотамаба дерукстекана, получивших одобрение FDA в 2025-2026 годах, мы не смогли найти информацию о регистрации в Турции.
- Геномные тесты: Мы не нашли положения об оплате SGK таких тестов, как тест на 21 ген.
- Примечание: Условия возмещения часто меняются; при планировании лечения их следует подтвердить по актуальному тексту SUT и в аптеке больницы.
Часто задаваемые вопросы
- Каковы новейшие методы лечения рака молочной железы?
- Конъюгаты антитело-препарат (трастузумаб дерукстекан, сацитузумаб говитекан, датопотамаб дерукстекан), препараты пути PI3K и AKT, новые пероральные разрушители эстрогеновых рецепторов и иммунотерапия при тройном негативном заболевании — наиболее заметные виды лечения последних лет. Выбор подходящего варианта определяется подтипом опухоли и генетическими тестами.
- Заменили ли таргетные препараты химиотерапию?
- Не полностью. Конъюгаты антитело-препарат также несут молекулу химиопрепарата, но с помощью антитела доставляют её непосредственно в опухолевую клетку. В некоторых ситуациях они эффективнее и лучше переносятся, чем классическая химиотерапия; однако у них есть собственные побочные эффекты, например риск воспаления в лёгких.
- Какие генетические тесты следует выполнять при раке молочной железы?
- У каждого пациента в опухоли определяют гормональные рецепторы и HER2. При метастатическом заболевании с положительными гормональными рецепторами изменения PIK3CA и ESR1 ищут в опухоли или крови. Подходящим пациентам рекомендуется тест на наследственную мутацию BRCA; результат касается и лечения, и членов семьи.
- Что такое тест ctDNA, следует ли делать его всем?
- ctDNA — это циркулирующая в крови ДНК опухолевого происхождения. При метастатическом заболевании с положительными гормональными рецепторами её можно использовать для раннего выявления мутации ESR1 и смены препарата. Принятие решения о лечении по ctDNA на ранней стадии пока не доказано; рутинно всем такой тест не рекомендуется.
Словарь
- Ингибитор CDK4/6
- Группа пероральных препаратов, подавляющих ферменты, обеспечивающие деление клеток, и назначаемых вместе с гормональной терапией (палбоциклиб, рибоциклиб, абемациклиб).
- Конъюгат антитело-препарат (ADC)
- Препарат, состоящий из молекулы химиопрепарата, связанной с антителом, распознающим опухолевую клетку.
- HER2-low
- Опухоль с результатом теста HER2 1+ или 2+ (ISH отрицательный); ранее считалась HER2-отрицательной.
- Мутация ESR1
- Изменение гена эстрогенового рецептора, чаще возникающее во время лечения ингибитором ароматазы и вызывающее устойчивость к гормональной терапии.
- Пероральный SERD
- Пероральный препарат, связывающийся с эстрогеновым рецептором и направляющий его на разрушение.
- ctDNA
- Циркулирующие в крови фрагменты ДНК, происходящие из опухолевых клеток.
- Полный патологический ответ
- Отсутствие жизнеспособной опухоли в ткани, удалённой при операции после предоперационного лечения.
- ILD
- Интерстициальная болезнь лёгких; воспаление лёгких, которое может возникать при применении некоторых препаратов, таких как T-DXd.
Комментарий DROZDOGAN Академии
За шесть лет лечение рака молочной железы превратилось в карту, основанную на подтипах и генетических тестах. Наряду с умением читать эту карту важно и обеспечить пациенту доступ к препарату.
⚡ Почему это важно
Значительная часть новых препаратов эффективна лишь у пациентов с определённым генетическим изменением. Если не выполнить правильный тест, пациент может не узнать о наиболее подходящем для него лечении.
✅ Сильные стороны
Изменения опираются на крупные рандомизированные исследования фазы 3. На ранней стадии пембролизумаб, T-DM1, олапариб и абемациклиб продемонстрировали не только снижение рецидивов, но и пользу для общей выживаемости. T-DXd увеличил общую выживаемость при метастатическом HER2-положительном заболевании.
⚠️ Ограничения
Многие новые одобрения основаны на выживаемости без прогрессирования; для таких препаратов, как капивасертиб, датопотамаб дерукстекан (в группе HR+) и камизестрант, польза для общей выживаемости не показана или пока неизвестна. Некоторые одобрения ускоренные. Следует учитывать такие побочные эффекты, как ILD, и стоимость длительного лечения.
🩺 На практике
У каждого пациента необходимо правильно определить подтип; при метастатическом заболевании с положительными гормональными рецепторами выполнить тесты PIK3CA и ESR1, а у подходящих пациентов — тест на наследственную мутацию BRCA. Последовательность лечения, предшествующая терапия и предпочтения пациента должны совместно оцениваться на опухолевом консилиуме.
❓ Открытые вопросы
Оптимальная последовательность ADC, применение ctDNA на ранней стадии, возможность сокращения иммунотерапии после полного патологического ответа (OptimICE-pCR) и равный доступ к новым препаратам — вопросы, ожидающие ответа.
Вывод: Период после 2020 года в лечении рака молочной железы означает переход от подхода «одинаковое лечение для всех» к подходу «правильный препарат правильному пациенту в правильное время». Чтобы этот переход принёс пользу пациентам, необходимы правильные тесты и доступ к доказанным методам лечения.
- Эта статья подготовлена в октябре 2026 года.
- Был доступен только абстракт обзора NEJM; данные исследований в статье взяты не из обзора, а из первичных публикаций, объявлений FDA и надёжных вторичных источников. Автор обзора, д-р Hurvitz, входит в число авторов некоторых исследований (например, ASCENT, VIKTORIA-1).
- Данные KEYNOTE-522 за 7 лет, актуальный анализ выживаемости SERENA-6 и данные OlympiA за 6 лет основаны на докладах на конгрессах. В DESTINY-Breast09 и ASCENT-03 данные об общей выживаемости не достигли зрелости.
- Сведения о регистрации и возмещении в Турции собраны из вторичных источников, сообщающих об изменениях SUT; их следует подтвердить по официальным текстам.
- На графиках сравниваются группы в пределах каждого исследования; сравнения между разными исследованиями косвенные. Частота побочных эффектов в зависимости от исследования определяется по-разному: «любая степень», «3. степень и выше» или «связанные с препаратом»; это указано в каждой строке графика. Некоторые данные о побочных эффектах взяты из абстрактов конгрессов, информации о препаратах и надёжных вторичных источников, а не из первичной статьи.
- Схемы составлены на основе проверенных утверждений в тексте; новых данных они не содержат. Комментарий Академии принадлежит нам.
Источники
- Hurvitz SA. Advances in systemic treatment of breast cancer. N Engl J Med. 2026;395:1409-1425. doi:10.1056/NEJMra2500695
- Hortobagyi GN, et al. Overall survival with ribociclib plus letrozole in advanced breast cancer (MONALEESA-2). N Engl J Med. 2022;386:942-950. doi:10.1056/NEJMoa2114663
- FDA. Одобрение абемациклиба при раке молочной железы ранней стадии (monarchE). fda.gov
- Slamon D, et al. Ribociclib plus endocrine therapy in early breast cancer (NATALEE). N Engl J Med. 2024;390:1080-1091. doi:10.1056/NEJMoa2305488
- Jhaveri KL, et al. Overall survival with inavolisib in PIK3CA-mutated advanced breast cancer (INAVO120). N Engl J Med. 2025;393:151-161. doi:10.1056/NEJMoa2501796
- Turner NC, et al. Capivasertib in hormone receptor-positive advanced breast cancer (CAPItello-291). N Engl J Med. 2023;388:2058-2070. doi:10.1056/NEJMoa2214131
- FDA. Одобрение элацестранта (EMERALD). fda.gov
- Jhaveri KL, et al. Imlunestrant with or without abemaciclib in advanced breast cancer (EMBER-3). N Engl J Med. 2025;392:1189-1202. doi:10.1056/NEJMoa2410858
- FDA. Одобрение вепдегестранта (VERITAC-2). fda.gov
- Bidard FC, et al. First-line camizestrant for emerging ESR1-mutated advanced breast cancer (SERENA-6). N Engl J Med. 2025;393:569-580. doi:10.1056/NEJMoa2502929
- FDA. Ускоренное одобрение камизестранта. fda.gov
- Bardia A, et al. Trastuzumab deruxtecan after endocrine therapy in metastatic breast cancer (DESTINY-Breast06). N Engl J Med. 2024;391:2110-2122. doi:10.1056/NEJMoa2407086
- Cortés J, et al. Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in HER2-positive metastatic breast cancer: long-term survival analysis of DESTINY-Breast03. Nat Med. 2024;30:2208-2215. doi:10.1038/s41591-024-03021-7
- Tolaney SM, et al. Trastuzumab deruxtecan plus pertuzumab for HER2-positive metastatic breast cancer (DESTINY-Breast09). N Engl J Med. 2026;394:551-562. doi:10.1056/NEJMoa2508668
- Loibl S, et al. Trastuzumab deruxtecan in residual invasive HER2-positive early breast cancer (DESTINY-Breast05). N Engl J Med. 2026;394:845-857. doi:10.1056/NEJMoa2514661
- FDA. Одобрения T-DXd при HER2-положительном раке молочной железы ранней стадии (DESTINY-Breast05 и 11). fda.gov
- Geyer CE Jr, et al. Survival with trastuzumab emtansine in residual HER2-positive breast cancer (KATHERINE). N Engl J Med. 2025;392:249-257. doi:10.1056/NEJMoa2406070
- Tolaney SM, et al. Adjuvant paclitaxel and trastuzumab for node-negative HER2-positive breast cancer: final 10-year analysis (APT). Lancet Oncol. 2023;24:273-285. doi:10.1016/S1470-2045(23)00051-7
- Schmid P, et al. Overall survival with pembrolizumab in early-stage triple-negative breast cancer (KEYNOTE-522). N Engl J Med. 2024;391:1981-1991. doi:10.1056/NEJMoa2409932
- Cortes J, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy in advanced triple-negative breast cancer (KEYNOTE-355). N Engl J Med. 2022;387:217-226. doi:10.1056/NEJMoa2202809
- Tolaney SM, et al. Sacituzumab govitecan plus pembrolizumab for advanced triple-negative breast cancer (ASCENT-04/KEYNOTE-D19). N Engl J Med. 2026;394:354-366. doi:10.1056/NEJMoa2508959
- FDA. Одобрение сацитузумаба говитекана в первой линии при тройном негативном раке молочной железы. fda.gov
- FDA. Одобрение датопотамаба дерукстекана при тройном негативном раке молочной железы (TROPION-Breast02). fda.gov
- Tutt ANJ, et al. Adjuvant olaparib for patients with BRCA1- or BRCA2-mutated breast cancer (OlympiA). N Engl J Med. 2021;384:2394-2405. doi:10.1056/NEJMoa2105215
- GLOBOCAN 2024, информационная справка по Турции (сентябрь 2026). gco.iarc.who.int
- Finn RS, et al. Palbociclib and letrozole in advanced breast cancer (PALOMA-2), краткий обзор ASCO Post. ascopost.com
- André F, et al. Alpelisib for PIK3CA-mutated advanced breast cancer (SOLAR-1), краткий обзор ASCO Post. ascopost.com
- Данные безопасности и результаты, сообщаемые пациентами, monarchE (абемациклиб). themednet.org
- Данные безопасности NATALEE (рибоциклиб). onclive.com
- Bidard FC, et al. Elacestrant (EMERALD), краткий обзор ASCO Post. ascopost.com
- VERITAC-2: вепдегестрант, распространённый рак молочной железы с мутацией ESR1. onclive.com
- FDA, одобрение гедатолисиба (VIKTORIA-1). targetedonc.com
- Modi S, et al. Trastuzumab deruxtecan for HER2-low breast cancer (DESTINY-Breast04), краткий обзор ASCO Post. ascopost.com
- Rugo HS, et al. Sacituzumab govitecan in HR+/HER2- metastatic breast cancer (TROPiCS-02), общая выживаемость. cancernetwork.com
- Финальный анализ общей выживаемости TROPION-Breast01, ESMO Daily Reporter. esmo.org
- Данные безопасности DESTINY-Breast09 (страница производителя для медицинских работников). enhertuhcp.com
- Анализ безопасности DESTINY-Breast05: ILD и лучевая терапия. onclive.com
- Информация о препарате Tukysa (тукатиниб), побочные эффекты (HER2CLIMB). pfizermedical.com
- HER2CLIMB-05: тукатиниб в поддерживающей терапии первой линии, ASCO Post. ascopost.com
- Финальный анализ KEYNOTE-522, Targeted Oncology. targetedonc.com
- KEYNOTE-355, пембролизумаб в первой линии, ASCO Post. ascopost.com
- Bardia A, et al. Sacituzumab govitecan in metastatic TNBC (ASCENT), краткий обзор ASCO Post. ascopost.com
- ASCENT-03: сацитузумаб говитекан в первой линии у пациентов, которым не подходит иммунотерапия. hmpgloballearningnetwork.com
- Данные безопасности ASCENT-04. onclive.com
- TROPION-Breast02 и одобрение FDA (датопотамаб дерукстекан, тройной негативный). targetedonc.com
- Masuda N, et al. Adjuvant capecitabine for breast cancer after preoperative chemotherapy (CREATE-X). N Engl J Med. 2017;376:2147-2159. doi:10.1056/NEJMoa1612645
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
